2018临床医师实践技能知识考点(七十六)

1、二休克的临床表现见表6-10。表6-10休克的临床表现轻度休克中度休克重度休克神志神志清楚，表情痛苦神志尚清楚，表情冷淡意识模糊，甚至昏迷口渴口渴很口渴非常口渴，可能无主诉皮肤 色泽开始苍白苍白显著苍白，肢端青紫皮肤 温度正常，发凉发冷厥冷，肢端更明显脉搏100次/分，尚有2_100200次/分速用细弱，或摸/、清血压收缩压正常或稍升高， 舒张压增高，脉压差缩 小收缩压 9070mmHg脉压差小收缩压70mmHg或测/、到体表 血管正常表浅静脉塌陷，毛 细血管充盈缓慢表浅静脉塌陷，毛细血 管充盈非常缓慢尿里正常尿少尿少或无尿估计 失血 量20%(40% (1600m1)包含休克和休克病因两方面

2、的诊断依据。（一）相关病史.出血史 如外伤出血、咯血、呕血、便血、阴道流血等；.高热、寒战、黄疸等急性感染病史；.严重外伤或烧伤史；.胸闷、心悸、心前区疼痛等急性心脏病发作史；.药物应用、输血后的过敏史。（二）病症体征发病早期常因休克的病因不同而有不同的临床表现，后期那么有组织灌注缺乏为主的， 共同的临床特征。.血压降低，脉搏快速而微弱；.可有不同程度的意识障碍，从迟钝冷淡到昏迷；.皮肤湿冷，有网状青斑或明显发绡；、不同系统器官的功能衰竭：少尿无尿、呼吸困难、黄疸、皮下淤斑等；5.原发病的相应病症和体征：如心脏杂音、心律紊乱、肺部体征、腹部体征（如腹膜刺激征、移动性浊音卜皮疹等。四、辅助检查.

3、实验室检查 包括常规检查，例如红细胞、血红蛋白、血细胞比容下降不仅可以提 示有大量失血，还可以监测其变化，判断有无活动性出血。感染性休克时白细胞总数、中性粒细胞比率均可升高和核左移。.影像学检查 可显示休克的病因。如肺部感染、胸腔或腹腔积液（血）、骨折和脏器破裂等。3特殊检查如心肌酶的测定为心肌梗死提供佐证等。五、检查如诊断性腹腔穿刺可进一步证实内脏损伤或腹腔内出血的诊断。如腹部外伤休克病例， 进一步彳腹部CT或盆腔CT检查，以判断损伤脏器和部位等。六、治疗（ 一 ） 输血、输液、监护等抗休克治疗。药物治疗， 如心源性休克（如心梗 ）应用硝酸甘油和溶栓、 抗凝治疗； 感染性休克应用抗生素；过敏

4、性休克应用抗过敏药物等。手术治疗，如失血性休克时，根据出血部位和脏器选择相应的止血手术方法。【必备例题】男， 32 岁， 5 天前由 3 米高处坠落，突发心慌、出汗 1 小时。患者 5 天前上山玩耍时， 不慎从 3 米高处摔下， 臀部及左季肋部着地， 自感臀部及左季肋疼痛，未诉其他不适，可自行行走。曾到医院检查：P 82次/分，BP 119/79mmHg胸部 X 线未见异常，患者要求回家，医生嘱如有不适即返院。 1 小时前做家务时突感心慌、大 汗、乏力明显，遂来医院。查体：P 122次/分，BP 79/61mmHg意识清晰、面色苍白，心肺未见异常，全腹压痛，左上腹为著，伴有轻度肌紧张、反跳痛。

5、移动性浊音（+） ，肠鸣音 9 次分。辅助检查：血红蛋白 81g L。解析：一诊断及诊断依据诊断：脾破裂 （被膜下迟发性出血） ，失血性休克。诊断依据：青年男性，急性起病，明确左季肋部外伤史；存在心悸、出汗、 脉搏加快、 血压下降等失血性休克的表现，有明确的起病当时病症 轻，随时间进展疾病突然加重表现，符合迟发性出血特点。存在全腹压痛及轻度肌紧张、反跳痛，且移动性浊音（+） ，有腹腔积液（积血 ）的腹部体征。血红蛋白下降明显。二鉴别诊断1肝破裂：可出现血压下降及腹部出血体征，但一般为右侧胸或肋骨受外力所致。肠破裂： 可于外伤后出现，但应以腹膜刺激征为主，失血性休克病症应不明显。 该患 者与之不

6、符。肾破裂：可由季肋部外伤所致，但其不是腹腔内出血，故移动性浊音（-） 应阴性，该患者与之不符。三进一步检查.复查胸片或胸部CT,并行腹部X线片检查：明确疾病进展情况及协助鉴别消化道穿孔等其他病变。. 诊断性腹腔穿刺。.腹部B超或腹部CT,进一步明确腹内脏器损伤状况。四治疗原那么积极抗休克治疗，如输血、补液等。同时准备剖腹探查，根据脾损伤情况决定术式，必要时行脾脏切除。第三节 消化系统胃食管反流病胃食管反流病（GERD谑指胃十二指肠内容物反流入食管引起的不适病症和（或）并发症的一组疾病。 其主要病症为烧心、 反流、 胸痛等。 其发病机制尚不十分清楚。 目前认为， GERD 是由多种因素造成的消

7、化道动力障碍性疾病。一、病因和发病机制胃食管反流病是抗反流防御机制与反流物对食管黏膜攻击作用之间平衡失调的结果。1抗反流防御机制 正常人具有抗反流屏障，食管去除反流物的能力及食管黏膜对反流攻击作用的抵抗力等抗反流机制。抗反流屏障： 贲门失缓和术、 某些激素 （ 如缩胆囊素、 胰升血糖素、 血管活性肠肽等） 、食物 （ 如高脂肪、巧克力等） 、药物 （ 如钙通道拮抗剂、地西泮类 ） 等。腹内压增高（ 如妊娠、腹水、呕吐、负重劳动等） 及胃内压增高（ 如胃扩张、胃排空延迟等） 均可因抗反流屏障相对降低而导致胃食管反流。食管清酸作用：食管裂孔疝可降低食管对酸的去除能力，并使下食管括约肌压力下降，从而

8、削弱了抗反流屏障功能。食管黏膜屏障：长期吸烟、饮酒和神经精神功能障碍等因素可削弱食管黏膜屏障功反流物对食管黏膜的攻击作用 胃酸和胃蛋白酶是造成食管黏膜损害的最主要成分，胆汁中的非结合胆盐和胰酶也参与局部胃食管反流病患者的黏膜损害过程。、临床表现1反流病症根据典型的烧心、反酸、反食等反流病症可做出初步诊断。对于难以解释的慢性咳喘、非心源性胸痛患者应考虑到有GERD勺可能性；2内镜检查如发现有食管黏膜破损，并能够排除其他原因引起的食管病变，那么诊断可以确定；3食管 pH 监测 如有证据说明食管内有过度酸暴露，那么诊断成立。应用奥美拉哇（20mg）等PPI类制剂，每日二次，连续GERD勺诊断。4 质子泵抑制剂 （PPI） 试验治疗1与引起胸痛的其他疾病鉴别状动脉造影检查有助于鉴别诊断。2 与引起吞咽困难的疾病鉴别714天，假设病症明显改善那么支持 三、鉴别诊断如冠状动脉硬化性心脏病等。心电图、心肌酶学及冠如食管肿瘤癌等。 胃镜、 消化道造影有助于明确诊断。如慢性咽喉炎、慢性支气管炎、哮喘、支气管扩张、3与引起慢性咳喘的疾病鉴别肺间质纤维化等，对于原因不明的呼吸系统病症反复发作者应该与GERDS行鉴别。4与其他有反酸、烧心病症的疾病鉴别如消化性溃疡等。四、