齐鲁医学呼吸系统2(影像-)

1、肺肿瘤Pulmonary neoplasmsPrimaryBenignMalignant Metastasis 2021/7/27 星期二1 五、肺癌 (lung cancer) 肺癌多起源于各级支气管和腺体上皮，是最常见的肺部原发性恶性肿瘤，发病与吸烟及环境污染密切相关。我国男女发病比例约为21，发病年龄多在4575岁。 1、根据WHO组织分型规定，肺癌分为 鳞癌(squamous carcinoma) 約占50%； 腺癌(adenocarcinoma) 約占20%；2021/7/27 星期二2（3）细支气管肺泡癌（bronchioloal- veolar carcinoma简称肺泡癌） 約

2、占3%；（4）未分化癌(undifferentiated carcinoma) 小细胞未分化癌 約占20% 大细胞未分化癌 2、根据肿瘤的发生部位肺癌分为： 中央型 central tumour 周围型 peripheral tumour 弥漫型 diffused tumour 2021/7/27 星期二33、早期癌和进展期癌 （1）早期中央型：局限于腔内或壁内浸润生长，未侵及肺实质，未发生转移。 （2）早期周围型：直径在2cm或2cm以下，未发生转移。 （3）进展期肺癌：中、晚期肺癌，肿瘤体积较大，或有转移。4、肺癌转移 包括淋巴道转移，血行转移，种植转移。 2021/7/27 星期二4 （

3、一）中央型肺癌【病因病理】起自三级支气管以内的 肺癌。多数为鳞癌，腺癌少见。 1、管内型：癌肿自支气管粘膜表面向管腔内生长，成乳头、息肉或菜花样肿块。 2、管壁型：癌瘤沿支气管壁内浸润生长，管壁轻度增厚或明显增厚。管腔不同程度狭窄或梗阻。2021/7/27 星期二53、管外型：癌瘤穿过支气管外膜，在 支气管壁外形成肿块，支气管可有不 同程度的狭窄。2021/7/27 星期二6【临床表现】 咳嗽：以刺激性干咳多见。 血痰：血丝痰，间断性，也可咯血。 胸痛：一般较轻。 发热：热度多不高。 转移症状：如淋巴结压迫上腔静脉、喉返神经；颅内转移出现恶心、头痛、呕吐等颅内高压症状等。 Pancoasts瘤

4、 ,Horner综合症 。 2021/7/27 星期二7【影像学表现】 局限于粘膜，无阳性表现。 致支气管狭窄，可出现一侧或叶的阻塞性肺气肿。深呼气易于显示。 致支气管狭窄，造成分泌物引流不畅，则出现阻塞性肺炎。 致支气管阻塞则出现阻塞性肺不张。 癌瘤向支气管外蔓延，形成肺门区肿块。右上叶肺癌可出现典型的横“S”征。2021/7/27 星期二8 阻塞性支气管扩张使支气管扩张呈 带状及条状致密影称为“手套征”。 癌瘤主要向支气管管外蔓延，在肺门区形成肿块及结节，边缘多呈分叶状或欠规则。右侧者可示肺门角消失。 癌肿转移到邻近的肺门淋巴结引起肺门增大、纵隔阴影增宽。2021/7/27 星期二9【鉴别

5、诊断】 中央型肺癌形成较大肺门肿块，合 并肺不张、阻塞性肺炎和/或并有纵隔直接侵犯和淋巴结转移时，诊断并不困难。 当肿瘤较小，沿支气管壁生长时，难与炎症性病变、结核性支气管狭窄或其他良性肿瘤鉴别，确诊需结合临床资料和支气管镜检查。2021/7/27 星期二102021/7/27 星期二11中央型肺癌2021/7/27 星期二122021/7/27 星期二132021/7/27 星期二14中央型肺癌合并右上叶不张2021/7/27 星期二152021/7/27 星期二16中央型肺癌合并右上叶不张2021/7/27 星期二17中央型肺癌合并不张2021/7/27 星期二18左中央型肺癌-一则肺不张

6、2021/7/27 星期二19右下叶中央型肺癌2021/7/27 星期二20右下叶中央型肺癌（与前者为同一病例）冠状位重建：右下叶支气管狭窄，周围有肿块2021/7/27 星期二21 （二）周围型肺癌【病因病理】 起自三级支气管以下，呼吸性细支气管以上的肺癌。以腺癌、鳞癌多见。【临床表现】 可有咳嗽、咯血丝痰表现。【影像学表现】 早期 瘤体较小 （1）可呈小片状密度增高影，密度不均匀，边缘不清，极易误诊。2021/7/27 星期二22 （2）空泡征：结节阴影内可有小的透 光区。 （3）瘤体直径12cm者，边缘多清楚，分叶可不明显，甚至部分边缘欠清。进行多项检查可能确诊。 进展期 瘤体直径大于3

7、cm，边缘清楚，密度均匀，一般少有钙化。 2021/7/27 星期二23 分叶征：肿瘤边缘呈凹凸不平的 分叶状轮廓，称分叶征。分叶征非肺癌独有，但仍为有价值之征象。 脐凹征：肿瘤肺门侧的凹陷称脐凹征或脐样切迹。 毛刺征：瘤体边缘可出现细小毛刺，使其呈毛糙状，称毛刺征，以腺癌多见。 2021/7/27 星期二24 （4）胸膜凹陷征：肿瘤与胸膜之间的 线状、幕状或星状阴影，称胸膜凹陷征。 （5）如出现空洞，以偏心性，壁厚而不规则，无或少有气液平面为特征。但也可见壁薄似囊肿者。 晚期 可发生肺门、纵隔淋巴结胸膜转移及膈神经受累等。2021/7/27 星期二25 双原发肺癌少见。同时发生的双 原发者更

8、为少见。可以同型或不同型。（ 三）弥漫型肺癌 【病因病理】 肿瘤肺内弥漫分布，一般为细支气管肺泡癌，可为多发的结节型、弥漫的粟粒型或肺炎型，可出现在一叶或数叶。2021/7/27 星期二26【影像学表现】 两肺广泛分布的粟粒状、结节状阴影； 模糊密度增高的结节融合阴影； 肺炎型有大片状肺实变。 Nodule type （43） Miliary type （27） Pneumonia type （30%）2021/7/27 星期二27 鉴 别 诊 断2021/7/27 星期二28【鉴别诊断】 一、肺结核1、肺结核球2、肺门淋巴结结核3、急性粟粒型肺结核二、肺炎三、肺脓肿四、结核性渗出性胸膜炎五、

9、其他良性肺肿瘤2021/7/27 星期二29mass2021/7/27 星期二30Lobulation2021/7/27 星期二31Squamous carcinoma2021/7/27 星期二32corona radiataspicule sign2021/7/27 星期二332021/7/27 星期二342021/7/27 星期二352021/7/27 星期二36肺上沟癌2021/7/27 星期二37biopsy2021/7/27 星期二382021/7/27 星期二39Solitary pulmonary nodule2021/7/27 星期二40 右下肺周围型肺癌2021/7/27 星

10、期二41 弥漫型肺癌 两肺广泛分布的结节阴影，右肺病变较为密集。 2021/7/27 星期二42细支气管肺泡癌2021/7/27 星期二43 六、肺转移癌 Metastatictumorsofthelung 【病因病理】 恶性肿瘤转移到肺部占20%- 54%，有血行播散、淋巴道转移或邻近器官直接侵犯。 血行转移最常见，以绒毛膜癌、乳腺癌多见，恶性软组织肿瘤、肝癌、骨肉瘤和胰腺癌次之；还有甲状腺癌、肾癌、前列腺癌和肾胚胎癌等。2021/7/27 星期二44 【临床表现 】 转移性肿瘤较小时，少有症状。 大量转移可有气促，尤其是淋巴性转移。通常起病潜隐、进展较快，数周内迅速加重。胸膜转移时，有胸闷

11、或胸痛。 【影像学表现】 1、血行转移 依发生机率依次为绒癌、乳癌、骨肉瘤、胃癌、肾癌及其他恶性肿瘤。2021/7/27 星期二45 单发、多发大结节或肿块，边缘清楚，密度均匀。直径几毫米至数厘米不等。可见于结肠癌、肾癌和骨肉瘤等。 多发小结节或粟粒病变，其大小约3-5mm。多见于肝癌、胰腺癌等。 少数转移瘤可发生多发空洞或片状密度增高影，边缘模糊，密度较浅淡。 可出现胸水或骨质破坏等。2021/7/27 星期二46 2、淋巴转移 淋巴转移以癌性淋巴管炎及淋巴结 肿大为特征。多见于胃癌和乳腺癌。癌性淋巴管炎呈放射状不规则索条状、小串珠状、或网状阴影，多见于两肺中、下野。还可见Kerley B线

12、。 3、直接侵犯 纵隔、胸膜和胸壁的恶性肿瘤直接蔓延到肺部，表现为大小不等的转移灶。2021/7/27 星期二47图片两肺血行性转移2021/7/27 星期二48直肠癌肺转移2021/7/27 星期二49 肾癌，右肺门淋巴结转移2021/7/27 星期二50 两肺淋巴性转移癌 两侧肺门淋巴结肿大，肺纹理增强，伴有大量的细条影及小点结节阴影。2021/7/27 星期二51Lymphangitic spread of carcinomaTypical finding: Within the thickened peribronchovascular interstitium and interlo

13、bular septa“Beaded” or nodular septal thickening2021/7/27 星期二52“鸡尾酒疗法”可以使4种基因“沉默”，从而阻止小鼠体内乳腺癌癌细胞的扩散2021/7/27 星期二53 七、肺水肿 PulmonaryEdema 【生理】 毛细血管的静水压8mmHg，胶体渗透压25mmHg 组织间隙的静水压0-2mmHg，胶体渗透压19mmHg 向组织间隙压力：8-（02）68mmHg 向血管的压力：25-19 6mmHg 向间质的压力略高，靠淋巴系统调节。2021/7/27 星期二54 【病因病理】 液体从毛细血管渗透至肺间质或肺 泡。常见心源性肺水

14、肿和非心源性肺水肿。 病理上分间质性和肺泡性两类，同时并存或某一类为主。间质性肺水肿是病变早期，肺泡性可为急性或慢性肺水肿。【临床表现】 心动过速、咳嗽、咯泡沫痰或粉红色血性痰、呼吸困难甚至紫绀等。2021/7/27 星期二55【影像学表现】 间质性肺水肿 1、肺纹理和肺门阴影边缘模糊。 2、肺血重新分布，即由正常时上肺血管比 下肺血管细变为上肺野血管增粗。 3、支气管“袖口征 ” ：支气管轴位投影见 管壁环形厚度增宽，边缘模糊。 4、间隔线阴影，小叶间隔水肿。可分为 Kerley A、B线，以B线最常见，长度小 于2cm，与胸膜垂直。 2021/7/27 星期二56 Kerleys line

15、 : Kerleys A : Up to 4 cm, radiate from hilar to central portion, in the mid and upper zones never reach pleura Kerleys B : 1 mm thick and longth is less than 2 cm , seen best at the peripheral lung base horizontal parallel, often reach to the edge of the lung, often in the right side2021/7/27 星期二57

16、 5、胸膜下水肿，类似胸膜增厚，不随 体位改变而变化。叶间胸膜下水肿 表现为叶间裂增厚。 6、常合并心影增大。可有少量胸水。 肺泡性肺水肿 1、肺泡实变阴影，早期呈结节状阴影，约 0.5-1cm大小，边缘模糊，很快融合成斑片或大片状阴影，有含气支气管影像，密度均匀。 2021/7/27 星期二582、分布和形态呈多样性，可呈中央型、 弥漫型和局限型。 中央型：两肺中内带对称分布的大片状阴影，肺门区密度较高，形如蝶翼称为“蝶翼征”。 局限型：一侧或一叶，多见于右侧。除片状阴影外，还可呈一个或数个较大的圆形阴影，轮廓清楚酷似肿瘤。2021/7/27 星期二59 3、动态变化：最初发生在肺下部、内

17、侧及后部，很快向肺上部、外侧及前部 发展，并常在数小时内有显著变化。 4、胸腔积液：较常见，多为少量积液，呈 双侧性。 5、心影增大。 2021/7/27 星期二60【鉴别诊断】 急性肺水肿主要应与肺炎鉴别。 肺水肿的阴影密度均匀呈磨玻璃状，有间质异常阴影； 肺水肿可出现间隔线； 动态变化明显较肺炎快，数小时可有变化； 肺水肿不具有肺炎的临床和实验室检查方面的特点。2021/7/27 星期二61 间质性肺水肿 两肺门模糊，在中下肺野外带可见间隔线B线（短箭头），在两侧肺近肺门区有细长的线条状阴影即间隔线A线（长箭头）。2021/7/27 星期二62 急性中央型肺水肿 急性肾功能衰竭患者。两侧肺

18、野内中带广泛大片增密影，以肺门区明显，分布较对称，呈“蝴蝶状”。 2021/7/27 星期二63 弥漫型肺水肿。左心衰竭患者。两上中肺野分布大小不一，轮廓不清的增密阴影。 2021/7/27 星期二64 局限性肺水肿 风湿性心脏病二尖瓣狭窄患者。局限于右侧和左上肺见团状和片状增密阴影。2021/7/27 星期二65神经性肺水肿图1 脑外伤半小时 图2 治疗3小时后复查2021/7/27 星期二66高原性水肿2021/7/27 星期二67心源性肺水肿2021/7/27 星期二68第三节 胸膜肿瘤Pleural tumorBenignMesothelioma or fibromaLipomaMal

19、ignantMetastaticMalignant mesothelioma2021/7/27 星期二69 胸膜间皮瘤 （Mesotheliomaofpleura） 【病因病理】 胸膜间皮瘤为原发性胸膜肿瘤。 病理上分上皮型、纤维型、混合型。 1、局限型：分良性或恶性，恶性占14%-30%。 2、弥漫型：均为恶性。 接触石棉的工人或石棉肺的患者发病率高(57%，2/3有石棉接触史)。2021/7/27 星期二70 【临床表现 】 有的无临床症状，有的有胸部局部 刺痛或钝痛。恶性间皮瘤可有胸痛、进行性呼吸困难，血性胸水且增长迅速。【影像学表现】 1、胸水：多为一侧性，恶性间皮瘤80有胸水，多为血

20、性，大量胸水时纵隔无健侧移位，肋间隙不增宽。 2021/7/27 星期二712、胸膜不规则增厚：呈大小不等的软组织肿物影，呈半球形或椭圆形，边界清楚，与胸壁成钝角，部分肿瘤有瘤蒂形成，随体位改变肿瘤位置和形态亦可改变。瘤周胸膜可呈结节状或凹凸不平的改变。2021/7/27 星期二72 3、 弥漫型可侵犯纵隔、心包、胸壁以 及对侧胸膜。形成纵隔固定、心包积 液、胸壁软组织肿块、肺内大片或大块 状浸润病变。 4、可引起肋骨或椎体骨破坏。 胸膜穿刺活检与胸膜转移瘤鉴别。2021/7/27 星期二73Malignant mesotheliomaNodular pleural thickening ar

21、ound all or part of a lungHemorrhagic pleural effusionMediastinum is central, despite the presence of a large effusion (ventilatory restriction)Rib involvement2021/7/27 星期二74 胸膜间皮瘤 左下胸壁外侧见半圆形阴影自胸膜面突入肺野，其基底部肋骨已破坏2021/7/27 星期二75MesotheliomaWell-defined lobulated mass adjacent to the chest wall, medias

22、tinum, diaphragm or pleural fissureMass may be small or occupy most of the hemithorax2021/7/27 星期二76MesotheliomaWell-defined lobulated mass adjacent to the chest wall, mediastinum, diaphragm or pleural fissureMass may be small or occupy most of the hemithorax2021/7/27 星期二77 胸膜间 皮瘤2021/7/27 星期二78Meso

23、theliomaWell-defined lobulated mass adjacent to the chest wall, mediastinum, diaphragm or pleural fissureMass may be small or occupy most of the hemithorax2021/7/27 星期二79 胸膜间 皮瘤2021/7/27 星期二80 胸膜间 皮瘤2021/7/27 星期二81 胸膜间 皮瘤2021/7/27 星期二82胸膜间皮瘤 右肺下野心缘旁巨大肿块，密度均匀，紧贴前胸壁2021/7/27 星期二83 胸膜间皮瘤2021/7/27 星期二84

24、2021/7/27 星期二852021/7/27 星期二862021/7/27 星期二872021/7/27 星期二882021/7/27 星期二89 第四节 纵隔原发肿瘤 Primary mediastinal tumor【病因病理】 纵隔内各种组织均可发生肿瘤面成为原发性纵隔肿瘤。常见有： 神经源性肿瘤，如神经膜瘤、神经纤维瘤、神经节细胞瘤等。 发育异常性肿瘤，如畸胎瘤、皮样囊肿。 2021/7/27 星期二90 胸内异位组织肿瘤，如甲状腺肿、 甲状旁腺瘤。 + 占71.582.6% 间叶组织肿瘤，如脂肪瘤、血管瘤。 胸腺及囊肿。 各类囊肿，如支气管、心包囊肿。 2021/7/27 星期二

25、91【临床表现】 1、早期良性肿瘤多无症状。 2、一般的常见症状有胸闷、胸痛、气促、呼吸困难或吞咽困难等。 3、巨大纵隔肿瘤，尤其是恶性肿瘤，可出现压迫症状。 喉返神经：声音嘶哑；2021/7/27 星期二92 颈交感神经：麻痹综合征患侧眼 裂变窄、上脸下垂、瞳孔缩小； 膈神经受压：出现膈肌麻痹； 上腔静脉：头、颈、上胸部静脉怒张； 还可压迫心脏、气管、食管等。 4、某些特殊表现：重症肌无力，可见于胸 腺瘤；恶性肿瘤也可出现消瘦、贫血及 恶病质等。 2021/7/27 星期二93【好发部位】 1、上纵隔：胸腺瘤、淋巴组织肿瘤、 胸内甲状腺肿瘤。 2、前纵隔：畸胎瘤、皮样囊肿、胸腺瘤。 3、中纵

26、隔：有时可见支气管囊肿或心包囊肿、淋巴组织肿瘤。 4、后纵隔：常见有神经源性肿瘤。有时可 见食管囊肿和支气管囊肿。 5、脂肪瘤和纤维瘤可见于纵隔的任何部位。 2021/7/27 星期二942021/7/27 星期二952021/7/27 星期二962021/7/27 星期二97【影像学特点】 1、胸内甲状腺肿（Intrathoracicgoiter） 纵隔常向二侧增宽，右侧多见。常位于胸腔入口附近，可与颈部软组织肿块相连。气管常受压移位。 透视下纵隔肿块随吞咽运动移动者多为颈部甲状腺肿的胸内延伸。 2021/7/27 星期二98 胸内甲状腺肿 肿块位于右上纵隔，呈圆形，气管及食管均受压向左移。

27、2021/7/27 星期二99 胸内甲状腺肿 侧位示肿瘤 位于上纵隔中部偏后，气管受压前移，食管受压向后。 2021/7/27 星期二100胸内甲状腺肿2021/7/27 星期二1012、胸腺瘤（Thymoma） 临床上约15%50%的胸腺瘤患者伴有重症肌无力症状。 纵隔向一侧增宽，形成圆形或椭圆形纵隔肿块，边缘清楚，囊性可上窄下宽。 纵隔肿块密度均匀，多位于前纵隔的中部，少数可达膈肌之上。 侧位上，肿块主要位于胸骨角之后。 2021/7/27 星期二102 纵隔胸腺瘤 胸片正位示肿瘤位于左侧纵隔肿瘤呈明显分叶状。2021/7/27 星期二103 纵隔胸腺瘤 侧位肿瘤位 于胸骨后前纵隔的上、中

28、部。2021/7/27 星期二104Normal thymus in childrenMediastinal lesionsSail-shaped shadow2021/7/27 星期二105Thymoma胸腺瘤Mediastinal lesions2021/7/27 星期二106胸腺瘤 肿瘤位于主动脉前，轮廓较清图CT平扫CT增强2021/7/27 星期二107 3、畸胎类肿瘤（teratoma） 肿瘤由不同组织构成，密度可不甚均匀，囊性者密度低而均匀。若于肿瘤中发现骨骼、牙齿或钙化则为特异性X线征。 透视下，利用胸腔压力变化，对鉴别囊性或实体性有帮助。2021/7/27 星期二108 20

29、21/7/27 星期二109图片Teratoma 畸胎瘤Mediastinal lesions2021/7/27 星期二110Teratoma 畸胎瘤Mediastinal lesions2021/7/27 星期二111fatCalcificationcartilage2021/7/27 星期二112畸胎瘤2021/7/27 星期二1134、恶性淋巴瘤（Malignantlymphoma） 病理分霍奇金病（Hodgkin disease，HD）和非霍奇金淋巴瘤(non Hodgkin lymphoma，NHL)，临床上以HD多见。 纵隔向两侧增宽，但一侧可更明显。边缘清楚、呈波浪状或呈分叶状。 侧位：气管透过度下降，气管前、后密度高，边缘欠清晰，也可显示肿块。 钙化少，但HD放疗后可出现钙化。 2021/7/27 星期二114 HD 胸片正位示两上纵隔向两侧明显增宽呈波浪状2021/7/27 星期二115图片lymphoma淋 巴 瘤M