前列腺癌根治术的性神经保留课件

1、前列腺癌根治术的性神经保留筋膜内解剖和操作朱耀 叶定伟泌尿外科复旦大学附属肿瘤医院精囊腺盆丛毗邻关系神经血管伴行关系NVB近心端分支较多神经的铁轨式走行筋膜三角从内而外：血管、神经、筋膜三层结构基于前列腺筋膜的三种手术层次解剖要点神经走行：精囊腺尖部-尿道两侧，靠近尖部分支变少筋膜三角：前列腺筋膜（外）-迪氏筋膜（下）-前列腺包膜（内）VNF结构：静脉-神经-筋膜（从内至外）保留神经操作要点牵拉前列腺，暴露并切断固定前列腺的侧韧带（5点和7点）。前列腺侧韧带保留神经操作要点确认前列腺外形轮廓，主要牵引前列腺，形成“前列腺NVB锐角”，沿前列腺逐步游离，将NVB松解。保留神经操作要点多采用推的操

2、作手法，剥离前列腺侧筋膜，在前列腺3点和9点方向切断，期间确认游离层次（NVB的静脉以内）。*保留神经操作要点注意前列腺的旋转，能够增加额外的游离空间，扩大前列腺NVB锐角的角度，便于辨识和松解NVB。6090保留神经操作要点离断DVC以后，尿道前部注意向标本侧游离，暴露尿道前半圈（前列腺前部多为纤维基质区，腺体组织位于外侧呈月牙形），可以避免远端NVB的损伤。保留神经操作要点切开尿道前壁后再次旋转前列腺，注意尿道后前列腺轮廓，避免切缘阳性。大切片前列腺病理下的筋膜层次大切片前列腺病理下的筋膜层次前列腺包膜capsule大切片前列腺病理下的筋膜层次血管神经束Vein大切片前列腺病理下的筋膜层次

3、血管神经束Nerve前列腺筋膜Fasica大切片前列腺病理下的筋膜层次盆内筋膜Fasica病理证实筋膜内切除且切缘阴性左侧前列腺边缘（筋膜内）右侧前列腺边缘（筋膜内）右侧前列腺边缘（筋膜间）血管脂肪红色墨迹蓝色墨迹前列腺实质保留神经手术注意事项可能并发症NVB=No Visible Bleeding动脉分支必须可靠止血气腹压减低后检查手术野创面渗血止血用品无热损伤、组织破坏的止血保护静脉、神经、筋膜（VNF）结构为血小板凝聚提供物理支架纤维素遇血变为棕黑色凝胶状物质促进血块形成纤丝速即纱 第三代速即纱 纤丝速即纱 （1962 ）止血速度更快贴覆性好易塑性强血小板附着面积更大，止血更快速，2-3

4、.5分钟，效率提高30%贴附性好，可紧密贴合于不规则创面易塑形，可分层，2-4层，延展止血范围第三代速即纱（1962）第一代速即纱（W1912）ORC家族特性临床使用超过50年，专利的ORC技术纯天然植物材质，7-14天可被人体稳定吸收有效抗菌接触氧化再生纤维素血液的pH值。无菌。 血液pH值，适合细菌 稳定吸收有效抗菌纤丝速即纱有效快速止血、减少失血量研究数据一项随机、对照、前瞻性动物实验研究，纳入36只成猪拟行左半肝切除术，分为速即纱组、纤维蛋白胶组、对照组（断面不经处理），各12例。观察止血时间（min）和失血量（g）。1. Davidson BR. Br J Surg. 2000 Ju

5、n;87(6):790-5.再生氧化纤维素有效快速止血1再生氧化纤维素显著减少失血量1纤丝速即纱有效减少腹腔渗出、缩短拔管时间1. 李文. 肝胆外科杂志 2003; 11(2):137.一项前瞻性随机对照研究，纳入107例施予肝叶或肝段手术患者，术后治疗组以速即纱完全覆盖于断面上；对照组仅常规处理，两组均于断面下放置乳胶管引流。观察引流量和拔管时间。再生氧化纤维素有效减少腹腔渗出1再生氧化纤维素显著缩短拔管时间1研究数据纤丝速即纱 广谱抗菌、有效控制感染综合九项有关体内外抗菌效果的研究，选取其中10种止血材料，以体外大肠杆菌体外抑菌效果做比较，观察0、4、24小时大肠杆菌菌落计数。一项随机、对

6、照、前瞻性研究，实验者触发了140只豚鼠生成腹腔脓肿和/或腹膜炎（以此模拟人体内血块经感染后可能出现的并发症），观察明胶海绵组、胶原组、对照组和再生氧化纤维素组豚鼠存活个数。大肠杆菌体外抑菌效果1-8再生氧化纤维素有效控制感染91. Spangler D. Surg infect 2003;4(3):255-2623. Kuchta. Infections in Surgery 1983;441;444.5. Dineen P. Surgery 1977;82:576-9.7. Pernet M. Ann Chir 1983;37(9):700-1.9. Dineen P. Tynecolog

7、y and Obstretrics 1976;142:481-6.2. Data on file. Ethicon, inc.1977.4. Dineen P. Journal of Surgical Research 1977;23(2):114-25.6. Scher KS. Surgery 1982;91(3):301-4.8. Vytrasova J. J Ind Microbiol Biotechnol 2008;35(11):1247- 52.研究数据纤丝速即纱 有效抗菌、减少术区感染发生1. Alfieri S. Minerva Chir 2011;66(1):55-62. 一项前瞻性、随机对照研究，纳入98例接受肠道血管再通术的患者，分为A组（n=50），B组（n=48），在手术伤口及之前的造口里，A组应用再生氧化纤维素、B组应用浸泡于碘伏的纱布。用3组棉签在伤口包扎前、术后第2、3天分别蘸取皮下组织和真皮，评价微生物污染。纤丝速即纱有效抗菌1研究数据纤丝速即纱 缩短住院时间、减轻医疗负担1 Dipiro JT. Am J Health Syst Pharm 1998 Apr 15;55(8):777-81.一项多中心、回顾性分析研究，其中包含多可能引发中至高度风险的感染患者共288 906例。分