第五章麻醉(第周学时)

1、 第五章麻醉病人(bngrn)的护理共五十页 【概念(ginin)】麻醉是指用药物或其他方法使病人完全或部分失去感觉，达到手术时无痛的目的一种措施。良好的麻醉必须确保病人生命安全、术中无痛、适当肌肉松弛，以利手术操作。全麻(qun m)、 椎管内麻、局麻、针麻共五十页第一节 麻醉(mzu)前准备此节在第五节中具体(jt)介绍共五十页 第二节 全身(qun shn)麻醉与护理指麻醉药作用于中枢神经系统(xtng)，使病人意识丧失，全身无痛觉的麻醉方法。根据给药途径分： 吸入麻醉 静脉麻醉 共五十页 一、吸入麻醉(mzu)指将挥发性麻醉剂经呼吸道吸入，在肺泡中被吸收入血，作用于中枢神经，产生可逆性

2、抑制的麻醉方法称之。 （一）适应证：适于各种手术和任何年龄病人。 （二）禁忌证：上呼吸道感染、肺炎、肝肾功能(gngnng)严重损害、糖尿病、颅高压者。 （三）常用药物：氧化亚氮（笑气）、氟烷、氨氟醚、异氟醚和七氟醚等。共五十页 一、吸入麻醉(mzu)（四） 吸入麻醉方法(fngf)： 1、开放点滴共五十页2、气管(qgun)内插管 共五十页麻醉深度 体征 适应(shyng)证意识消失 由清醒至呼之无反应，痛觉存在 不需肌松小手术兴奋抑制 R不规则，屏气、喉痉挛，痛觉过敏 不宜手术浅麻醉 R规则，BP略降，强剌激R、BP增强 肌松要求低的手术中度麻醉 R抑制，BP下降，刺激有 R、P反应 大多

3、数手术深麻醉 R抑制直至R停止，低BP，心律失常 禁止手术， 甚至心跳停止给抢救 共五十页 二、静脉(jngmi)麻醉指将麻药直接注入静脉作用中枢神经系统，使病人的意识和痛觉消失(xiosh)的麻醉方法。优点：诱导期短、病人舒适、便于掌握，麻醉的深浅可通过注入药物的剂量和速度来调节。 常用药物：硫喷妥钠、氯胺酮、西地泮类、异丙酚类和镇痛类（芬太尼、吗啡）等。 共五十页硫喷妥钠静脉(jngmi)麻醉是一种超短效巴比妥类静脉全麻药，小剂量有催眠作用，大剂量注射后20秒入睡，作用时间1520分钟。 （一）适应证：1、缩短全麻诱导期2、小手术，如清创缝合(fngh)、小肿瘤切除等。3、控制惊厥和小儿基

4、础麻醉 （二）禁忌证：1、呼吸道有严重感染或呼吸机能障碍者；2、心功能不全共五十页硫喷妥钠静脉(jngmi)麻醉（三）麻醉方法： 常用浓度(nngd)2.5%，常用量46 mg/kg 维持 1015 分钟,以后根据手术需要追加。（四）注意事项： 1、易出现呼吸抑制，应缓慢推注。 2、防止药液漏出血管外（PH值1011）。共五十页氯胺酮静脉(jngmi)麻醉氯胺酮是非巴比妥类快速、短效全身麻醉药，能选择性抑制大脑联络径路和丘脑-新皮质系统，使其联络功能分离，痛觉消失。但意识仍清醒，又称“分离麻醉”。 （一）适应证： 1、不需肌松的小手术，如清创术。 2、为吸入麻醉缩短诱导期。 （二）禁忌证： 1

5、、高血压 160/100mmHg 以上者； 2、心功能不全或有动脉硬化者； 3、呼吸道有严重感染或呼吸机能(jnng)障碍者； 4、颅高压和眼压高者。共五十页氯胺酮静脉(jngmi)麻醉（三）麻醉方法(fngf)： 常用量 12mg/kg 维持1520 分钟,以后根据手术需要追加。（四）注意事项： 1、麻醉中可出现一过性呼吸抑制，多因注药过快所致，应放缓注入。 2、单独使用氯胺酮，苏醒时可出现精神异常兴奋，除术前给镇静剂外，术后应避免机械性刺激，保持安静。共五十页 第三节 椎管内麻醉(mzu)与护理将局麻药注入椎管内，暂时阻断一部分脊神经的传导，使其支配区无痛感的麻醉方法(fngf)称之 。

6、蛛网膜下腔麻醉（腰麻、半身麻醉）分 硬膜外腔阻滞麻醉（硬膜外麻、节段性麻醉）共五十页一、 蛛网膜下腔麻醉(mzu)（腰麻）经腰穿刺将局麻药注入蛛网膜下腔，引起脊N阻滞（全脊髓麻），故位置不能太高，一般在腰段，麻醉平面上界高于T10为高位腰麻，低于T10为低位腰麻。只阻滞会阴及肛门部的骶N，则称鞍区麻醉（鞍麻）。 (一)适应证：用于手术在23小时(xiosh)以内的脐以下部位的手术。 (二)禁忌证：禁用于老年及3岁以下儿童，循环功能不良，中枢神经系统病变，脊柱畸形和穿刺部位感染和麻药过敏者。共五十页（三）麻醉方法： 1、配药： 脑脊液比重为1.006 ，与2.5%普鲁卡因、1%地卡因及生理盐水的

7、比重相等，凡高于此浓度(nngd)为重比重液，低于此浓度(nngd)为轻比重，临床上多用重比重液，易于调整平面。常用普鲁卡因150mg+0.1%肾上腺素0.3ml+脑脊液2.6ml配成重比重液，可维持45-90分钟。 2、穿刺操作：体位选部位消毒铺巾穿刺确定在蛛网膜下腔（阻力减退破膜感、第二落空感、脑脊液滴出）回抽脑脊液注药拔针盖敷料。 3、调节麻醉平面。共五十页腰椎(yozhu)解剖与麻醉关系共五十页二、 硬脊膜外腔麻醉(mzu)又称硬膜外麻醉、节段性麻醉。是将麻药注入硬脊膜外腔阻断若干对脊神经称之。 可分为高位（C5T6）、中位（T612）、低位（L椎以下）、骶裂孔（骶管麻醉）。可分单次和

8、连续给药。 （一）适应证：主要适于腹部手术，尤以上腹手术为宜，其次也适于颈部、胸壁、上肢和下肢手术。 （二）禁忌证：脊柱严重畸形或穿刺部位有感染者； 有中枢(zhngsh)或外周神经功能障碍者； 心、肺功能代偿不良、休克者、凝血障碍者。共五十页（三）麻醉方法： 1、配药(pi yo)： 1.5%利多卡因1520ml+0.1%肾上腺素0.20.3ml。 2、操作步骤：穿刺点选择 消毒铺巾 局麻 穿刺 （ 成功标志：落空感、负压即滴液吸入、气泡压缩试验、插管顺利）插管注药。 3、给药法：穿刺成功后先注35ml，观察5分钟，如无下肢无力等腰麻现象，即可注药510ml，以后根据手术情况每次追加35ml

9、维持。 4、调节麻醉平面。共五十页共五十页 第四节局部(jb)麻醉与护理局麻药物作用于身体的某一局部，使该区域痛觉暂时性消失(xiosh)称之。(一) 常用局麻药物： 1、酯类：普鲁卡因、丁卡因 2、酰胺类：利多卡因和布比卡因 3、局麻药物对比（见下表）共五十页 局麻(j m)药物对比表 普鲁卡因 丁卡因 利多卡 麻醉效力 倍 约倍毒 性 倍 约倍组织穿透性 弱 最强 强显效快慢 较快 慢 快维持时间(shjin) 小时 小时 小时主要用途浸润g、 表麻40mg 浸润、神经干成人一次用量 腰麻150mg 神经干阻滞、 硬膜外麻醉均 硬膜外80mg 400mg共五十页(二)方法：表面麻醉涂搽、填

10、塞、喷洒(pns)等局部浸润皮丘、逐层浸润、回抽无血注药区域阻滞神经阻滞 共五十页 第五节 护理(hl)【护理评估】（一）麻醉前评估 1、一般情况：年龄、性格特征、职业、饮食情况、麻药用药史等 2、健康史：生命体征、假牙松牙、脊柱畸形、麻药过敏史、凝血及脏器功能障碍 3、心理和认知状态：对手术的认识(rn shi)程度、术前准备护理配合和对术后康复知识了解。共五十页【护理(hl)评估】（二）麻醉后评估 1、术中情况：麻醉方式、麻醉种类、用量，术中失血、输液情况。 2、康复(kngf)情况：意识、生命体征、基本反射及有无麻醉并发症。 3、心理和认知情况：术后饮食、睡眠、活动、有无心情紧张等。共五

11、十页【护理诊断(zhndun)问题】 【护理目标】1焦虑和恐惧 病人焦虑、恐惧情绪减轻或消失2知识缺乏 病人能复述有关麻醉方面的知识3潜在并发症 病人有无或及时发现和处理并发症4有受伤的可能 病人未发生意外伤害(shnghi)5疼痛 疼痛缓解或减轻，舒适感增加共五十页 【护理(hl)措施】一、麻醉前护理（一）禁食12h，禁饮水4-6h，防误吸窒息。（二）局麻过敏试验（普鲁卡因）（四）签麻醉同意书（三）麻醉前用药： 1、目的：消除恐惧情绪、加强麻醉效果、减少麻药(myo)的副作用和毒性，使麻醉过程平稳。共五十页2、常用种类及药物镇静安定药镇静安定，减少麻药毒性和用量 如：苯巴比妥钠 0.10.2

12、g(成人)；23mg/kg(儿童)镇痛类提高痛阈，增强麻醉效果 如：吗啡810mg；杜冷丁50100mg 抗胆碱药抑制腺体分泌和迷走反射，减少分泌物 如：阿托品0.5mg(成人)、东莨菪碱0.3mg(小儿) 抗组胺药阻止组胺释放，解除平滑肌和血管痉挛 常用药：异丙嗪2550mg 异丁嗪2550mg（3）使用方法(fngf)：根据手术需要，术前30分钟注射（个别术前晚服镇静药）最常用：苯巴比妥钠 0.1g阿托品0.5mg im共五十页二、麻醉恢复期护理（恢复室或ICU室） （一）观察生命体征 1、呼吸系统（频率、弧度、肺部罗音(lu yn)、血氧饱和度、血气分析等） 2、循环系统（BP、CVP、

13、心功能、心电图、未稍循环、尿量、中枢神经等）共五十页（二）拔管条件（气管内插管） 、意识及肌力恢复。 、自主呼吸恢复，无呼吸困难(h x kn nn)表现： 潮气量5ml/kg； 肺活量15ml/kg； 呼吸频率15次/min； 最大吸气负压-25cmH2O； PaCO28pka(60mmHg)（吸空气时）； PaO240kpa(300mmHg)(吸纯氧时)。、咽喉反射恢复。、鼻腔、口腔及气管内无分泌物。 共五十页（三）病人回普通病房的条件 、神经系统：意识恢复；肌力恢复； 以指令睁眼、开口、伸舌、握手。 、呼吸系统： 已拔除气管导管(dogun)；无呼吸道梗阻； 通气量足够；呼吸频率正常；

14、肺部听诊无异常； 根据指令可以深呼吸、咳嗽。 、循环系统：血压、心率稳定；心电图正常 、其他：无明显血容量不足； 血气分析结果正常； 体温正常。共五十页三、麻醉后护理（一）全身麻醉护理1、取平卧头偏一则，防窒息。 2、注意R、P、BP变化，防止坠床。 3、常见并发症的防治及护理（1）恶心呕吐见于胃肠手术(shush)或麻醉苏醒期 处理：术前常规禁食禁饮，呕吐时头偏一侧，防窒息，保持胃肠减压，给予口服胃复安或注射甲氧氯普胺10mg。共五十页（2）窒息：因呕吐物及喉痉挛所致 处理：术前严格禁食禁饮，头偏一侧，清除呕吐物，通畅(tngchng)呼吸道，必要时行气管插管或气管切开，给氧、上呼吸机。 （

15、3）上呼吸道梗阻（声门以上）多因舌根后坠、分泌物积蓄、喉痉挛所致。出现吸气性困难、有鼾声、喉部粗罗音或鸡呜音。 处理：托起下颌，吸尽分泌物，吸氧或加深麻醉，环甲膜穿刺，气管插管人工呼吸。共五十页（4）下呼吸道梗阻 多因呼吸道分泌物多，堵塞支气管或气管导管扭折、压迫所致。 表现：呼吸困难，紫绀等。 处理：清除分泌物及解除导管压迫，给氧。（5）低氧血症因全麻影响(yngxing)气体交换所致。 表现：呼吸困难、发绀，烦躁，心动过速、PCO2增高，PO2降低。 处理：监测血气，通畅气道、给氧。共五十页（6）低血压：多因麻醉过深、麻药引起血管扩张，手术牵拉所致。处理：减浅麻醉，暂停手术，给氧，加快输液

16、速度，或使用升压药。（7）高血压 除原在高血压外，多因麻醉浅、镇痛不全所所致。处理：加深麻醉、应用(yngyng)降压药和其他心血管药。 共五十页（8）心律失常和心搏骤停：多因麻药对心脏起搏系统抑制或低血压造成全身缺氧心肌缺血所致 处理：除因，药物或电除颤，术前纠正水电解质平衡、注意补钾，并立即行心肺复苏。（9）坠积性肺炎：呕吐物反流、呼吸道梗阻分泌物增多所致。 处理：保持呼吸道通畅(tngchng)，稀释痰液，拍背、吸痰，抗菌素。共五十页（二）腰麻1、麻醉后去枕平卧46小时。 2、密切(mqi)观察生命体征变化。 3、术中、术后并发症护理 （1）血压下降：多因交感N抑制后，血管扩张或平面过高

17、、手术牵拉所致。 处理：推高渗葡萄糖60100ml；麻黄素 1530mg；停止牵拉， 加快输液。 （2）恶心呕吐：多因断走N相对亢进，肠蠕动增加或血压下降所致。 处理：术前禁食6小时以上；呕吐时头偏向一侧；纠正低血压（输血、输液）；给氧；停止内脏牵拉；肌注阿托品。共五十页（3）呼吸抑制多因麻醉平面过高，麻醉肋间N使呼吸肌麻痹引起呼吸困难，严重者可死亡。 处理：避免平面过高；立即气管插管；加压人工呼吸（给氧）。（4）尿潴留 主要为支配膀胱的骨N功能恢复较晚，或因肛门(gngmn)、会阴部手术疼痛引起骶神经功能恢复较晚。 处理：改变体位；诱导排尿；下腹热敷；针刺气海、关元、三阴交、中极等穴。共五十

18、页（5）头痛是常见的并发症，发生于腰麻后27天，坐位加剧，卧位减轻，认为腰穿刺针眼漏脑脊液，造成颅内压减低或药液刺激(cj)脑脊膜所致。 处理：选择细针，避免反复穿刺；麻药浓度不宜过高；术中适当补液；腰麻后去枕平卧46小时；应用止痛药，针刺大阳、印堂、风池等，硬脊膜外腔注射等渗盐水1530ml，扎腹带增加下腔V压力，使硬膜外腔内血管充盈。共五十页（三）硬膜外阻滞的护理： 1、麻醉后平卧4-6小时。 2、密切观察生命体征变化。 3、术中、术后并发症的护理（1）全脊麻为最危险的并发症，由于麻药部分或全部进入蛛网膜下腔引起大部分脊N根所致。出现：血压下降、胸闷、呼吸困难、脉速或微弱，严重者血压消失、

19、呼吸浅慢、甚至呼吸心跳停止。 处理：加强呼吸管理（给氧、面罩辅助呼吸、口对口人工呼吸、气管插管呼吸机辅助呼吸）；维持有效循环血量（加速输液、给升压(shn y)药）；胸外心脏按压。共五十页（2）穿刺针或导管(dogun)误入血管由于血管扩张或未回抽就注药所所致，出现麻药中毒反应。 处理：吸氧、控制惊厥（硫喷妥钠）补液维持循环。（3）导管折断多因导管质差、拔管技术不当所致。表现为拔出后导管短缺。 处理：预防为主，一旦发现，夹出或切开取出。共五十页（4）硬膜外血肿硬膜外腔血管损伤(snshng)所致。较大可压迫脊髓引起截瘫。出现下肢感觉运动障碍。 处理：避免强行操作；卧床休息、止血剂、早期手术清除

20、8小时，控制感染，脓肿形成及早切开排脓。5）硬膜外脓肿无菌操作不严，血肿感染后所所致。出现全身与局部感染征，严重者造成截瘫。 处理：应用大量抗菌素，切早切开排脓。共五十页（四）局部麻醉： 、一般护理：休息、观察 、不良反应护理（1）毒性反应 原因：一次用药过量；误注入血管；注药部位血管丰富吸收过快或未加肾上腺。病人(bngrn)对麻药耐受差。 表现：兴奋型（普鲁卡因多见）多语、烦燥、耳呜、舌麻、谵妄，甚至发生惊厥。共五十页抑制型（地卡因多见）昏睡、神志不清、心率减慢、血压下降、呼吸衰竭。 预防：术前常规使用术前用药（苯巴比妥），掌握局麻药剂量，回抽无血才注药，加入少量肾上腺素。 处理：立即停药

21、。 加快输液。兴奋型苯巴比妥、安定；惊厥静注硫喷妥钠；喉痉挛(jn lun)司可林。抑制型 吸氧、注射麻黄素；心率过缓静注阿托品；心跳骤停进行复苏。共五十页（2）过敏反应 少见， 原因：体内产生抗菌素原抗体反应，主要为特异性体质者。 表现：发生在注药后不久(bji)，轻的出现荨麻疹，发生咽喉水肿；重者呼吸困难，过敏性休克。部分伴有发热、头痛等。 预防：用药前先作皮试，阳性者最好选用利多卡因或改其他麻醉。 处理：立即停药；注射肾上腺素；静滴皮质激素。共五十页 【护理(hl)评价】（一）病人(bngrn)焦虑或恐惧是否缓解，心理状态的改善的程度（二）病人术后是否发生头痛，经治疗是否缓解（三）麻醉并发症是否得到预防和早期发现，正确处理共五十页 【护理(hl)教育】（一）术