健康评估-问诊--第一节概述课件

1、第二章 问诊（Inquire）湖州师范学院医学院【教学要求】1、理解问诊的目的2、掌握问诊的方法与技巧3、掌握问诊主要内容4、了解特殊情况的问诊【教学重点与难点】重点：1、问诊的方法与技巧2、问诊的内容难点：1、主诉的询问、提炼与表达2、现病史的采集要点3、功能性健康型态问诊第一节 概述（introduction）健康评估是有计划、系统地收集评估对象的健康资料，并对资料的价值进行判断的过程。为护理诊断、制定护理计划提供依据健康评估收集的资料不仅包括评估对象健康状况，还包括其心理、社会健康状况；不仅要获得评估对象健康状况的主观资料，还要获得有关的客观资料【健康资料来源(source)】 pati

2、ent : most reliable（最主要是评估对象本人） others or records :1、Relatives（家庭成员或关系密切者）2、witness （目击者）3、health care personnel（卫生保健人员）4、health records or history（健康记录或病历） 【健康资料的类型(type)】Data is classified as either subjective or objective:（一）主观资料（Subjective Data）（二）客观资料（Objective Data）（一）主观资料（Subjective Data）Info

3、rmation given verbally by the patient.是护士与评估对象或其亲属进行提问与回答，即问诊（inquiry/interview）所获得的健康资料 I itch all over. My stomach aches. Im afraid of going to surgery tomorrow.Whats wrong with you?（二）客观资料（Objective Data）Factual data observed by the nurse是指经体格检查、实验室或器械检查等所获得的有关评估对象健康状况的结果【健康资料的类型(type)】主观资料的获得可指导

4、客观资料的收集客观资料则可进一步证实或补充所获得的主观资料，两者相辅相成，都是形成护理诊断的重要依据 一、问诊的目的问诊（inquire）是发生在护士与病人之间的目的明确而有序的交谈过程，即系统询问而获取病史资料的过程，又称为病史采集（history taking）一、问诊的目的问诊的目的（重要性）1、是采集病史最基本、最重要的手段2、为进一步体检或选择其他检查提供线索3、为临床判断和诊断性推理提供基础4、为医患之间建立积极的治疗性关系提供了机会5、为帮助病人建立希望和寻求理解提供了情感和精神支持的基础（即心理护理）二、问诊的方法与技巧1、环境：安静、舒适和具有私密性2、营造和谐氛围，消除病人

5、紧张不安心理3、建立良好的关系：态度关心、理解、认可和同情4、注意非语言沟通：保持与病人眼睛接触，必要的手势、良好的体态等二、问诊的方法与技巧5、问诊技巧：先一般性易答的开放性问题，避免套问及诱问6、问诊语言：需通俗易懂，避免使用医学术语7、对危重病人，问诊要扼要，重点体检后立即进行抢救，待病情稳定后再补充，以免延误治疗8、病史叙述者：尽量为病人本人；重症、昏迷、小儿等由最了解者代叙（一） 组织安排(organization)1、引言2、问诊主体一般资料主诉现病史既往史功能性健康型态3、结束IntroductionThe body of the interview general datach

6、ief complaintshistory of the present illnesspast medical historyFHPsClosure1、引言（Introduction）自我介绍(Introduce yourself)说明身份和任务(Define role and position)正确称呼病人(Address patient)Obtain the patients name. Address patient as “Mr.”, “Miss.” or “Mrs.” or other suitable name.简单交谈，取得病人的信任(Converse briefly)Conv

7、erse briefly with patient to make patient comfortable and then start the interview “先生，您好！ 我的名字是 . 我是医学院的实习学生，我的带教老师是. 她是你的责任护士， 我现在来问你的发病情况和病史”你叫什么名字?“下面我要问你一些情况，你要实事求是地告诉我。假如你有什么问题, 或你给我的资料有什么不妥的地方， 请立即告诉我, 这对正确诊断疾病是很重要的。那我们开始。你今天为什么来看病?” 3、结束(Closure)鼓励病人提问，病人对疾病的看法，就诊的期望等allow the patient to dis

8、cuss any additional questions concerns, perspective on the illness, or expectations for the visit, etc.说明下一步计划the future plans（二）时间顺序(timeline)是指主诉和现病史中症状或体征出现的先后次序根据时间顺序追溯症状的演变，可避免遗漏重要的资料Following the chronological progression of the complaint“then what happened?” and “and then what?”例如：一56岁男性病人，反复

9、胸骨后疼痛2年余，再发2小时就诊2年前，病人首次活动后发生胸痛，于几分钟后消失。1年前，发作更频繁，诊断为心绞痛，口服心痛定（10mg）qid治疗一月后疼痛消失。病人继续服用心痛定（10mg）bid至今。2小时前病人胸骨后疼痛再发，1小时前病人伴出汗、头晕、心悸，胸痛放射至左肩部（三）过渡语言(transitional statements)是向病人说明即将讨论的新话题及其理由inform the patient that a new topic is going to be discussed and why“下面我要问什么？为什么我要问？”“weve been talking about

10、why you came to see me today. Now Id like to get some information about your own past medical history to see if it has any bearing on your present problem. How was your health as a child?”（四）问题类型（type of question）1、一般性问题(general/“open” question)be used to begin a line of inquiryobtain a large amount

11、 of informationthe patient tell the interviewer “his story”“你感到哪儿不舒服?”“病了多长时间了？” “请告诉我，你的病是怎么开始的?”（四）问题类型（type of question）2、特殊性问题(specific/direct question)be used to gather specific pertinent information“你腹痛有多久了?”3、选择性问题(choice question)elicit a “yes” or “no” answer a response to a choice that the

12、interviewer has provided. “你曾经有过类似的腹痛吗?” “你的腹痛是锐痛、钝痛还是绞痛?” （四）问题类型（type of question）问：“请告诉我你哪里不舒服？”病人：“近2周我的胃一直在痛，在肚脐的上方。”问：“请告诉我你痛的情况？”病人：“哦，太糟了。”问：“疼痛象什么样？”病人：“烧灼样。”问：“痛在深处还是在表面？”病人：“相当深。”问：“痛的部位有变动吗？”病人：“没有” （四）type of questionTell me about your problem?Tell me about the pain? What does the pain

13、feel like? Is it a deep pain or does it feel like its on the surface? Does the pain seem to travel around? 避免以下提问：诱导性提问(Leading questions)imply a particular answer for the patient. “Your chest pains have radiated to left arm, correct?”“你的粪便发黑吗？”“你是在下午发热，对吗？”“你的胸痛放射到左臂，对吗？”避免以下提问：责难性提问(“why” question

14、s)put the patient on the defensive. “why did you eat unclean food?”“你为什么吸那么多烟呢？”“你为什么吃不清洁的食物呢？”避免以下提问：连续性提问(multiple questions)a series of short questions asked in succession without allowing the patient to answer each individually. “what does the pain feel like after dinner?Is it different than bef

15、ore dinner? Is it sharp?Is it dull?”“你的腹痛在饭后是怎样的？与饭前有什么不同？是锐痛还是钝痛？避免以下提问：用医学术语（medical terms and jargon）隐血(occult blood)谵妄(delirium)里急后重(tenesmus)Jargon may be misleading to a patient询问者应对医学术语作必要的解释（五）引证核实(documentation)为确保病史资料的准确性，对含糊不清、存有疑问或矛盾的内容进行核实，方法：1、澄清：要求病人对模棱两可或模糊不清的内容做进一步的解释和说明。如 “你说感到压抑，请

16、具体说一下是怎样的情况？”（五）引证核实(documentation)1、澄清2、复述：以不同的表达方式重复病人所说的内容 “你说的是3天前开始不想吃东西，特别是油腻的食物；曾吐过一次，而且感觉全身无力，一天前发现尿色变深。是这样吗？”（五）引证核实(documentation)1、澄清2、复述3、反问：以询问的口气重复病人所说的话，但不加入自己的观点，并鼓励病人提供更多的信息。如： “你说你夜里睡眠不好？”（五）引证核实(documentation)1、澄清2、复述3、反问4、质疑：用于病人所述情况与评估者所见不一致，或病人前后所说的情况不一致时。如： “你说对自己的病没有任何顾虑，可你的眼

17、睛却红红的，能告诉我这是为什么吗？”（五）引证核实(documentation)1、澄清2、复述3、反问4、质疑5、解析：对病人所提供的信息进行分析和推论，并与其交流，病人可以对你的解析加以确认、否认或提供另外的解释等三、问诊的内容(Contents of an Interview)Contents:general datachief complainthistory of present illnessfunctional health patterns问诊内容：1、一般资料2、主诉3、现病史4、功能性健康型态三、问诊的内容(Contents of an Interview)护理病历首页科别

18、： 病室： 床号： 住院号： 姓名 性别年龄 婚姻民族 职业籍贯 住址文化程度 医疗费用支付形式入院日期 入院方式入院医疗诊断 记录日期病史叙述者 可靠程度主管医生 主管护士病 史主诉现病史既往史既往健康状况：良好、一般、较差曾患疾病和传染病史：无、有（ ）外伤史：无、有（ ）手术史：无、有（ ）预防接种史：无、有（ ）过敏史：无、有（过敏原： 临床表现： ）功能性健康型态健康感知与健康管理营养与代谢排泄活动与运动睡眠与休息认知与感知自我概念角色与关系性与生殖压力与应对价值与信念（一）一般资料（general data）姓名 性别年龄 婚姻民族 职业籍贯 住址文化程度 医疗费用支付形式入院日期

19、 入院方式入院医疗诊断 记录日期病史叙述者 可靠程度主管医生 主管护士name sexage marriagerace occupationnative place addressculture pay formdate of admissionway of admissionmedical diagnosedate of record describer reliabledoctor nurse（二）主诉（chief complaint）Briefly state symptoms or signs and duration in the patients own words为病人感觉最主要

20、、最明显的症状或体征及其性质和持续时间，或是本次就诊的最主要原因主要症状/体征时间20字主诉的表达要简明，应尽可能用患者自己的语言，而不是诊断用语，几个主要症状则按发生先后顺序排列“发热、咳嗽3天”“活动后心悸气短2年，下肢水肿2周余”心脏病2年心悸、气短2年（三）现病史 （history of present illness）This is the main component of the history.Detailed documentation of patients current problem.围绕主诉详细描述患者自患病以来健康问题发生、发展、演变和诊治的全过程，是病史中的主体

21、部分现病史主要内容：1、起病情况与患病时间2、主要症状的特点3、病因与诱因4、病情的发展和演变5、伴随症状6、诊断、治疗和护理经过Onset and duration Features of chief symptom Causes and inducementsProgressionsimultaneous phenomenonPrevious studies and treatment 1、起病情况与患病时间（Onset and duration）起病情况：起病缓急、起因、起病到入院时间患病时间： 缓慢起病者，患病时间可按年、月、日计算 急骤起病者，患病时间可按小时、分钟计算 起病时间难以

22、确定者，需仔细询问、分析后再判断Speed of onsetdetermine the rate of development of illness sudden or insidiousTime of onsetobtain exact times and dates.How long have you been ill? 2、主要症状的特点（Features of chief symptom）部位性质放射区域发作频率持续时间严重程度加重或缓解的因素LocationQualityRadiationFrequencyDurationIntensityRelieving and aggravat

23、ing factors 3、病因与诱因（Causes and inducements）Causes of illnessinjury、poisoning、infectionInducements factorsclimate、environment、mood、sitting and food and so on 4、病情的发展与演变(Progression)including the development of main symptom and appearance of other symptoms主要症状的发展及有无新的症状出现chronology of the illness按时间顺序

24、记录 5、伴随症状（simultaneous phenomenon） 定义：与主要症状同时或随后出现的其他症状 临床意义：伴随症状对确定病因和判断有无并发症具有重要意义；也常常是鉴别诊断的依据For example, if a patient describes pleuritic chest pain, ask about the presence of cough, dyspnoea, fever, haemoptysis, etc.6、诊断、治疗和护理经过(Previous studies and treatment)Diagnosis nameMedicationdosage,usag

25、e,effects,side effect etc.Nursing intervention 曾接受过的诊断及结果 已用过的治疗方法、药名、剂量、时间和疗效等 已采取的护理措施及其效果等（四）既往史(past medical history)1、既往健康状况2、曾患疾病特别是与现病有关的疾病和传染病史3、手术、外伤、意外事故史4、预防接种史5、过敏史药物、食物及环境的过敏史Past health status Past illness mainly indicate any illnesses which may be relevant to present illness and infec

26、tions, contagious diseasesOperations, injuries, accidents vaccinations Allergies medications, foods, environmental agents（四）人体功能性健康型态（functional health patterns，FHPs）1987年Marjory Gordon提出了带有明显护理特征的、被称为功能性健康型态，作为护理诊断分类的框架FHPs分类模式涉及人类健康和生命的11个方面FHPs被用于指导护士系统地收集、分类和组织资料四、特殊情况的问诊定义：指当问诊涉及病人敏感的话题而使其不愿意回答

27、，或病人因病情危重、意识障碍、情绪异常而难以回答，或因文化背景不同而发生的各种问诊过程中的困难等情况（一）不同文化背景（二）认知障碍（三）情绪异常（四）病情危重等（一）不同文化背景不同文化背景的人在人际交流的方式及对疾病的反应方面存在着文化差异人们常以自我文化为中心来问诊，将影响问诊结果注意以下几方面与交谈有密切关系的文化背景问题：1、距离与触摸： 不同文化背景决定交谈双方身体间距离2、目光接触： 表明关注谈话内容，对谈话感兴趣（一）不同文化背景3、表达情感或疼痛的方式： 文化差异可影响表达的方式4、个人信息表达上的文化差异： 直接提问可有不同结果5、语言表达： 避免使用俚语和医学术语，不同语言须用翻译（二）认知障碍常见疾病：颅脑疾患、代谢紊乱、药物不良反应和严重失眠者沟通方式：护士可借助书面形式或手势与病人进行沟通或通过询问病人亲属、目击者或其他医务人员获取病史信息（三）情绪异常1、愤怒：病人：迁怒于人、自