市定点医疗机构医保医师管理办法（试行）测试题

1、市定点医疗机构医保医师管理办法（试行）测试题【附答案】1. 南京市定点医疗机构医保医师管理办根据中华人民共和国社会保险法中华人民共和国执业医师法国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见江苏省社会保险基金监督条例南京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议等相关规定而制定。 判断题 *对(正确答案)错2. 本办法所称医保医师包含执业医师、执业助理医师，但不包括进修医生。 判断题 *对错(正确答案)3. 市级医保经办机构负责建立全市统一的医保医师信息库和记分管理档案，各级医保经办机构按两定协议管理权限负责系统维护、日常管理等具体工作。 判断题 *对(正确答案)错4. 医保医师执业地点发

2、生变化的，要按规定程序重新登记备案。多点执业的医师，由某一定点医疗机构向执业地医保经办机构申请登记备案即可。 判断题 *对错(正确答案)5. 未经登记备案的医师或医保部门暂停医保服务的医师为参保患者提供医疗服务所发生的医疗费用，医保基金不予支付。 判断题 *对(正确答案)错6. 在同一次监督检查中，发现医保医师多次违反同一种记分情形的，应按发生（ ）次违规行为予以记分；发现医保医师违反（ ）种以上记分情形的，应分别计算，累加分值。 单选题 *1,11,2(正确答案)2,12,27. 在一个记分周期内，医保医师个人记分累计达到6分的，（ ）主动对其进行约谈； 单选题 *其所属定点医疗机构(正确答

3、案)医保经办机构医保行政部门8. 医保医师个人记分累计达到8分的，（ ）对其进行约谈并作记录； 单选题 *医保经办机构医保经办机构会同定点医疗机构(正确答案)医保经办机构会同医保行政部门9. 医保医师个人记分累计达到9-11分的，（ ）对其进行约谈，暂停医保服务资格1个月 单选题 *医保经办机构会同定点医疗机构医保行政部门会同医保经办机构、定点医疗机构(正确答案)医保经办机构会同医保行政部门10. 医保医师个人记分累计达到（ ）分及以上的，医保行政部门会同医保经办机构对其进行约谈，暂停医保服务资格（ ）个月；其中，医保医师个人一次性记分达到12分的，视情节严重程度，暂停医保服务资格（ ）个月

4、单选题 *9,3,3-612,3,3-69,3,6-1212,3,6-12(正确答案)11. 连续（ ）次一次性记分达（ ）分的，注销医保医师登记备案，纳入医保信用“黑名单”，自注销之日起（ ）年内不予登记备案。 单选题 *2,9,22,9,32,12,2(正确答案)2,12,312. 医保部门确认医保医师记分后，应及时告知所属定点医疗机构，由定点医疗机构告知当事人。如无异议，自告知所属定点医疗机构之日起（ ）个工作日后记分生效，记入医保医师记分管理档案。如有异议，自告知所属定点医疗机构之日起（ ）个工作日内，当事人本人可通过定点医疗机构向相应的医保行政部门提出复核申请。 单选题 *5,510

5、,10(正确答案)5,1010,1513. 因违规被暂停医保服务资格（ ）的医师，期间未有违反医保政策等行为的，由作出暂停服务资格的医保部门予以自动恢复。 单选题 *一年半年三个月一个月(正确答案)14. 暂停（ ）个月及以上的医师，期间未有违反医保政策等行为的，如需恢复服务资格，应当在限制期满前（ ）个工作日内向所在定点医疗机构提交恢复申请书及整改报告。定点医疗机构初审后，附上初审意见，报医保行政部门审核决定。医保行政部门在收到上述材料（ ）个工作日内作出审核决定。 单选题 *1,10,103,10,10(正确答案)1,15,153,15,1515. 定点医疗机构应制定本单位医保医师管理办法

6、，定期对当年有记分的医保医师开展政策培训。培训经定点医疗机构考核合格、并报医保行政部门同意后可给予销分，每次（ ）分，全年累计不超过（ ）分。 单选题 *0.5,10.5,2(正确答案)1,11,216. 医保医师有以下哪几种违规行为，一次记1分；性质恶劣或造成医保基金损失严重的，一次记2分 *未有效核验基本医疗保险凭证，造成被他人冒名顶替就医，发生医保基金支付的；(正确答案)未按规定规范书写医疗文书的，或者治疗记录缺少必要内容或者治疗记录与上传医保费用不一致，发生医保基金支付的；(正确答案)未保障参保人员知情同意权，参保人或者授权人未在知情同意书上签字确认的；(正确答案)在医保部门日常工作中

7、，不配合医保部门病案审核、专家论证等相关工作的；(正确答案)无正当理由推诿、拒收病人，或者以各种借口使参保人员提前或者延迟出院的。(正确答案)17. 医保医师有以下违规行为之一，一次记2分；性质恶劣或造成医保基金损失严重的，一次记3分： *违反因病施治原则，采用重复或者无指征化验、检查、治疗等不合理检查、不合理治疗，提供不必要的医疗服务，由医保基金支付结算的；(正确答案)违反基本医疗保险用药范围或者药品品种规定，以超量用药、重复用药、超限制用药、超适应症用药，或者以分解、更改处方等不合理用药，由医保基金支付结算的；(正确答案)违反基本医疗保险医用耗材使用相关规定，存在过度使用医用耗材、超范围使

8、用医用耗材、重复使用医用耗材等不合规行为，由医保基金支付结算的；(正确答案)通过重复收取、低套高收取、分解收取、超标准收取或者自定标准收取等违规收费行为，造成医保基金支损失的；(正确答案)未按照基本医疗保险规定的支付比例由医保基金支付结算的。(正确答案)18. 医保医师有以下违规行为之一，一次记3分；性质恶劣或造成医保基金损失严重的，一次记6分： *其他违反医保管理规定、医师执业有关规定及卫生健康等行业主管部门政策规定，涉及医保基金支付的；除急抢救等特殊情形外，为参保人员提供超出医疗机构等级或者执业范围的医疗服务的；(正确答案)除急抢救等特殊情形外，将医保医师服务编码转借他人使用或者冒用其他医

9、保医师服务编码的；(正确答案)采用无指征收治入院或者低标准收治入院等方式，为参保人提供不必要的医疗服务，由医保基金支付结算的；(正确答案)在履行医保门诊专项病种、门诊专项用药等认定职责中，不按诊疗规范或者指南审核出具结论，造成医保基金损失的。(正确答案)19. 医保医师有以下违规行为之一，一次记6分；性质恶劣或造成医保基金损失严重的，一次记12分： *将医保基金的支付范围以外的药品、诊疗项目、医用耗材和医疗服务设施等产生的医疗费用，由医保基金支付结算的；(正确答案)故意将应由个人负担的医疗费用或者应由第三方责任承担的医疗费用由医保基金支付结算的；(正确答案)在医保部门调查过程中，故意夸大、掩盖

10、医疗事实，造成医保基金损失的；(正确答案)对其他组织或者个人欺诈骗取医保基金行为隐瞒包庇的；(正确答案)在医保部门监督检查中，拒绝、阻挠或者不配合医保部门开展监督检查的。(正确答案)20. 医保医师有以下违规行为之一，一次记12分： *通过伪造医疗文书、虚构医疗服务等方式，骗取医保基金的；(正确答案)为参保人员提供虚假证明材料，或者虚开医疗票据等，套取医保基金的；(正确答案)办理虚假住院或者挂床住院的；(正确答案)故意曲解医保政策和管理规定，挑动参保人员集体上访，造成恶劣影响的；(正确答案)其他严重违反医保政策规定，造成恶劣社会影响或造成医保基金重大损失的。(正确答案)21. 医保医师应具备良

11、好的职业道德，（）个月内无卫生健康行政部门处罚记录（警告除外），且（）个月内无违反医疗保险政策规定的行为。 单选题 *6，123，612，2424，12(正确答案)22. 连续（）个月未向参保人员提供医疗服务的，医疗保险经办机构注销其医保医师备案信息。 单选题 *361224(正确答案)23. 注销医保医师备案信息的医师，可按规定再次申请医保医师备案。其中，被停止医保结算资格（）个月及以上的医师，须在停止医保结算资格期满后，方可申请医保医师备案。 单选题 *4612(正确答案)2424. 医保医师应当（）提供医疗服务，正确掌握住院收治标准，规范书写病历及病案首页。 单选题 *诚实诚信(正确答案

12、)认真专业25. 医保医师在一个自然年度内记分未达到（）分，相关违规行为处理结束的，自然年度未记分清除。 单选题 *612(正确答案)162426. 医保医师应当遵循（）原则，执行医疗技术规范，合理检查、合理治疗、合理用药，努力提高医疗服务质量，切实减轻参保人员经济负担。 单选题 *因病施治(正确答案)迅速就医先诊疗后付费医保医师管理27. 医保医师应当正确宣传（）政策，按时参加医疗保险政策知识学习、培训，积极参与医疗保险咨询、专家论证、第三方评审等工作。 单选题 *医保医师管理医疗保险(正确答案)条例28. 积分管理周期为（） 单选题 *3个月半年一个自然年度(正确答案)29. 未按照病历书

13、写基本规范记录病历等医疗文书，或者未做到清晰、准确、及时、完整记录的，一次记（）分。 单选题 *1分(正确答案)2分3分4分30. 不合理检查、重复检查、过度检查，或将特殊检查项目（如CT、MRI）列为常规检查的，一次记（）分。 单选题 *1分(正确答案)2分3分4分31. 将医保基金支付范围外的医疗费用纳入医保基金支付的，一次记（）分。 单选题 *1分2分(正确答案)3分4分32. 超出卫生健康行政部门批准的执业范围提供医疗服务的，一次记（）分。 单选题 *1分2分(正确答案)3分4分33. 未按规定核实参保人员身份，导致冒名就医的，一次记（）分。 单选题 *1分2分3分(正确答案)4分34

14、. 无正当理由，推诿或拒收危重病人的，一次记（）分。 单选题 *1分2分3分(正确答案)4分35. 收集、留存、冒用或盗刷参保人员社保卡的，一次性记6分。 单选题 *对(正确答案)错36. 违反医疗保险政策或服务协议，整改不合格的，一次记4分。 单选题 *对(正确答案)错37. 医嘱、病程记录、治疗记录、处方等不吻合，或与参保人员实际使用情况不相符合的，一次记4分。 单选题 *对错(正确答案)38. 医保医师备案管理应遵循医师自愿申请、医院统一申报的原则。 单选题 *对(正确答案)错39. 注销医保医师备案信息的医师，可按规定再次申请医保医师备案。其中，被停止医保结算资格6个月及以上的医师，必

15、须停止医保结算资格期满后，方可申请医保医师备案。 单选题 *对错(正确答案)40. 查实具有骗取医保基金违规行为，且金额在5000元以上（含本数，下同）、不足10000元的，注销医保医师备案信息、停止医保结算资格24个月。 单选题 *对错(正确答案)41. 医保医师在诊疗过程中的违法违规情况有恶意骗保、协助骗保、投诉举报、损害健康 判断题 *对(正确答案)错42. 医保医师的信用指标与评价的违约包括-住院指征、过度医疗、串换项目、身份核实、其他违药及违反医保局与定点医疗机构签订的医保服务协议 判断题 *对(正确答案)错43. 未经登记的医师或被医疗保障部门暂停医保医师资格的医师为参保人员提供医

16、疗服务发生的费用，医疗保障基金可以按相关比例给予支付 判断题 *对错(正确答案)44. 未取得或被取消定点医疗机构医保医师资格的人员，定点医疗机构不得安排其参与医疗保障服务荼 判断题 *对(正确答案)错45. 医保医师发生人员异动或执业地点、范围发生变更的，定点医疗机构应在5个工作日内向医疗保障部门申请变更登记 判断题 *对(正确答案)错46. 定点医疗机构信用评分的记分周期为每年的1月1日起至12月31日止 判断题 *对(正确答案)错47. 医何医师基础信息包括： *姓名、性别、年龄(正确答案)医师编码、毕业院校及专业(正确答案)身份证号码、民族、婚姻状况(正确答案)工作简历、执业情况(正确

17、答案)48. 医疗保险定点医疗机构诚信服务承诺书内容包括： *严格依照国家、省、市有关法律、法规、规章和诊疗技术规范，做到依法执业、诚信服务(正确答案)严格执行国家、省、市医保相关政策、履行医保服务协议，按照医疗服务质量管理与控制指标的要求，提供合理检查、合理治疗、合理用药服务，主动开展医保相关政策制度的普及、宣传、教育活动(正确答案)严格执行处方管理相关规定，严禁分解处方、开人情方和大处方；严格核验就诊的参保人员身份，人证卡不符的，不进行医保结算(正确答案)杜绝出具虚假的标据、费用清单、处方、医嘱、检查结果、病程记录等材料；杜绝虚构医疗服务、虚假就诊、虚假住院，串换药品、耗材、诊疗项目等骗取

18、医保基金违法违规行为(正确答案)49. 社会评价情况进行的信用评分包括： *行政处理(正确答案)失信被执行(正确答案)违规移交（一票否决）(正确答案)50. 根据满意度评价情况进行的信用评分包括： *患者评价(正确答案)第三方评价(正确答案)舆情评价(正确答案)奖励情况(正确答案)51. 医保基金监管中的协议处理包括： *暂停协议(正确答案)解除协议(正确答案)医保医师处理(正确答案)科室处理(正确答案)52. 医保基金监管中的费用处理包括： *追回费用(正确答案)拒付费用(正确答案)罚款(正确答案)追责53. 医保基金监管中的一般处理包括： *约谈(正确答案)整改(正确答案)警告(正确答案)通报(正确答案)54. 基金监管信用评分包括： *一般处理(正确答案)费用处理(正确答案)协议处理(正确答案)司法处理(正确答案)55. 医保基金费用增幅包括： *医疗费用总额增幅(正确答案)住院总费用增幅(正确答案)个人自费占比增幅(正确答案)门诊次均费用(正确答案)门诊次均费用增幅(正确答案)住院次均费用(正确答案)住院次均费用增幅56. 医保医师管理包括： *及时新增、注销医保医师变更情况(正确答案)按要求开展医保医师管理(正确答案