腰腿痛与颈肩痛课件

1、腰腿痛与颈肩痛 腰 腿 痛椎 体 大椎弓根 短粗 神经根孔神经根 粗 锐角外行关节突关节 矢状弧形咬合椎 管 卵圆形、三角形或三叶草形腰椎的解剖特点3椎间盘退变青年老年椎间盘变性突出退变性疾病的基础4腰椎椎管形态演变卵圆形三角形三叶草形婴儿椎体老年人椎体成人椎体5常见腰腿痛疾患先天性疾患：发育性腰椎管狭窄、椎弓峡部裂外伤性伤患：骨折、椎间盘脱出、肌肉韧带伤肿瘤： 良性、恶性（转移）炎症性疾患：结核、化脓性、无菌性退行性病变：椎间盘突出、椎管狭窄、腰椎滑脱其他疾患： 骨质疏松、强直性脊柱炎6腰腿痛的诊断病史：年龄、职业、病程、诱因疼痛：部位、性质、放射痛、放射部位一般检查特殊检查影像学检查 X线

2、片、CT、MRI化验检查7一般检查腰椎弧度、活动度、压痛诱发疼痛方式下肢感觉、肌力、反射马鞍区感觉、括约肌功能8特殊检查直腿抬高试验 及加强试验“4”字试验（Feber-Patric Test）骨盆挤压分离试验髋部过伸试验（Yeoman Sign）床边试验（Gaenslen Sign）9脊柱侧弯的方向，髓核突出部位与神经根的关系左；髓核突出位于神经根内前方，脊柱向患侧弯，如向健侧的弯则疼痛加剧右：髓核突出位于神经根外前方，脊柱向健侧弯，如向患侧的弯则疼痛加剧直腿抬高试验及加强试验 直腿抬高 试验Bragards Test11“4”字试验 Feber-Patric Test12腰椎间盘突出症Lu

3、mbar Disc Herniation13椎间盘的构成：上、下软骨板髓核纤维环14腰椎间盘突出症多发于青壮年，2050岁占80%男性多于女性，4-6:1多发于腰45和腰5骶1，占90%15病 因外伤 脊柱负重扭转职业 驾驶员、重体力劳动者,白领有增多趋势妊娠 韧带松弛遗传易感因素 不同种族发病率有差异腰骶先天异常 腰椎骶化、骶椎腰化16腰椎间盘突出部位侧 型 （外侧型） 根性症状中央型 马尾受压 多根性症状17病理类型1.膨隆型 2.突出型 3.脱垂游离型4.Schomorl结节及经骨突出型（特殊类型）18腰椎间盘突出症诊断询问诱发因素腰部过度负荷腰部外伤腹内压增加体位不正其他：突然负重、长

4、期震荡等19腰椎间盘突出症诊断询问症状特征疼痛部位、性质和放射痛疼痛诱发或加重原因疼痛缓解方式20腰椎间盘突出症诊断体格检查一般检查：步态、脊柱侧弯、压痛、活动特殊检查：直腿抬高试验（正常60-70）神经系统检查：感觉、运动、反射、括约肌21神经系统检查L4神经根受压表现23L5神经根受压表现24S1神经根受压表现25腰骶神经根感觉分布26腰椎间盘突出症诊断影像学检查X线片：椎间隙变窄、前窄后宽、腰椎侧弯CT扫描：侧隐窝形状、突出物与神经根关系MRI：椎间盘信号减弱、突出脊髓造影：根袖中断、影柱压迹27腰椎退变，L5/S1间隙狭窄，提示椎间盘突出28腰椎间盘突出症脊髓造影根袖中断影柱压迹29腰

5、椎间盘突出症CT影像30腰椎间盘突出症MRI表现椎间盘信号改变椎间隙狭窄硬膜囊受压31左侧突出，右侧游离髓核碎片32鉴别诊断腰痛疾患腰肌劳损，第3腰椎横突综合症，椎弓峡部不连，结核或肿瘤腰痛伴有坐骨神经痛神经根及马尾肿瘤，椎管狭窄坐骨神经痛梨状肌综合征：臀肌萎缩，臀部深压痛和下肢痛，髋关节外展外旋抗阻力试验可诱发33腰椎间盘突出症治疗以非手术疗法为主（80%90%有效）卧硬板床休息骨盆带牵引腰背支具、石膏腰围理疗、推拿、按摩等硬膜外药物注射34诊断明确，正规非手术治疗3月无效或反复发作，症状严重；突然发作，根性痛剧烈无法缓解并持续加重合并神经功能丧失或马尾神经功能障碍影像学证实神经压迫较严重合

6、并椎管狭窄手术适应证35腰椎间盘突出症治疗手术治疗（占10%-20%）化学髓核溶解疗法现已少用微创手术逐渐增多 后路椎板间开窗髓核摘除术 椎间孔镜、椎间盘镜髓核摘除术腰椎融合内固定术节段不稳/狭窄患者 36髓核摘除术3738椎间盘镜39椎间孔镜40腰椎间盘切除融合内固定术腰椎管狭窄症Lumbar spinal canal stenosis41Henk Verbiest（1909-1997）首次描述腰椎管狭窄症典型临床表现 间歇性跛行 1954: J Bone Joint Surg腰椎管狭窄症得到真正意义上的认识42典型的三大临床特征间歇性跛行主诉多体征少腰后伸受限、疼痛43诊断要点典型三大临床

7、表现脊柱及神经系统检查影像学检查除外其他疾患44椎管造影45CT表现46MRI表现47治 疗轻型 非手术治疗休息腹肌锻炼理疗中药重型 手术治疗后路椎管减压术48腰椎管减压术4950腰椎滑脱症Lumbar spondylolisthesis51腰椎滑脱症腰椎滑脱：相邻两椎体发生向前或向后相对位移。52腰椎滑脱的常见原因椎弓根峡部崩裂、不连续，患椎向前滑移，又称真性滑脱；因间盘退变或其他原因致椎间位置滑移，为假性滑脱，又称退变性滑脱；当腰椎滑脱同时伴慢性下腰痛、腰骶神经卡压症和马尾综合征等表现，则称为腰椎滑脱症。53临床表现腰痛：站立行走、负重及弯腰加重，卧床休息减轻；坐骨神经痛：相应神经支配区疼

8、痛、麻木，膝腱、跟腱反射异常，直腿抬高试验(+)；椎管狭窄表现：间歇性跛行；马尾综合征：鞍区麻木，大小便异常，下肢肌力下降，肌肉萎缩，不全性瘫痪。54影像学表现X线侧位片X线斜位片55CT及MRI影像学表现56滑脱程度分型57腰椎滑脱症的治疗保守治疗： 滑脱I度以内，无明显神经症状卧床、牵引、理疗支具或腰围药物腰部肌肉锻炼等58腰椎滑脱症的治疗手术治疗： 滑脱I度以上，伴有神经症状后路滑脱复位植骨融合内固定术596061颈 椎 病Cervical Spondylosis62颈椎的解剖特点椎间盘 纤维环 髓核关节突关节 斜度小，约45Luschka关节(钩椎关节)后纵韧带黄韧带63颈椎病的定义颈

9、椎椎间盘退变及其继发改变，刺激或压迫神经根 脊髓 椎动脉 交感神经和食管等组织，出现相应的症状或体征。64颈椎病的分型65神经根型颈椎病脊髓型颈椎病椎动脉型颈椎病交感型颈椎病其他型颈椎病（颈型、食管压迫型）颈椎病的分型66颈椎病的诊断标准具有颈椎病的临床表现影像学征象显示椎间盘、椎体和椎间关节变性、退变、增生影像学征象与临床表现相对应单纯影像学检查不能作为诊断根据67颈椎病诊断程序1.是不是颈椎病？2.哪种类型颈椎病？68脊髓型颈椎病69以颈椎间盘退变为病理基础经过一系列病理生理变化包括相邻椎节后缘骨赘形成引起脊髓及其血管和附属结构等刺激和或压迫出现不同程度的脊髓功能障碍脊髓型颈椎病基本概念7

10、0脊髓型颈椎病的特点1隐匿缓慢，进行性加重2感觉运动功能障碍3括约肌功能障碍4. 感觉障碍平面，腱反射亢进5脊髓受压影像学表现71双下肢麻木无力，行走步态困难7273747576神经根型颈椎病77神经根型颈椎病特点多有间歇性发作的病程一侧或两侧神经根放射痛典型神经根分布区感觉障碍神经支配区肌力减退、肌肉萎缩臂丛神经牵拉试验(Eaten征)（+）压颈试验(Spurling征)（+）78典型感觉障碍颈45 三角肌颈56 拇、示指颈67 示、中指颈8胸1 环、小指7980椎动脉型颈椎病81椎动脉型颈椎病特点椎-基底动脉供血不足的表现眩晕、复视、眼震、耳鸣恶心、猝倒、持物失落转颈受限82椎动脉型颈椎病

11、的诊断要点颈性眩晕(有猝倒史)旋颈征阳性X线征象有异常CT、MRI、DSA表现支持除外眼源性、耳源性疾患除外椎A的椎外段疾患83交感型颈椎病84交感型颈椎病特点此型最为少见，患者以中年妇女为多主观症状多，客观体征少交感神经症状：头晕、无力、易出汗、心悸、听力减退、面部麻木、记忆力减退、失眠、焦虑85颈椎病的鉴别诊断86眩晕(常见美尼尔病)与椎动脉型颈椎病鉴别本病三大临床特征：发作性眩晕、耳鸣、感音性耳聋系内耳淋巴回流受阻所致发作严重，发作时间一周左右眼球常有水平震颤无神经系统疾病，X线表现正常87臂丛神经痛 神经根型颈椎病 臂丛神经痛疼痛部位 颈部 肩或手压痛部位 颈椎棘突、横突 锁骨上窝、神

12、经干感觉障碍 根型分布 肩、上肢外侧、前臂尺侧肌肉萎缩 轻或重 肩胛、前臂、手小肌运动障碍 颈肌、上肢 上肢反射变化 轻 肱二、三头肌反射脑脊液变化 梗阻时蛋白增高 正常与神经根型颈椎病鉴别88 脊髓型颈椎病 颈髓肿瘤病程 症状有明显缓解期 进行性加重传导束受压症状 运动障碍相对明显 , 运动感觉障碍, 感觉障碍相对轻微 一致并且严重脑脊液动力学 有时部分梗阻 多有梗阻，完全梗阻多见生化反应 蛋白可以偏高 蛋白明显增高X线特征 颈椎退行性变 , 椎弓根变形、间距增宽 矢状径1112mm 椎间孔扩大颈髓肿瘤与脊髓型颈椎病鉴别89颈髓肿瘤90肌萎缩侧索硬化症（ALS） 与脊髓型颈椎病鉴别运动神经元

13、性疾病，病因不明无感觉障碍，疾病进展快以手部小肌肉萎缩最明显手呈鹰爪、平手颈部肌肉同时受累，构音障碍影像学检查正常91颈椎病的治疗92非手术疗法适应征早期的脊髓型颈椎病神经根型、椎动脉型或交感型手术前后的患者颈椎病之诊断尚不明确颈椎病合并重要器官疾病93非手术治疗基本方法颌枕带牵引颈托和颈围良好的睡眠体位良好的工作体位理疗和推拿等药物94神经根型颈椎病的手术指征经正规非手术治疗36个月无效 或反复发作受损神经根支配的肌肉萎缩明显的神经根刺激症状，剧烈疼痛95脊髓型颈椎病的手术指征原则上一经明确诊断即考虑采用手术治疗经非手术治疗无效者(6个月为限)突然发病，有明显脊髓压迫症者急性进行性颈脊髓损害长