第八章生命体征观察与护理

1、第八章生命体征观察与护理 生命体征(vital signs)体温、脉搏、呼吸和血压第一节 体温的观察与护理 一、 分 类 1.体核温度：身体内部胸腔、 腹腔 和中枢神经的温度 2.体表温度：皮肤温度体温产热散热二、生理的形成食物氧化骨骼肌运动化学方式辐射、传导、对流、蒸发物理方式肝脏、骨骼肌皮肤、呼吸排尿、排便 1.正 常 体 温腋温 36.0-37 口温 36.3 - 37.2 肛温 36.5-37.7 1）年龄: 新生儿、儿童、 老人 2）昼夜差异：清晨2-6时最低，下午1-6时最高 3） 性别差异：女性高于男性，排卵后、妊娠早期体 温升高 4） 其他：运动、进食、情绪激动、紧张等 由于致

2、热原作用于体温调节中枢或体温中枢功能障碍等原因导致体温超出正常范围。三、体温评估（二）发生机理（1）致热源性发热 致热源是导致发热的最主要因素 致热源分为外源性和内源性两类 中性粒细胞 外源性致热原 激活 嗜酸性粒细胞 单核细胞-吞噬系统 内源性致热原 体温调节中枢 体温调定点上移 交感神经兴奋 躯体运动神经兴奋血管收缩 寒颤 散热 产热体温升高（二）发生机理（2）非致热源性发热 体温调节中枢直接受损 产热过多或散热减少的疾病1）发热程度的判断 低热 37.338.0 中等热 38.139.0 高热 39.141.0 超高热 41 2）分 期体温上升期：产热散热，病人寒战、皮 肤苍白、干 燥、

3、无汗高热持续期：产热与散热较高水平相对平衡， 皮肤潮红、呼吸加深加快、脉搏加快退热期：散热产热 多汗、皮肤潮湿 3）热 型 稽留热(continued fever) 弛张热(remittent fever) 间歇热(intermittent fever) 不规则热(irregulars fever) (1)稽留热（continued fever）:体温持续3940 以上24h体温波动2 都在正常水平以上常见败血症、风湿热、化脓性炎症等（3）间歇热（intermittent fever）体温骤升达高峰后持续数小时又骤降至正常水平，无热期可持续1天数天，反复交替出现。常见疟疾、急性肾盂肾炎等（4）

4、回归热（recurrent fever）体温急骤上升至39 或以上,持续数天后骤然下降至正常，数天后体温又骤升，如此规律地交替出现见于回归热、霍奇金（Hodgkin）病等（5）不规则热（irregular fever）体温曲线无一定规律常见于结核病、支气管肺炎、癌性发热等(4）措施降温 39.0 头部冷敷 39.5 酒精擦浴观察补充营养和水分口腔护理皮肤护理卧床休息2.体温过低(hypothermia)体温低于35 常见于早产儿、全身衰竭的病人 四、测量方法 3. 肛温腋温测量口温测量肛温测量第二节 脉搏脉搏(pulse) 随着心脏节律的收缩和舒张，动脉内的压力也发生周期性的改变，导致血管壁产

5、生节律性的搏动。定义1.脉率(pulse rate)：每分钟脉搏搏动的频率2.脉律(pulse rhythm)：脉搏的节律性一、脉搏的生理变化二、脉搏评估1.心动过速(tachycardia) 成人脉率每分钟超过100次，见于发热、甲亢、心衰、血容量不足的病人。 2.心动过缓(bradycardia) 成人脉率每分钟少于60次，见于颅内压增高、房室传导阻滞的病人。 （一）脉率异常1.间歇脉(intermittent pulse): 在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇，称间歇脉。2.脉搏短绌(pulse deficit)：在单位时间内脉率少于心率，称之。

6、其特点为心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。（二）节律异常1.洪脉(full pulse)：心输出量增加，周围动脉阻力较小，动脉充盈度和脉压较大时，则脉搏强而大 。 2.丝脉(thready pulse)：心输出量减少，周围动脉阻力较大，动脉充盈度降低时则脉搏弱而小 。 （三）强弱异常3.交替脉(alternans pulses)：指一种节律 正常，而强弱交替出现的脉搏。 4.水冲脉(water hammer pulse)：脉搏骤起 骤降，急促而有力。 （三）强弱异常三、脉搏的测量(一）测量部位(二)操作步骤正常脉搏测30秒脉搏短绌测1分钟第三节 呼吸空气呼吸道肺泡肺毛细血管肺动脉右心

7、静脉肺静脉左心动脉毛细血管组织细胞 O2CO2CO2O2(一）呼吸过程二、呼吸评估1.频率异常 呼吸过速(tachypnea) 24次/分，见于发热、疼痛、甲亢等。 呼吸过缓(bradypnea) 12次/分，见于颅内压增高、巴比妥类药物中毒。2.深度异常 深度呼吸(kussmauls)：特点为深而大，糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒等。 浅快呼吸：特点为浅而不规则。 潮式呼吸(Cheyne-Stokes) 间断呼吸(Biots) 4.声音异常 蝉鸣样(strident)呼吸 鼾声(stertorous)呼吸异常呼吸的观察-节律异常潮式呼吸：呼吸由浅慢逐渐变为深快，然后由深快转为浅慢，再经一段呼

8、吸暂停（530s）后，重复以上的周期性变化，其形态如潮水起伏。潮式呼吸的周期可长达30s至2min异常呼吸的观察-节律异常observation of abnormal respiration 间断呼吸又称毕奥（Biots）呼吸：有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一个短时间后又开始呼吸，如此反复交替。即呼吸和呼吸暂停现象交替出现。6.呼吸困难(dyspnea) 吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难 呼吸困难的特点及病因类型 特 点 病 因吸气性 吸气过程显著费力，重者出现胸骨 喉部、气管、大支气管的 上凹、锁骨上凹和肋间隙明显凹陷， 狭窄 与阻塞 称“三凹征”伴有干咳及高调吸气性

9、 喉鸣呼气性 呼气费力、呼气时间明显延长，伴 常见于慢性支气管炎（喘 有呼气期哮鸣音 息型）支气管哮喘的等混合性 吸气与呼气均感费力，呼吸浅快 重症肺炎、重症肺结核、 呼吸音减弱或消失，可有病理性 弥漫性肺间质病、大量胸 的呼吸音，见于重症肺炎等 腔积液2.扣击(percussion)：自下而上，由外向内。3.体位引流(postural)：患肺处于高位，引流的支气 管开口向下，根据病变部位不同采取相应的体位。(二）清理呼吸道分泌物氧气疗法（oxygenic therapy） 氧气疗法: 是指通过给氧，提高动脉血氧分压（PaO2）和动脉血氧饱和度（SaO2），增加动脉血氧含量（CaO2），纠正各

10、种原因造成的缺氧状态，促进组织的新陈代谢，维持机体生命活动的一种治疗方法。缺氧程度判断及氧疗的指征 PaO2正常值：80-100mmHg。 轻度低氧血症：PaO26.67kPa（50mmHg） SaO2 80，无紫绀，一般不需氧疗 中度低氧血症：PaO2 46.67kPa（3050mmHg） SaO2 60%80%，有紫绀、呼吸困难，需氧疗 重度低氧血症：PaO2 4kPa（30mmHg） SaO2 60，显著紫绀、呼吸极度困难、 出现三凹症，氧疗的绝对适应证氧疗的种类types of oxygenic therapy 1.低浓度氧疗：吸氧浓度60%，46升/分钟 4.高压氧疗：指在特殊的加压

11、舱内， 以2-3kg/cm2的压力给予100%的氧气吸入氧疗注意事项及观察要点key point of oxygen therapy observation 用氧注意事项 用氧“四防” 导管连接 氧流量调节 停止用氧用氧患者观察要点 病人缺氧状况改善情况 管道通畅，有效供氧第四节 血压血压(blood pressure) 流动的血液对血管壁的侧压力定义 (一）影响血压的因素 每搏输出量 心率 外周阻力 动脉管壁的弹性 循环血量和血管容积一、血压的正常生理变化(二）正常值及生理变化1.正常血压 收缩压 90140mmHg 舒张压6090mmHg 年龄 性别 体位 情绪1.高血压(hypertension) 血压140/90mmHg2.低血压(hypotension) 血压90/6050 mmHg二、血压评估 水银血压计 无液血压计 电子血压计(一）血压计种类三 护理措施 (二）血压的测量1.用物准备 2.病人准备 体位舒适 情绪稳定三 护理措施