齐鲁医学呼吸衰竭(呼吸科庞敏)

1、学习要求：1、了解呼吸衰竭的病因和分类方法 2、熟悉呼吸衰竭的发病机制和病理生理改变 3、掌握呼吸衰竭的血气分析分类标准4、掌握呼吸衰竭的临床表现和处理原则 2021/7/27 星期二1一、定义（Definition）各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致于在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改和临床表现的综合征各种原因通气、换气低氧血症高碳酸血症病生理改变临床表现静息客观指标：海平面大气压下、静息状态、呼吸空 气的条件下，PaO250mmHg排除心内解剖分流和原发心排量降低2021/7/27 星期二2二、病因（patho

2、geny）（一）气道阻塞性疾病(Airway obstruction) 气管支气管痉挛、炎症、肿瘤、异物 如COPD、重症哮喘 通气不足、气体分布不均匀 PaO2 PaCO2（二）肺组织病变(Parenchyma) 累及肺泡和（或）肺间质的病变 如肺炎、重症肺结核、肺气肿、肺水肿等 肺泡减少、有效弥散面积、V/Q 失调 PaO2或/和 PaCO22021/7/27 星期二3二、病因（pathogeny）（三）肺血管疾病(Vascular disease) 如肺血管栓塞、肺血管炎等 V/Q失调、肺动静脉样分流 PaO2（四）胸廓与胸膜病变(Chest Wall & Pleural ) 如气胸、胸

3、腔积液、胸膜肥厚粘连、外伤 肺扩张受限，通气减少 PaO2（五）神经肌肉疾病(Neuromuscular disease) 脑血管病变、脑炎、颅脑外伤、重症肌无力等 呼吸中枢抑制、呼吸动力下降 通气不足 PaO2 PaCO22021/7/27 星期二4三、分类按动脉血气按发病急缓按发病机制PaO260mmHg肺换气障碍（ V/Q失调、肺动静脉样分流 、弥散障碍）如严重肺部感染、间质肺病、肺栓塞PaO250mmHg肺泡通气不足，或伴有换气障碍如COPD型：型：急性：慢性：突发因素如严重肺疾患、创伤、气道阻塞，短时间引起呼衰，机体不能很快代偿，可危及生命慢性病如COPD、间质病，较长时间发展为呼衰

4、，机体逐渐适应代偿临床常见慢性呼衰急性加重2021/7/27 星期二5三、分类按发病机制其一通气性呼吸衰竭换气性呼吸衰竭泵衰竭：神经系统、神经肌肉接头、 呼吸肌、胸廓其二肺衰竭：肺组织、气道、肺血管病2021/7/27 星期二6四、发病机制低氧血症（ Hypoxemia ）高碳酸血症（Hypercapnia）各种病因5种机制（一）肺通气不足（hypoventilation）（二）弥散障碍（diffusion abnormality）（三）肺通气/血流比例失调（ventilation perfusion mismatch）（四）肺内动静脉解剖分流增加（五）氧耗量增加2021/7/27 星期二7四

5、、发病机制（一）肺通气不足（hypoventilation）静息状态有效肺泡通气量4L/min，PaCO2=0.863VCO2/VA PaCO2与VA成反比通气不足，常产生型呼衰2021/7/27 星期二8四、发病机制（二）弥散障碍（diffusion abnormality） 气体的弥散量取决于肺泡膜两侧的气体分压差肺泡的面积与厚度气体的弥散常数血液与肺泡接触的时间CO2弥散速度为O2的21倍弥散障碍，常产生I型呼衰2021/7/27 星期二9四、发病机制（三） 通气/血流比例（V/Q）失调：（Ventilationperfusion mismatch）正常V/Q=0.8V/Q失调两种形式：

6、部分肺泡通气不足 V/Q 未氧合血进入肺静脉 肺动静脉分流（功能性分流）肺泡萎陷、肺炎、肺不张、肺水肿肺栓塞V/Q失调，常产生I型呼衰 部分肺泡血流不足 V/Q 肺泡通气不能充分利用 死腔样通气( dead space-like ventilation)2021/7/27 星期二10四、发病机制（四）肺内动-静脉解剖分流增加肺动脉内的静脉血未经充分氧合而直接注入肺静脉，可导致PaO2降低，甚至出现严重的低氧血症，这是V/Q失调的一种特殊形式。提高吸氧浓度并不能有效提高动脉血氧分压肺动-静脉瘘常产生I型呼衰2021/7/27 星期二11（五）氧耗量增加四、发病机制 缺氧 加重发热寒颤 抽搐 呼吸

7、困难机体耗氧量2021/7/27 星期二12五、病理生理低氧血症和高碳酸血症对机体的影响 1、对中枢神经系统的影响 肺性脑病(pulmonary encephalopathy) 2、对循环系统的影响 3、对呼吸系统的影响 4、对肾功能的影响 5、对消化系统的影响 6、对酸碱平衡和电解质的影响2021/7/27 星期二13(一)对中枢神经系统的影响PaO2急性缺O2 ：45min 不可逆脑损害逐渐缺氧：轻 PaO2 5060mmHg 注意力、定 向力、智力 中 PaO2 4050mmHg 恍惚、谵妄 重 PaO2 30mmHg 昏迷 20mmHg 数分钟脑细胞 不可逆损伤五、病理生理PaO2Pa

8、CO2对机体影响2021/7/27 星期二14五、病理生理PaO2PaCO2对机体影响轻度:皮质下层刺激，兴奋皮质 头痛、头晕、烦躁不安、精神错乱CO2继续上升：皮质下层抑制，中枢神经麻醉 嗜睡、昏迷、呼吸抑制PaCO2(一)对中枢神经系统的影响肺性脑病（pulmonary encephalopathy）：由缺氧和CO2潴留导致的神经精神障碍症候群，又称CO2麻醉2021/7/27 星期二15五、病理生理PaO2PaCO2对机体影响(一)对中枢神经系统的影响PaO2 PaCO2脑血管扩张、血流量重：脑水肿，压迫脑血管 脑组织缺氧加重2021/7/27 星期二16五、病理生理PaO2PaCO2对

9、机体影响（二）对循环系统的影响一定程度PaO2PaCO2：反射性心率加快、心肌收缩力加强、心排量增加；交感兴奋，皮肤、腹腔脏器血管收缩；冠脉扩张严重PaO2PaCO2 ：直接抑制心血管中枢，血管扩张，血压下降、心律失常急性严重缺氧：心室颤动，心脏骤停长期慢性缺氧：心肌纤维化，心肌硬化，肺心病2021/7/27 星期二17五、病理生理PaO2PaCO2对机体影响（二）对呼吸系统的影响CO2潴留比缺氧影响大2021/7/27 星期二18PaO2间接作用 +PaO260mmhg颈A体、主A体 化感器 +呼吸中枢 +呼吸深快呼吸中枢 呼吸浅慢、不规则直接作用 PaO230mmhg一般缺氧，间接作用直接

10、作用严重缺氧，直接作用间接作用缺氧对呼吸的影响2021/7/27 星期二19PaCO2直接和间接作用于呼吸中枢 +呼吸深快呼吸中枢呼吸浅慢、不规则过高(PaCO280mmHg)轻度PaCO2升高对呼吸的影响2021/7/27 星期二20(四)对消化和泌尿系统的影响五、病理生理PaO2PaCO2对机体影响 肝细胞受损 ALT 缺氧、酸中毒胃肠道粘膜充血、水肿、 糜烂、出血，甚至发生应激性溃疡。 肾功能不全2021/7/27 星期二21（五）对酸碱平衡和电解质的影响五、病理生理PaO2PaCO2对机体影响呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒1.急性呼吸衰竭：急性PaCO2： pH,呼吸性酸中毒pH：HCO

11、3-/H2CO3 (肾: 1-3天， 肺: 数小时)缺氧严重：无氧代谢， pH，代谢性酸中毒电解质：因钠泵功能障碍，内K+外移，高钾血症2021/7/27 星期二222.慢性呼吸衰竭：五、病理生理PaO2PaCO2对机体影响（五）对酸碱平衡和电解质的影响CO2潴留发展慢，肾代偿减少排HCO3-，维持pH电解质: HCO3-与Cl-和相对恒定低氯血症3.慢性呼衰恶化：CO2潴留加重，HCO3-已不能代偿pH下降代偿性呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒失代偿性呼酸合并代碱2021/7/27 星期二23原发疾病症状体征缺氧和二氧化碳潴留所致的呼吸困难和多脏器功能乱的表现：呼吸困难：发绀：精神神经症状血液循

12、环系统消化泌尿系统五、临床表现clinical manifestation2021/7/27 星期二24五、临床表现clinical manifestation（一）呼吸困难：表现为：呼吸节律、频率、幅度的改变 呼吸辅助肌参与呼吸中枢性：潮式、间停呼吸慢阻肺：呼吸费力伴呼气延长浅快（严重 时）浅慢、潮式（CO2麻醉）2021/7/27 星期二25（二）发绀（cyanosis）五、临床表现clinical manifestation缺氧的典型症状SaO290%，(还原血红蛋白50g/L 发绀)中央性发绀 由动脉血氧饱和度降低所致周围性发绀 末梢循环障碍2021/7/27 星期二26（三）精神神经

13、症状五、临床表现clinical manifestation急性缺氧：精神错乱、躁狂、昏迷、抽搐 合并CO2潴留：嗜睡、淡漠、扑翼样振颤慢性呼衰伴CO2潴留：随PaCO2升高，表现兴奋抑制兴奋：失眠、烦躁、昼夜颠倒勿用镇静剂抑制（肺性脑病）：神志淡漠、肌肉振颤、嗜 睡、昏迷2021/7/27 星期二27（四）循环系统表现五、临床表现clinical manifestation心动过速（多有）严重缺氧：心肌损害、心律失常、血压下降、 心搏停止慢性呼衰CO2潴留：体表温暖多汗，血压增高， 心排量，脉搏洪大；搏动性头痛2021/7/27 星期二28（五）消化和泌尿系统表现五、临床表现clinical

14、 manifestationALTBUN胃肠道黏膜充血、水肿、应激性溃疡 消化出血2021/7/27 星期二29六、诊断 diagnosis血气分析： 呼吸衰竭的确诊 类型和程度 型呼衰 ：单纯PaO260mmHg 型呼衰 ：PaO250mmHg 特殊情况：吸氧后，PaO260mmHg，PaCO250mmHg 电解质，酸碱失衡的诊断 基础疾病+临床表现+血气分析2021/7/27 星期二30六、治疗 therapy治疗原则： 加强呼吸支持：保持呼吸道通畅，纠正缺氧和 改善通气 病因和诱发因素的治疗 加强一般支持治疗：如纠正酸碱失衡电解质紊 乱、营养支持等 其他重要脏器功能的监测与支持2021/7/27 星期二31六、治疗 therapy（一）保持呼吸道通畅通畅气道清除分泌物解痉气管插管、气管切开咳痰吸引、纤支镜祛痰药物支气管扩张剂糖皮质激素2021/7/27 星期二32（二）氧疗六、治疗 therapy1.吸氧浓度原则：使PaO260mmHg或SpO290%的 前提下，尽量减低吸氧浓度型呼衰：可吸较高浓度的氧，不引起CO2潴留型呼衰：如COPD，应低浓度吸氧为什么？2.吸氧装置鼻导管或鼻塞：吸入氧浓度%=21+4氧流量L/min面罩2021/7/27 星期二33（三）增加通气、改善CO2潴留六、治疗 therapy1.呼吸兴奋剂：如尼