VVI起搏心电图

1、VVI起搏心电图王斌郭继鸿北大人民医院电生理室在美国和欧洲，双腔起搏器占起搏器总植入数量的80%和70%，而VVI起搏器仅占10%。在我国，双腔起搏器的植入数量仅占30%左右，单腔VVI起搏器的植入仍占起搏器植入总数的6070%，因此，VVI起搏器仍是我国当前最常应用的起搏器，了解和掌握VVI起搏心电图十分重要。VVI起搏器的基本原理VVI起搏器是指心室单腔起搏、单腔感知、感知自身信号后脉冲发放抑制型起搏器。VVI起搏器的电极常放置在右室心尖部，该处有丰富的肌小梁将电极导线的头部固定。心室单腔VVI起搏器还可转换为VVT和VOO模式工作，但后两者在临床几乎不用。此外，临时心脏起搏术以右室的VV

2、I起搏最多见，因此，本文主要讨论右室VVI起搏心电图。VVI起搏器最基本的功能是心室的感知和起搏，感知后的反应是抑制心室起搏脉冲的发放。VVI起搏的基本参数包括起搏的基本频率、起搏输出电压、起搏脉宽、起搏后心室不应期及感知灵敏度等。VVI起搏心电图基础心室起搏的心电图表现为在起搏信号后紧跟着一个起搏脉冲引发的心室除极的QRS波，QRS波宽大畸形（0.12s），相应的T波方向与QRS波主波相反（图1）。起搏信号代表脉冲发生器发放的脉冲电流。QRS波的形态取决于心室起搏的部位。右室起搏的常用部位是右室心尖部。1.右室心尖部起搏由于起搏电极位于右室心尖部的内膜面，在体表心电图上产生类左束支阻滞LBB

3、B）及左前分支阻滞（额面心电轴显著左偏）的QRS波群，心电轴常在-30。-90之间。左侧胸壁导联是以S波为主的不典型LBBB图形，V5、V6导联的QRS形态可表现为以S波为主的宽阔波（图1），也可呈宽阔、低幅向上的波，与单纯的左束支阻滞不同。右室心尖部起搏产生类LBBB伴左前分支阻滞图形的机理为右室心尖部受刺激后首先除极，然后除极波经由心室肌缓慢地自右向左、自心尖部向心底部（从而自下向上）除极。心室的除极后半部分是自前向后的。-!逼申UUr一TTTL1nHT启FVa.-n“T司-二三la卫HEnEMEIriL：r,A,Hi11J=Jii!11JL.lb/I!11J1*Ji1MiTtrpI-i*

4、NillAr-li=卜*i；LLLfetri屮HIrd;HHx/e11r;l;*L：rl2图1右室（心尖部）起搏心电图2右室流出道起搏除极波从上（流出道）至心尖部，因此，起搏的QRS呈LBBB型,波向上，额面心电轴正常或右偏（图2）。r:;BlNTInUi零寤老进愛厂嘗Si畳B畳Lrtfr图2右室流出道起搏心电图根据V1导联的QRS波是类LBBB还是类完全性右束支阻滞（RBBB），可以判定电极导线是位于右心室还是左心室。由于正常的VVI起搏器电极导线植入在右心室，故V1导联应呈类LBBB图形，如果呈RBBB，提示电极导线可能进入左室侧，最常见的原因是电极导线经冠状静脉窦误入心中静脉，极少见的情

5、况包括电极导线经房室间隔缺损进入左室，或发生心脏穿孔经心包进入左心室侧。根据II、III、aVF导联的图形特点可以判断右室内的电极是否脱位。在进行床边临时心脏起搏时，电极放置的位置变化更大，又无X线影像参考，可根据心电图来大致判定电极导管在右心室的位置。3融合波VVI起搏的患者常有自身心律，而自身心律可以与起搏节律发生干扰，特别是自身心率与起搏频率接近时，一部分心室肌可被自身节律控制，另一部分被起搏节律所激动，此时便形成了室性融合波。这种融合是由两个节律点引起的心肌激动在时间上和空间上的融合，又称为真性融合波。当起搏脉冲发放较迟时，由于自身的心室电活动已经使电极部位的心肌除极，该脉冲正落入电极

6、周围心肌组织的有效不应期，因此该次起搏为无效起搏，只是起搏信号在时间上与心室已激动产生的QRS波融合，所以称为假性融合波（图3）。在植入VVI起搏器的患者，产生心室除极融合波和假性融合波都比较常见。图3VVI起搏的心室融合波和假性融合波图A：自身心律心房颤动，心室率6788bpm,基础起搏频率70ppm,与自身心率接近，图中自身QRS波与起搏QRS波交替出现，并出现心室融合波（标记）该融合波介于完全起搏的QRS波和自身QRS波形态之间。图B：出现假性融合波（标记），其QRS波形态与自身QRS波形态相同，但其中重叠一个心室起搏脉冲，该起搏脉冲因心室已激动而未能夺获心室三单腔起搏功能及间期1起搏功

7、能起搏功能是指起搏器按一定的周期、电压、脉宽发放刺激脉冲使心脏除极，是起搏器的基本功能。正常的起搏功能是指起搏器能按照感知的信号和自身的定时周期进行起搏。通过心电图是否记录到起搏脉冲信号可以判断起搏器是否发放了起搏脉冲，根据起搏脉冲后有无相应的宽大畸形的QRS波可以判断起搏刺激是否激动或夺获了心室。从心电图上判定有无起搏功能是分析起搏心电图的第一步。2感知功能感知是指起搏器对自身起搏以外的信号进行的识别和认知。在心电图上，起搏器的感知功能无法直接表现出来，必须通过起搏功能间接地反映。当感知自身节律时，起搏器就会延迟发放起搏脉冲，称为起搏器节律重整。VVI起搏器感知后的表现是起搏器节律重整，即起

8、搏器从感知的信号开始，按照逸搏间期重新发放起搏脉冲。当自身心室率超过基础起搏频率时，起搏器处于连续感知和节律重整状态，使起搏脉冲发放完全被抑制，在心电图上暂时表现为“静止状态”或自身节律心电图。3基础起搏间期和逸搏间期VVI基础起搏间期是指在无自身心律时，连续两个起搏信号之间的时距。逸搏间期是指起搏信号与其前自身QRS波间的时距。理论上，如果两者设置的值相同，自动起搏间期应等于逸搏间期。在实际的心电图上，逸搏间期略长于基础起搏间期，这是因为起搏器的感知并非发生在QRS波的起始部。另一个因素是，激动到达感知电极所在部位心肌需要一定的时间。4不应期不应期又称心室不应期或反拗期，指脉冲发生器在发放一

9、次电脉冲后或在感知一次自身心律的QRS波后，感知放大器关闭，不感知任何心电信号的间期（图4）。不应期的范围100500ms,通常设置为250300ms。不应期的设置是为了防止感知起搏脉冲本身、起搏的极化电位以及T波。S$PRS起牺耐期*逸舞间期图4VVI起搏器的计时周期VVI起搏器的定时周期包括基础起搏间期、逸搏间期和心室不应期。心室起搏事件（图中S代表刺激信号）启动基础起搏间期和心室不应期，感知事件（图中R波）启动逸搏间期和心室不应期（图中黑色区域代表心室不应期）。在心室不应期内，起搏器不感知任何信号。两个连续起搏脉冲间的时距（第1个间期）为基础起搏间期，而逸搏间期则指感知自身QRS波开始到

10、下一个起搏脉冲发出时的时距（第3个间期），逸搏间期可以等于或长于基础起搏间期。如果在基础起搏间期或逸搏间期内没有感知到任何信号，间期结束时起搏器就会发放起搏脉冲（S）。如果间期内感知到QRS波，则起搏器以感知时刻为起点（R）按逸搏间期发放下一次起搏脉冲（S）5频率滞后频率滞后（hysteresis）是VVI起搏器感知自身QRS波发生抑制后，重新开始发放脉冲的频率与基础起搏频率不等的功能。频率滞后的程度取决于逸搏间期或滞后间期。逸搏间期与基础起搏间期之差称为滞后间期。如果起搏器的逸搏间期长于基础起搏间期，称为负性频率滞后，短于起搏间期称为正性滞后，等于起搏间期则无滞后。滞后频率或间期可程控。6磁

11、铁频率磁铁频率是指进行磁铁试验时起搏器的起搏频率，此时的起搏模式为VOO。磁铁频率试验的方法很简单，在记录心电图的同时，将磁铁放置在起搏器植入部位的皮肤上，在心电图上观察起搏模式和起搏频率的变化。磁铁频率随起搏器的种类、型号的不同而不同。在起搏器出厂时，起搏器的磁铁频率都已设置好，一般为80100ppm，不能程控更改（图5）。磁铁频率试验的作用包括：显示起搏功能；测试电池的状态；其它。I!IIBJ-IIKI礒快试验站東图5VVI起搏器的磁铁频率VVI起搏器的基础起搏频率60ppm。在植入起搏器部位放置磁铁（磁铁试验开始），起搏器以预置的磁铁频率（100ppm）进彳丁起搏。移走磁铁（磁铁试验结束

12、）后，起搏频率恢复到60ppm的基础起搏频率。四.VVI起搏的异常心电图表现1感知异常起搏器感知异常分为感知不良（感知低下）和感知过度（超感知）两种。感知不良：在起搏器感知灵敏度设置不当、电极导线发生故障（如电极脱位或断裂）等情况时，起搏器对心脏自身正常QRS波不能感知，仍按自身的基础起搏周期发放起搏脉冲，称为感知不良或感知低下（图6）。图6VVI起搏器感知功能不良A图：患者植入VVI起搏器2天后记录心电图。箭头指处的QRS波后可见起搏脉冲，该间期小于基础起搏间期提示间歇性感知不良。B图：提高感知灵敏度后，感知功能正常感知过度：起搏器对幅度较低或不应该感知的信号发生感知，称为感知过度。感知过度

13、的干扰源分外源性因素和内源性因素，前者包括交流电、电磁信号和静电磁场等；后者包括肌电信号、T波和极化电位。感知过度时，可以抑制VVI起搏器起搏脉冲的发放,表现为起搏的暂停或起搏间期延长（图7）。胃皑妾Mr:liJisto畫鞫EFRsgtanl盟霜用品-SHMTrnzlrFIV-图7VVI起搏器感知过度VVI起搏，起搏输出电压3.75V,基础起搏间期875ms。A：心室感知灵敏度1.5mV时，出现1180ms和875ms长短两种起搏间期，短的间期刚好等于长起搏间期中T波波峰到下一个起搏信号的时距，提示对T波发生感知（感知过度）。B：将感知灵敏度由1.5mV增至2.5mV后，长的起搏间期消失，只有

14、短的起搏间期，证实对T波的感知2起搏功能障碍起搏功能障碍表现为间歇性或持续性出现起搏脉冲不能按时发放，或发放后不能引起心室除极波，在心电图上表现为起搏间期长于基础起搏间期或逸搏间期，或起搏信号后无QRS波群。起搏器类型的不同，起搏功能障碍的原因不同，其心电图表现也不一样。感知过度：在心电图上，表现为突然出现的长于基础起搏间期或逸搏间期的起搏间期。有时，仔细寻找可以发现被感知的对象，如T波（图7）或肌电信号。电极因素：电极脱位、电极导线断裂以及电极导线与起搏器插口松动，都可能导致间歇性或永久性起搏功能障碍。起搏器因素：电池耗竭是起搏器功能障碍的最常见因素。起搏器电池耗竭时，首先出现起搏器的磁铁频

15、率降低，以后出现基础起搏频率降低、起搏脉宽增加、感知及起搏功能障碍，最后，起搏器功能可完全终止。临床上，当基础起搏频率或磁铁频率降低达10%时应更换起搏器（图8）。图8VVI起搏器的电池耗竭植入起搏器8.5年,设置的基础起搏频率70ppm，电压3.0V,脉宽0.5ms.A起搏频率65ppm,比设置的70ppm降低7%。B.磁铁频率87ppm,比设置的100ppm降低13%3起搏器参与的心律失常竞争性心律：竞争性心律是较为常见的起搏器相关的心律失常，也是固率型起搏器必然发生的心律失常。在VVI起搏器，竞争性心律已十分少见，仅发生在感知功能发生障碍时。发生机制：当VVI起搏器感知不良时，相当于起搏

16、器节律具有保护性传入阻滞，这样起搏节律与自主心律形成并行节律点，两者各按自己的节律周期按时发放冲动，相互之间形成多种形式的干扰，包括自主心律可能被起搏节律的激动抑制，起搏节律的激动也可能落入自主心律后的不应期内而不能有效的夺获心室。当起搏脉冲（冲动）落入自主心律的易损期时则可能引起严重的竞争性心律失常，包括室速、室扑甚至心室颤动（室颤）。当感知不良时，竞争性心室起搏脉冲落入前一个自主心室波激动的折返期，可引起折返性室速；落入易损期时，有触发室颤的危险。一般情况下，诱发室颤的阈值是起搏阈值的10-20倍，因此起搏脉冲引发竞争性室颤的情况并不常见。在某些情况下，如心肌缺血、儿茶酚胺水平增高以及拟肾

17、上腺素药物等因素的影响下，室颤阈值可明显降低，而使心室竞争性心律容易诱发室颤。心电图特点：起搏节律不能发生节律重整：临床心电图判断感知功能不良的最简单方法是，当自主心律出现时，起搏节律不能被之抑制而发生节律重整（图6），而是与自主心律形成并行心律。融合波和假性融合波：当起搏节律与自主心律的频率相等或接近时，经常表现为心室的真性融合波和假性融合波。等率分离：当起搏频率与自身心率相同时，两者之间可形成等率分离现象。等率分离现象有两种形式，一种是自主心律夺获心室，起搏器脉冲信号落在自主心室波之前、中、后的固定位置。另一种是两个节律点频率相等却有一定的间隔，使两者分别都能夺获心室或心房，结果使心率增加

18、一倍。快速性竞争性心律失常:可发生快速性室速、室扑或室颤。提高起搏器感知灵敏度可使感知不良所引起的竞争性心律得以避免或减少。起搏的房室分离：VVI起搏实际相当于非阵发性室性心动过速，心电图常可见到房室分离现象，即心室由起搏节律控制，心房由自主节律（窦律或房颤）控制，两者在心电图上各自独立而相互无关。电活动的房室分离必然导致房室机械活动的分离状态，房室间失去了正常的顺序。房室机械活动的不同步对血流动力学影响较大，严重者可出现VVI起搏器综合征。室房逆传：当植入VVI起搏器的病人存在室房逆传时，可发生室房逆传，特别是在窦性心率较慢时。室房逆传也是VVI起搏器综合征的主要原因之一。在心电图上，逆传的P波如出现在ST段上可以分辨，但更多的情况下是埋在QRS波-ST段中而不易分辨。五.VVI起搏器心电图的分析方法1起搏心电图的记录起搏心电图的记录与正常心电图记录的要求大致相同，但要注意使心脏起搏脉冲信号能清楚地显示出来。记录手段包括体表心电图、心电监测、Holter（最好带有起搏标志通道）及心内