影像诊断学-呼吸系统(一)课件

1、胸部影像学诊断 第一 影像学检查方法X线检查：透视、摄片、CR、DR、体层摄影、 高千伏摄影和造影检查（支气管造影和血管造影）。CT：平扫、增强、高分辨率扫描。MRI：对纵隔大血管病变具有很高的诊 断价值。正常胸部正侧位片需掌握标准胸片要求有哪些？X线成像原理-组织的综合投影，首选方法支气管造影-支气管内注入造影剂形成人工对比体层摄影肺窗纵隔窗CT横断扫描是重要手段第二 胸部正常X线表现与变异胸廓部分锁骨上皮肤皱褶正常变异-肋骨联合胸大肌影乳头影乳房影肋软骨钙化肩胛骨内缘胸骨叉状肋正常变异颈肋正常变异叶间裂斜裂：侧位显示右侧：起于第5后肋端、止于膈面前缘2-3cm左侧：起于第3-4后肋端，止于

2、前肋膈角右侧左侧水平裂正位：约第4前肋或肋间水平 侧位：斜裂中部前行至肺的前缘肺叶叶间裂分隔形成，左二右三；副叶：副裂深入肺内形成，属先天变异；常见副叶：奇叶：奇静脉位置异常，与周围胸膜反折处形成奇副裂，右上肺内侧部分隔为奇叶；下副叶（心后叶）：自横膈内侧部向上内斜行经下叶基底部达肺门，内基底段分隔为独立肺叶，呈楔形，下叶内侧部，底位于膈面，尖端指向肺门，右侧多见。肺叶解剖划分 肺野肺野人为划分为了便于描述病变部位所在副叶-奇叶（先天变异）奇静脉位置异常，与周围胸膜反折处形成奇副裂，右上肺内侧部分隔为奇叶。 奇静脉裂 支气管分叶分段肺叶肺段肺叶肺段肺门：肺动静脉、支气管、淋巴管的综合投影，动静

3、脉为主。肺门角：右肺门上下部夹角，上由上肺静脉干、上肺动脉及下肺动脉干后回归支构成；下部由右下肺动脉干构成。肺纹理：肺门向外呈放射状分布的树枝状影，由动静脉、支气管、淋巴管及少量间质组成。气管分叉角：胸椎5-6水平气管分为左右主支气管，夹角约6085度90度。肺实质:有气体交换功能的含气间隙结构，即呼吸性细支气管、肺泡囊、肺泡与肺泡壁，主要是透亮的肺泡。肺间质：不具气体交换功能而起支持和营养肺实质的组织结构，即支气管、血管、淋巴管及结缔组织、小叶间隔、肺泡间隔、胸膜下的结缔组织，正常胸片上，肺间质不能显示。肺门：肺动静脉、支气管、淋巴管综合投影，动静脉为主。肺门角：右肺门上下部夹角。肺纹理：肺

4、门向外呈放射状分布的树枝状影，由动静脉、支气管、淋巴管及少量间质组成。肺实质:有气体交换功能的含气间隙结构，含细支气管、肺泡囊、肺泡与肺泡壁，主要是透亮的肺泡。肺间质：不具气体交换功能而起支持和营养肺实质的组织结构，即支气管、血管、淋巴管及结缔组织、小叶间隔、肺泡间隔、胸膜下的结缔组织，正常胸片不能显示间质。气管分叉角：胸椎5-6水平气管分为左右主支气管，夹角约6085度90度。正常横膈局限性膈膨升 -正常变异横膈 需掌握的问题肺纹理组成结构有哪些？什么是肺门角？气管隆突角度是多少？什么是肺实质、肺间质？斜裂起止点在哪里？第三 胸部基本病变X线表现一、支气管阻塞性病变 肺气肿 肺不张（一）阻塞

5、性肺气肿 局限性：部分阻塞，局部透亮，纹理稀少，支气管异物者可伴纵隔摆动。弥漫性：多因慢支及哮喘，末梢细支气管炎症痉挛致活瓣狭窄，肺泡过度充气。 X线表现： 两肺透亮度增高，呼气与吸气相改变不明显； 两肺纹理稀少，外带可消失，近肺门处增粗； 伴肺间质纤维化时，纹理呈网状或蜂窝状； 肺大泡：壁薄，单发或多发，大小不一； 膈低平，活动受限，波浪膈； 垂位心； 桶状胸，肋骨平举、间隙增宽； 侧位见胸骨后间隙增宽透亮。 肺气肿右侧肺气肿双侧肺气肿（二）阻塞性肺不张 支气管完全阻塞致肺内气体减少（少气或无气）伴肺体积缩小。一侧主支气管阻塞，致一侧肺不张；肺叶支气管阻塞致肺叶不张；肺段支气管阻塞致肺段不张

6、；末梢支气管阻塞致小叶不张。X线征象一侧肺不张患胸致密膈升高纵隔移位肋间隙变窄心缘、膈面不清对侧肺代偿性气肿并可疝入患侧。肺叶不张体积缩小、均匀致密，界清；叶间裂、肺门及纵隔移位； 邻近肺叶代偿性气肿；肺段不张：三角形致密影，尖端朝肺门，基底朝外；小叶不张：斑点状致密影，周围绕以气肿透亮区。 （二）阻塞性肺不张 右肺上叶体积缩小，呈扇形致密影，尖端朝肺门，水平裂上移，以下肺野代偿性气肿，右肺门上移。正常水平裂位置右肺上叶不张左肺上叶不张正位：左肺野片状密度增高影，左心缘不清，纵隔左移。侧位：斜裂前移，下叶代偿性肺气肿达胸椎2水平。斜裂前移右肺下叶不张正位：右肺下叶体积缩小呈三角形致密影，底在膈

7、面尖指向肺门，肺门下移，以上肺代偿性气肿。侧位：下肺呈片状模糊影。 右中叶肺不张侧位正位前弓位正位：右下肺野中内带见三角形模糊影，底位于右心缘。侧位：三角形影底在前胸壁尖向肺门。前弓位：三角形影底位于右心缘，边清，显示典型征象。盘状肺不张二、肺部基本病变肺泡实变结节与肿块空洞与空腔增殖性病灶纤维性病变钙化病变肺泡实变病理：肺泡被炎症、水肿、出血等病理组织充填。X线表现：斑片状模糊阴影、磨玻璃样影；融合成片状、一段、一叶或一侧肺；可见空气支气管征；变化快，肺炎12周内吸收，肺结核周围渗出影4周左右才明显吸收；病灶中心密度高，边缘淡。 肺泡实变 多为渗出病变如炎症、结核等所致 结节与肿块肿块3cm

8、，结节3cm，粟粒状结节3cm，结节3cm，粟粒状结节女,症状咳嗽，痰中带血少，可无症状，追问病史，可有可无明确炎症既往史。X线表现1.部位：表浅部位、下叶居多。2.形态：类圆形、驼峰状、马铃薯状或不规则形。3.大小：径2-4cm，少数5cm，甚至10cm。4.密度：中等、均匀，可钙化、空洞。5.边缘：清（如乳头状增生型）或不清（如组织细胞增生型）6.邻近改变：邻近胸膜改变应考虑炎性假瘤，偶可阻塞叶支气管，但无肺门淋巴结肿大，可见“尖桃征”。7.动态观察：数年不变。8.少数癌变。 诊断与鉴别缺乏特征性，常误诊。当鉴别有困难时，应行穿刺活检。（六）肺炎性假瘤肺炎性假瘤肺炎性假瘤左上肺光滑结节增强

9、后结节显著强化肺炎性假瘤（七）肺脓肿 病理：多种化脓菌引起破坏，早期化脓性肺炎，后液化坏死形成脓肿，分急、慢性两种： 1.急性期：病变坏死液化，与支气管相通形成空洞，内含大量脓液，有效治疗，脓液排出，空洞缩小闭合，周围炎症消退，可不留或遗留少许疤痕或薄壁空洞。 2.慢性期：引流不畅，治疗不及时，急性肺脓肿迁延不愈，洞壁大量肉芽和纤维组织增生，洞壁纤维性增厚形成慢性脓肿。慢性期脓液向邻近肺组织蔓延，形成许多窦道及多房性脓肿，按感染途径分： （1）吸入性：最多见； （2）血源性：继发金葡菌引起的脓毒血症，多发性； （3）直接蔓延：由胸壁、膈下、肝脓肿直接蔓延到肺；临床：右肺较左肺多见，以上叶后段、

10、下叶背段为好发部位。1.急性者：起病急、高热、寒战、咳嗽、咳脓痰、痰中腥臭味，静置后分三层，可痰中带血，全身中毒症状明显，多汗和虚汗，WBC增多。2.慢性者：消耗性体质，慢性咳嗽、咳脓痰或脓血痰、胸痛、杵状指（趾），WBC总数不高。（七）肺脓肿X线表现1.急性肺脓肿脓肿未形成：吸入性：大片状均匀致密影，边模糊，累及一段或数段。血源性：两侧或一侧周边肺野胸膜下区，多发类圆形致密影，边缘清楚。直接蔓延：多靠近原发灶。脓肿形成：厚壁空洞，壁外缘广泛炎症浸润而模糊不清，内壁多光滑，洞内宽大液平。可伴少量胸水。若引流支气管阻塞，形成张力性空洞，空洞变圆变大变薄。（七）肺脓肿X线表现：2.慢性肺脓肿空洞：

11、单一空洞：壁厚，内外壁清，有或无液平，周围排列紊乱的索条影、斑片影；多房性空洞：蜂窝状，高低不一的液平，多房相连，多支相通，多叶受侵；伴支扩、脓胸、胸膜增厚粘连。团块：引流支气管阻塞，洞内脓液不能排出干涸，脓腔闭塞，即所谓闭锁空洞。（七）肺脓肿 诊断与鉴别诊断： 形成空洞前应与大叶性肺炎鉴别：后者按叶分布，前者可跨叶，CT增强中央低密度和强化明细的脓肿壁，有助于鉴别。 慢性肺脓肿形态不规则，洞壁厚，应与结核空洞、肺癌空洞鉴别，结核空洞多无液平，周围有卫星灶，同侧或对侧有结核灶，癌空洞厚薄不均，内壁呈结节状凹凸不平，外缘分叶及毛刺。 与继发感染的肺囊肿鉴别：后者边缘光滑、无明显症状。 多发性肺脓

12、肿应与转移瘤鉴别。 （七）肺脓肿（七）肺脓肿左下肺野球形肿块伴厚壁空洞及液平，边缘模糊。血源性多发肺脓肿肺脓肿肺脓肿右肺下叶团块，密度不均匀，内见更低密度的坏死区。（八）艾滋病的肺部感染AIDS肺结核卡氏肺孢子虫肺炎AIDS合并细菌感染AIDS合并真菌感染二、肺结核 病理 人型与牛型结核杆菌引起的肺部慢性传染病，诊断以临床症状、痰检、胸部X线和CT资料为依据。 1.渗出、增殖、纤维化、钙化、干酪化、空 洞、肿块等多种形式的病灶同时存在。 2.结核结节和干酪样坏死是TB的特征性病理改变，当TB杆菌侵入肺组织后，在肺内的演变一般取决于TB菌的数量、毒力、机体的抵抗力和对TB菌的过敏反应。 临床表现

13、 与感染TB菌的数量、毒力及机体免疫反应和变态反应状态有关，也与病变发展阶段有关。 1.全身中毒症状：低热、盗汗、消瘦、乏力等。 2.胸部症状：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，严重者呼吸困难。 3.化验：血沉增高，TB菌素试验阳性（对小儿TB诊断有帮助）二、肺结核1.结核病分类：因临床、病理、影像表现复杂，难定满意的分类，98年8月中华TB病学会制定了我国新的TB病分类法：原发性肺TB（型）初染，分原发综合征和胸内淋巴结TB。血行播散型肺TB（型）分急性粟粒型和亚急性或慢性血行播散型。继发性肺TB（型）常见，分渗出浸润为主型，干酪为主型和空洞为主型。结核性胸膜炎（型）临床已排除其他原因，分干性、渗出性

14、和TB性脓胸。其他肺外TB（型）按部位及脏器命名，如骨TB、肾TB、肠TB及TB性脑膜炎等。 二、肺结核2.痰菌检查：确定传染性和诊断治疗，阳性（+）表示，阴性（-）表示。需注明痰检为涂片或培养等方法，如培（+）、培（-），无痰或未查痰时，则应注明（无痰）或（未查）。3.治疗史：初治与复治，既往未用抗TB药物治疗或用药时间不足1个月者为初治。曾用抗TB药1个月以上者为复治。4.病变范围及部位：按左、右侧，每侧以上、中、下肺野记述。二、肺结核5.记录程序按病变范围及部位、分类、痰菌情况、治疗史程序书写。必要时，可在类型后加括弧说明，如继发性肺TB可注明空洞或干酪型肺炎等。可在治疗史后按并发症（如

15、肺不张等）并存病（如矽肺等）、手术（如肺切除术后等）顺序记述。二、肺结核原发性肺TB（型） 机体初次感染TB杆菌引起，多发儿童，少数见青年。原发综合征胸内淋巴结TB原发综合征 TB菌吸入后，经支气管、细支气管、肺泡管到肺泡，产生急性渗出炎症，称为原发病灶，多为0.5-2cm, 原发灶杆菌经淋巴管向局部淋巴结蔓延，引起TB性淋巴管炎和TB性淋巴结炎，肺部原发灶、局部淋巴管炎和所属淋巴结炎三者结合为原发综合征。 X线表现原发灶及周围炎：云絮状影，边界模糊，多位于上叶下部、下叶上部靠近胸膜处。淋巴管炎：自原发灶引向肺门的数条模糊索条影。淋巴结炎：肺门或纵隔淋巴结肿大，结节状。 三者连在一起成哑铃状，

16、称原发综合征双极期，原发灶较大时，可掩盖淋巴炎与淋巴结炎。原发综合征 胸内淋巴结结核 X线表现 肺门、纵隔淋巴结肿大，分为结节型和炎症型。（1）炎症型：淋巴结肿大伴周围炎（边缘模糊，界不清）（2）结节型：肺门纵隔圆形或卵圆形致密影，界清，或分叶状轮廓。（3）常见淋巴结钙化。原发综合征胸内淋巴结结核 血行播散型肺TB（型）急性粟粒型肺TB亚急性或慢性血行播散型肺TB 急性粟粒型肺TB 大量TB菌一次或短期内数次侵入血循环，多见儿童及原发肺TB阶段，发病急、症状重。 症状2周左右才能在胸片上显示粟粒病变，两肺布满粟粒影，大小相等（1-2mm）、密度相同、分布均匀的“三均匀”特点，透视不能发现，正常

17、肺纹理被遮盖不易辨认，似乎消失。病灶有融合倾向。亚急性或慢性血行播散型肺TB TB杆菌较长时间内少量多次进入血液循环造成。 X线表现“三不均” 分布不均，上中肺野为多。 大小不等,粟粒至小结节（径1cm） 密度不均，新病灶密度低，偏下方,老病灶硬结钙化、纤维化，多位于肺尖与锁骨下。 机体抵抗力差或治疗不彻底，病灶可融合，产生干酪坏死，形成空洞，引起支气管播散。 急性粟粒性肺结核急性粟粒性肺结核双侧胸腔少量积液急性血行播散型肺TB亚急性或慢性血行播散型肺TB 亚急性或慢性血行播散型肺TB 继发性肺TB（型） 成人肺TB最常见类型，小儿极少。 感染途径： 内源性：已静止的原发灶重新活动； 外源性：

18、少见； 因机体已产生特异性免疫力，TB菌不再产生淋巴结干酪化，故肺门淋巴结一般不大，慢性过程，趋于局限性（肺尖、锁骨下区、下叶背段），多形性（多种形式病灶同时存在）。 继发性肺TB（型） 一般表现渗出浸润为主型 干酪为主型TB球 干酪型肺炎 空洞为主型 多位于肺尖、锁骨下区、下叶背段； 渗出、增殖、纤维化、钙化、空洞等多种形式病灶同时存在，结核空洞壁薄，内无或小液平，周围卫星灶。 时好时坏，吸收缓慢。一般表现型肺结核病灶为多发，以右上肺为主，形态不规则，周围见卫星灶，相邻胸膜增厚、粘连肺结核右肺尖团块影伴多发斑点、斑块状钙化。渗出浸润为主型 斑片状或云絮状；好发于上叶尖后段、下叶背段； 单发或

19、多发；局限于一侧或两侧肺尖、锁骨下区，同时见于双肺锁骨上下区的病灶，是继发性肺TB较为典型的表现；病灶边缘模糊，病灶内密度减低区为病灶溶解，空洞形成的表现，空洞可为薄壁、张力、干酪厚壁和纤维空洞等。 有时空洞播散所致的较广泛和散在的支气管播散灶，呈大小不等的斑点状或斑片状影，有时还见引流支气管，浸润病灶还可与血行播散的肺内粟粒或结节状病灶并存。 肺结核渗出浸润为主型干酪为主型结核球：干酪样物被纤维组织包绕或因空洞引流支气管阻塞，干酪样物充填而成，呈圆形或椭圆形，称TB球或TB瘤。部位：好发于上叶尖后段、下叶背段，其他部位少见。形态：圆形、椭圆形、分叶状。大小：径2-3cm，少数4cm以上。数目：多单发，也可多发。边缘：多光整清楚。密度：均匀，也可不均，见钙化或空洞，环状、弥漫斑点钙化，空洞中心性，也可偏心性，偏向肺门侧。周围纤维、增殖灶，即“卫星灶”。肿块与肺门间有条索状的引流支气管影，无肺门淋巴结肿大。肺结核球 干酪性肺炎：大量TB菌经支气管侵入肺组织引起干酪样坏死，见于机体