诊断学症状篇水肿课件

1、诊断学水 肿组织液生成与回吸收示意图 水肿是指人体组织间隙有 过多的液体积聚使组织肿胀。不包括器官水肿如脑水肿、肺水肿等一、水肿（Edema）的定义：二、水肿发生的基本机制和影响因素该平衡依赖于 排泄器官正常的结构和功能 体内的血容量和渗透压调节 水肿的发病机制（ pathophysiology ）体内外液体交换失平衡 钠水潴留该平衡取决于 有效流体静水压 (hydrostatic pressure) 有效胶体渗透压 (colloid osmotic pressure) 淋巴回流 (lymphatic return) 水肿的发病机制（ pathophysiology ）血管内外液体交换失平衡

2、组织液生成回流 水肿的发病机制（ pathophysiology ）组织液的胶体渗透压正向调节因素负向调节因素毛细血管通透性 保持组织间液动态平衡的因素毛细血管内静水压淋巴液回流血浆胶体渗透压组织间隙机械压力细胞外液体积=通透系数 x有效滤过压 -淋巴液流量产生水肿的五大因素水钠潴留毛细血管滤过压升高毛细血管通透性升高血浆胶体渗透压降低淋巴回流受阻 水肿的发病机制（ pathophysiology ）三、水肿的分类和分度液体在组织间隙弥漫分布全身性水肿 (anasarca)：液体积聚在局部组织间隙常见于右心功能不全、低蛋白血症、特发性水肿等。局部性水肿 (local edema)：常见于局部静

3、脉或淋巴回流障碍及毛细血管通透性增加时，如静脉栓塞或血栓形成、过敏反应等。 分类I按部位和范围第三间隙胸膜腔心包腔腹腔胸腔积液 胸水心包积液腹腔积液 腹水液体积聚在体腔内积液 (hydrops)：通常是严重的全身水肿的一部分。常见于严重低蛋白血症、结核病、恶性肿瘤等。分类I按部位和范围凹陷性水肿(Pitting edema)非凹陷性水肿(Nonpitting edema)可见于心、肝、肾源性水肿；营养不良性水肿等可见于粘液性水肿、丝虫病分类II按指压是否凹陷分类III按皮肤特点隐性水肿 (recessive edema)：出现显性水肿之前体内已有组织液增多,体重增加可达10%。显性水肿 (fr

4、ank edema)：皮肤肿胀、发亮、弹性差、皱纹变浅、用手指按压有凹陷。积液分类按性质漏出液 (transudate)：液体相对密度低于1.015；蛋白含量低于25g/L；细胞数少于100L 。渗出液 (exudate)：液体相对密度高于1.018；蛋白含量高于30g/L；细胞数大于500L 。 范围 特点 轻度 局限 指压轻度凹陷，易平复 中度 广泛 指压有明显凹痕，平复慢 重度 全身 皮肤紧张发亮，甚至有液 体渗出，多伴有胸水腹水 水肿的分度四、不同类型水肿的发生 机制和临床表现全 身 性 水 肿 病因（etiology)： 心源性水肿（cardiac edema) 肾源性水肿（rena

5、l edema) 肝源性水肿（hepatic edema) 内分泌代谢疾病所致水肿 营养不良性水肿（nutritional edema) 其他原因所致：如粘液性水肿、药物性水肿、经前期紧张综合征( premenstrual tension syndrome )、特发性水肿 (idiopathic edema) 等。 全身性水肿（anasarca）心源性水肿（Cardiac edema）全 身 性 水 肿心源性水肿（Cardiac Edema）左心房右肺动脉右心房三尖瓣右心室主动脉主动脉瓣二尖瓣左心室心源性水肿左心衰心源性肺水肿右心衰右心功能V淤血、V压肾血流量Cap内压水肿胃肠肝淤血蛋白吸收合

6、成血浆胶渗压GFR 钠水潴留肾小管重吸收醛固酮、ADH心输出量水肿部位水肿程度 临床表现：心 源 性 水 肿下垂性水肿静脉压升高肝肿大腹水双下肢明显水肿 右心衰 临床表现：特点：身体下垂部位（下肢、腰骶部）水肿上行性水肿 (ascending edema)对称性 (symmetrical)凹陷性 (pitting)心 源 性 水 肿心 源 性 水 肿 临床表现：伴随症状：食欲不振、恶心、 腹胀、发绀、呼吸困难等肝大、静脉压高颈静脉怒张肝颈静脉回流征浆膜腔积液 左心衰呼吸困难端坐呼吸肾源性水肿（Renal edema）钠、水潴留 是肾性水肿的基本机制球-管失衡钠水潴留水肿血浆胶体渗透压下降毛细血

7、管通透性增高GFR肾小管重吸收肾病性水肿肾炎性水肿大量蛋白尿低蛋白血症有效循环血量减少RAS激活ADH 肾小球细胞肿胀和增生炎性渗出物等堵塞囊腔肾PG产生减少肾排钠球-管失衡钠水潴留水肿血浆胶体渗透压下降毛细血管通透性增高GFR肾小管重吸收肾病性水肿肾炎性水肿大量蛋白尿低蛋白血症有效循环血量减少RAS激活ADH 肾小球细胞肿胀和增生炎性渗出物等堵塞囊腔肾PG产生减少肾排钠肾源性水肿 临床表现：早期特点：晨起眼睑、颜面浮肿下行性水肿(decending edema)伴随症状：尿检异常、肾脏损害的其他表现，如少尿、无尿、夜尿增多、贫血、高血压。心源性水肿与肾源性水肿的鉴别鉴别点开始部位发展快慢水肿

8、性质从眼睑、颜面开始进而延及全身从足部开始，向上延及全身肾源性水肿心源性水肿发展非常迅速软而移动性大伴有其他肾脏病征，如高血压、蛋白尿、血尿、管型尿、眼底改变等发展较缓慢比较坚实，移动性较小伴有心功能不全病征，如心脏增大、心杂音、肝肿大、静脉压增高等伴随病征肝源性水肿（Hepatic edema）肝源性水肿 临床表现：主要表现：腹水（蛙腹）其他表现：肝硬化表现，如腹壁静脉曲张、蜘蛛痣、黄疸、呕血。部分伴右侧胸水。肝硬化腹水（蛙腹、腹壁静脉曲张）侧支循环建立肝源性水肿蜘蛛痣腹水门静脉压力增高低蛋白血症肝淋巴液生成增加继发性醛固酮增多ADH分泌增多有效循环容量不足内分泌代谢疾病所致水肿水肿甲减甲亢

9、库欣综合征腺垂体功能减退症糖尿病继发性醛固酮增多症营养不良性水肿（Malnutritional Edema）全 身 性 水 肿营养不良性水肿（Nutritional Edema） 临床表现：主要表现：水肿前有消瘦、体重减轻营养摄入不足疾病战争贫穷节食照料不周劣质食品慢性消耗低蛋白血症Vit B1缺乏蛋白丢失水肿全 身 性 水 肿 营养不良性水肿（ Nutritional Edema） 病因（etiology)： 心源性水肿（cardiac edema) 肾源性水肿（renal edema) 肝源性水肿（hepatic edema) 营养不良性水肿（nutritional edema) 其他原因

10、全身性水肿（anasarca）其他原因的全身性水肿 粘液性水肿（Myxedema） 特发性水肿（idiopathic edema） 老年性水肿 经前期紧张综合征 ( premenstrual tension syndrome ) 药物性水肿（Pharmaco edema） 血管神经性水肿（ Angioedema ） 旅行者水肿 某些疾病的表现：妊高征、硬皮病、血清病、间脑综合征 病因 少年和成年人甲状腺机能减退 机制 组织间隙中大量氨基多糖（透明 质酸、硫酸软骨素）沉积，可能 是由于该类物质分解减慢所致 。 特点 非凹陷性水肿 多发生于颜面下肢，可伴胸水腹水 伴随症状（T,表情,声音,心脏,肠

11、道） 根据甲状腺功能检查确诊粘液性水肿（Myxedema）全 身 性 水 肿 粘液性水肿（Myxedema） 病因 原因不明，仅发生于女性 机制 与体内雌激素 (estrogen) 、 孕激素 (progestogen) 水平变化 和直立位体位有关 特点 仅发生于女性 单纯性下肢、颜面水肿， 活动 后明显，休息可消失。 立卧位水实验有助于诊断特发性水肿 ( Idiopathic edema ) 清晨空腹排小便后，饮水1000ml； 立位活动状态下每小时排尿一次，连续4次，计算总尿量； 第二天同样饮水1000ml；卧位休息状态下每小时排尿一次，连续4次，计算总尿量； 两次之差（卧位立位）大于50

12、%为阳性。立卧水实验 经前期紧张综合征 特点为月经前7至14天出现的眼睑、踝部及手部轻度水肿，月经后渐消退 药物性水肿 可见于糖皮质激素、性激素、甘草、胰岛素等治疗中，与水钠潴留有关。以双下肢水肿多见，一般为轻度水肿，停药可消失。 结缔组织疾病所致的水肿 如硬皮病(scleroderma)、系统性红斑狼疮（SLE）、 皮肌炎(dermatomyositis)等全 身 性 水 肿局 部 水 肿 病因： 毛细血管通透性(permeability)增加：局部炎症、过敏(hypersensitivity)。 静脉阻塞： 血栓性静脉炎(thrombophlebitis)、上、下腔静脉阻塞。 淋巴回流受阻

13、：丝虫病(filariasis)、 淋巴结切除后 (postlymphadenectomy)。 局部性水肿 (local edema)局 部 性 水 肿荨麻疹所致的局部（下唇）水肿局 部 性 水 肿接触性皮炎所致的局部（颜面部）水肿治疗前后局 部 性 水 肿血栓性静脉炎引起的右下肢水肿丝虫病的右下肢橡皮肿局 部 性 水 肿 局部粘液水肿 炎症性水肿 流行性腮腺炎并发胸骨前水肿： 可能与胸骨上区的淋巴回流受阻有关 多为凹陷性，常在病程的第56天发生 血管神经性水肿 (angioneuro edema)： 变态反应 突然发生、无痛、硬而富有弹性， 可伴瘙痒 神经营养障碍： 局部毛细血管通透性增加所致 其他少见原因局部性水肿 根据伴随症状及体征判断水肿性质伴肝大腹壁静脉曲张蜘蛛痣黄疸颈静脉怒张消化道症状消瘦贫血毛发萎黄根据伴随症状及体征判断水肿性质伴蛋白尿轻度蛋白尿、肝大、肝颈静脉回流征阳性大量蛋白尿大量蛋白尿、发热、面部蝶形红斑根据伴随症状及体征判断水肿性质伴呼吸困难发绀心脏病上腔静脉阻塞综合征根据伴随症状及体征判断水肿性质伴心跳缓慢、血压低甲减伴消瘦、体重减轻营养不良与月经周期相关经前期紧张综合征 伴随症状只可为诊断提供线索 确诊需要结合病史、细致的体格检 查、合理的化验检查 很多情况下，导致水肿的机制并不 是单一的。问 诊 要 点 水肿