构建现代医疗质量体系促进医疗质量和安全持续改进精选课件

1、2019年全国医院病案管理学术年会中华医院管理学会 陈同鉴2019年8月19日 乌鲁木齐构建现代医疗质量体系促进医疗质量与安全持续改进“眼中形势胸中策，缓步徐行静不哗” 宋朝著名大将宗泽写的一首“七绝”中的两句 提 要当前我国卫生领域存在的主要问题新时期我国医疗质量体系建设的重要影响因素医疗质量概念的发展医疗质量的管理与控制 评审 ：质量管理的有效手段JCAHO经验与启示我国医院评审思路要转变一当前我国卫生领域存在的主要问题“看病难”、“看病贵”问题突出 1居民个人支付的医疗费用 1991年 2019年 增长 345亿 3113亿 8倍全国卫生总费用构成（%） 1991年 2019年 提高/下

2、降 政府 22.8 15.5 - 7.3 社会 38.4 24.0 -14.4 居民个人 38.8 60.5 +21.72019年中国卫生统计提要“看病难”、“看病贵”问题突出 2我国人口占世界总人口22%，医疗资源不足世界卫生资源2%，满足不了群众的医疗需求居民个人支付的医药费用大大超过其收入增长的比例，群众医疗负担沉重政府投入比重下降，使居民个人支付的医药费用上升，基本医疗保障程度降低卫生经济政策与医疗卫生改革的目标要求不协调、不配套。“以药补医”的补偿机制加剧了治理“看病贵”的难度患者由于经济困难未就诊、住院治疗情况两周患病未采取任何治疗的居民 2019年调查 2019年调查 城市 36

3、.4% 32.3% 农村 38.6 36.7应住院未能住院的患者 2019年调查 2019年调查 城市 56.1% 60% 农村 75.4 642019/2019年第2/3次国家卫生服务调查主要结果初步 报告卫生医疗资源布局不合理 卫生资源配置严重失衡卫生资源约80%集中在城市，其中三分之二集中在大医院，有些大医院还出现了盲目扩大规模、增加床位和购置高精尖设备，忽视合理利用医疗卫生资源，提高服务质量和效率的倾向城市社区卫生服务资源缺乏，发展缓慢，难以为群众提供就近、方便、快捷、便宜的医疗卫生服务农村缺医少药的局面没有得到根本扭转医疗机构社会责任不明确一些医疗机构偏向追求经济利益，忽略社会责任要

4、纠正医药购销和医疗服务中不正之风医疗服务反应性门诊、住院病人反应性调查，比较强烈的问题依次是：1、医疗费用高2、投诉的方便程度3、查询费用帐单的方便程度4、路途花费的时间5、医生制订治疗方案征求患者意见方面6、医院设施与环境7、就诊和住院等候时间8、医务人员对患者提出问题的解释等 2019年第3次国家卫生服务调查主要结果初步 报告Dangers of Rapid Modernization in the Health Care System Dont copy USUS Health Care Cost Are Out of ControlChina is Enamored by the We

5、stChina is ignoring its own SuccessChina is Downgrading Public HealthStrategic Planning is EssentialPopulation and Community NeedsEach country and every community must put much more work into planning and greater emphasis on disease prevention and health protection and promotionR. Palmer Beasley, M.

6、D.,M.S. Dean of the UT-Houston Health Science Center School of Public Health 卫生事业：为什么发展？怎样发展？目的：为群众提供方便、快捷、质量较高、费用较低的服务，满足基本卫生需求，提高整个民族的健康素质目标：建立适应新形势要求的卫生服务体系和医疗保健体系既要扩大卫生医疗资源，又要优化配置现有资源，调整服务结构，实施科学管理，提高服务质量坚持科学发展观既要靠政府增加投入，也要靠大力吸引社会资金二新时期中国医疗质量体系建设的重要影响因素我国人口日趋老龄化 特点：基数大、速度快，底子薄、负担重2019年，我国65岁以上老年

7、人口已占总人口的7.1，达到9062万 至2050年，80岁以上高龄老人占老年人口的比重将从现在的10上升到20，60岁以上老年人口将占全球老年人口的15 1993年卫生部调查表明，老年人群中6070有慢性病史，人均患有23种疾病，多为肿瘤、心脑血管病、糖尿病、老年抑郁症和精神病等慢性病，花费大，消耗卫生资源多 疾病谱转化 据2019年全国统计资料表明： 无论在城市还是农村，慢性病发病率均 呈现上升趋势 2019年我国部分城市前10位死因的病种 均为慢性病，其构成在所有病死中占了 近90，其中：恶性肿瘤在总构成中约占14脑血管疾病约占16心脏病约占16“反应性”卫生系统三大目标之一Better

8、 healthFairness in financial contributionResponsiveness A third goalresponsiveness to peoples expectations in regard to non-health matters reflects the importance of respecting peoples dignity, autonomy and the confidentiality of information. (The World Health Report 2000 p.21)护理是医院基础服务质量的集中体现基础服务质量

9、是影响医疗质量、病人安全及其持续改进的一个重要因素护理是医院基础服务质量的集中体现，护士缺编以及整体素质和能力还不能适应服务对象的需求，势必影响医院的医疗质量和病人安全 全国县及县以上卫生部门医院医护之比注：护理人员包括护师、护士和护理员 此表引自2000年中国卫生统计提要 病案：协和三宝之一协和三宝：教授、病案、图书馆病案资料既是临床医疗工作和医院管理的重要信息，又是临床教学、科学研究的宝贵资料病案管理的方法要适合于医、教、研工作的根本需要病案管理系统：病案室与其他科室的合作病案管理：及时、准确、完整地提供病案资料病案讨论会制度与病案的书写质量老“协和”的病案管理方法整体制的集中统一管理的病

10、案系统统一编号的管理方法建立病人的姓名索引建立病人的入院登记建立出院病人分科登记建立疾病分类索引（国际疾病分类编码）建立手术分类索引引自：马家润：“几度沧桑话病案”，话说老协和，391页，中国文史出版社，1987年维护患者与家属的基本权利结合国情美国医院评审标准将患者与家属的权利单列一章：JCI Accreditation Standards for Hospital “Patient and Family Rights” “Core Standards”（2019,p.25）2019 Hospital Accreditation Standards “Patient Rights and O

11、rganization Ethics” （p.73）医院如何应对突发公共卫生事件变化，速度，危机24小时走向世界, 233天肆虐全球医院首当其冲 缺乏危机意识，面对变化, 反应缓慢 缺乏必需的信息 忽视医院感染管理及专业人才队伍建设 缺乏隔离的措施 没有必需的设施 急诊科建设极待加强为什么控制感染如此重要？美国的例子每年在医院里发生感染的病人超过了200万例直接或间接造成十万三千人的死亡 成为美国第四大杀手在医院中接受治疗时感染病毒的发生率，在过去20年里增长了36%美国每年在控制感染方面的费用高达45亿美元过度医疗与适度医疗 在我国，因过度医疗引起的医疗收费问题也是社会和病人最关心的问题之一

12、。大约有70的病人存在过度医疗，其费用占总费用的2030。过度医疗： 由于多种原因引起的超过疾病实际需要的诊断和治疗的医疗行为适度医疗：从一定的社会、技术、经济水平出发，对病人的处置是适当的，不存在过与不及的问题。 包括： 在条件允许下疗效是最好的；安全；痛苦小；便捷；经济可承受性 树立科学的发展观坚持以人为本，树立全面、协调、可持续的发展观 走以内涵发展为主，内涵和外延相结合的道路 摆脱单纯追求机构、床位、人员的数量增长，转变到注重内涵建设、注重质量和效益的发展模式上来三医疗质量概念的发展在现有医学和公共卫生知识基础上潜在的人群健康收益有多少能够实现? 人们在需要时能否获得有效的卫生保健服务

13、？人们能获得卫生 获得什么样的卫生 如何提供卫生 保健服务? 保健服务? 保健服务? 服务的利用 地区分布的方便程度 医疗费用的承担 效率 Orvill AdamsDepartment of Health Services Provision 有效WHO 安全覆盖范围绩 效质 量 How much of the potential population health gain can be realized with existing medical and public health knowledge? Can everyone receive effective intervention

14、s when needed?Do health services What kind of How services reach people? services? are delivered? Utilization of services Geographic access Financial access Efficiency Orvill Adams EffectivenessDepartment of Health Services Provision SafetyWHOCoveragePerformanceQuality医疗服务质量的内涵医疗技术服务 非医疗技术服务 安全 以人为本

15、 有效 医德医风 及时 服务态度 适宜 尊重患者合法权利 连贯 患者参与、知情同意 费用控制 医疗服务质量是医疗机构人员素质、技术和服务水平、 设施环境条件、费用水平、管理水平的综合体现。医疗服务要确保患者安全与医疗质量的持续改进。医疗质量内涵扩展 1以“质量、安全及其持续改进”为核心健康观念更新把躯体、心理和社会生活的完满程度作为衡量健康的标准医学模式转变，医务人员工作方式必须相应转变 医生面对的不仅仅是疾病，而是病人，并且是 有心理反应的，处在特定社会条件下的病人 在治疗病患中关心病人的心情和精神状态 关注治疗后的健康状况、生活能力、工作能力 和社会适应能力患者与家属的权利医疗质量内涵扩展

16、 220世纪90年代WHO提出“不间断、无空隙、连贯性医疗护理服务”在医院内建立连贯医疗服务流程, 主要是： 急诊与入院衔接 诊断与治疗衔接 诊疗程序的衔接 科室之间的衔接（转科） 院内与院外衔接（转院）不同的医疗机构合理布局、合理分工、密切联系、形成网络，收治病人统一协调，根据病情由不同功能的医疗机构连续为病人提供医疗护理服务医疗质量内涵扩展 3疾病治疗与预防、保健、康复、公共卫生关系更加密切护理的重要性更加提高关注医疗成本2019年WHO将“提高医疗价格比”写入卢布雅那尔纲领四医疗质量的管理与控制 评审 ：质量管理的有效手段（一）JCAHO经验与启示 医疗机构评审作为有效的质量评价和管理的

17、工具,已赢得世界各国的重视美国是国际上最早开展医疗机构评审的国家美国医疗机构评审联合委员会（The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations , JCAHO）及其前身，近80年来一直致力于改善卫生服务的质量，迄今已成为美国最大的医疗机构评审组织JCAHO评审历史 1History of Accreditation1913 美国外科医师学会（ACS）成立1917 ACS提出医院最低标准（只有一页纸）1918 ACS调查显示，692医院只89所达标1951 ACS与ACP、AHA、AMA创立JCAH1953 JCAH

18、开始办理医院评审，出版标准1965 美国国会通过医疗法规定：由 JCAH评审通过的医院，能依照有关规 定参加到老年人保险和穷人保险项目中 JCAHO评审历史 2History of Accreditation1966 JCAH做出决议：将标准完全修改成能 反映出医院可达到的最佳状况的标准1970 依据医院可达到的最佳状况标准制定的 医院评审手册公诸于众 1987 JCAH改名为JCAHO2019 JCAHO创建JCI 2000 JCI出版JCI医院评审标准（第一版）2019 JCI出版JCI医院评审标准（第二版）JCAHO美 医疗机构评审联合委员会JCR美 联合委员会资源部JCI美 联合委员会

19、国际部 JCAHO的宗旨 （ mission） 通过提供对医疗服务的评审以及支持医疗机构绩效改进的相关服务，使对公众提供的医疗服务的安全和质量得以持续地改进。 The Joint Commission adopted this updated mission statement in October 2019 JCAHO的宗旨 （ mission） is to continuously improve the safety and quality of care provided to the public through the provision of health care accred

20、itation and related services that support performance improvement in heath care organizations. The Joint Commission adopted this updated mission statement in October 2019JCI医院评审标准 根据重要功能进行编写Organized Around Important Functions以患者为中心的标准Patient-Centered Standards医疗机构管理标准Health Care Organization Manage

21、ment Standards* 第一版，2000年，355条标准 * 第二版，2019年有效，368条标准（1033条衡 量元素/考核要点） JCI医院评审标准 1 （第二版，2019年有效） 以患者为中心的标准Patient-Centered Standards可及与连续的医疗护理服务Access to Care and Continuity of Care患者和家属的权利Patient and Family Rights患者评估Assessment of Patients患者的医疗护理Care of Patients患者与家属的教育Patient and Family Education

22、JCI医院评审标准 2 （第二版，2019年有效） 医疗机构管理标准Health Care Organization Management Standards质量改进与患者安全Quality Improvement and Patient Safety感染的预防与控制Prevention and Control of Infections管理部门Governance, 领导Leadership, 和指导Direction设施管理与安全Facility Management and Safety员工资格与教育Staff Qualifications and Education信息管理Manage

23、ment of Information “核心”标准 (“Core” Standards)所有医院必须符合“核心”标准维护患者与家属的基本权利为患者提供安全的医疗设施减少患者医疗过程中的风险368条标准中有核心标准197条占53%JCI：患者的病历 1PATIENT CLINICAL RECORD医疗机构要为每一位接受诊疗的患者建立和保存病历病历中有足够的信息来确认患者的身份、支持诊断、治疗评估、记录疗程和治疗结果，有助于改进各部门之间对患者提供医疗护理的连续性病历的格式、内容要标准化，以有助于将各部门对某一患者的诊治方案进行综合以及患者医疗护理的连续性医疗机构对每一患者病历的内容要有明确的规

24、定，包括患者在日间医疗、急诊或住院时进行的评估或治疗的记录JCI：患者的病历 2PATIENT CLINICAL RECORD急诊病人的病历应包括就诊时间、治疗的最终结果、患者出院时的状况和随访指导医疗机构常规地检查患者病历的内容和完整性，以此作为改进服务的措施之一检查重点是临床记录的及时性、易读性和完整性检查应包括那些法律、法规所要求的内容检查应包括住院患者和已出院患者的病历患者的病历不仅要完整，而且每次患者来就诊时医生都能查阅到该患者的病历（二）我国医院评审思路要转变10年医院评审的历史沿革1986年底- 卫生部开始酝酿医院分级管理工作1987年 卫生部陈敏章部长率团专程考察美国JCAHO

25、1988年- 卫生部医政司组织起草综合医院分级管理 办法（暂行草案）1988年底- 卫生部先后在北京等5省（市）和广东佛山等 8地区进行医院试评和扩大试点论证1989年11月 卫生部发布医院分级管理办法（试行） 综合医院分级管理标准（试行草案）1991年6月 成立“卫生部医院评审委员会”在卫生部直 接领导下，从事医院评审的专业性组织10年医院评审的历史沿革1994年2月 医疗机构管理条例 第41条明确规定：（国务院 “国家实行医疗机构评审制度，由专家组成的评第149号令） 审委员会按照医疗机构评审办法和评审标准， 对医疗机构的执业活动、医疗服务质量等进行 综合评价。”1994年8-9月卫生部发

26、布医疗机构管理条例实施细则 医疗机构基本标准（试行） 医疗机构评审委员会章程2019年7月卫生部发布医疗机构评审办法10年医院评审的历史沿革2019年11月卫生部发布关于进一步搞好医院分级管理和 医院评审工作的通知 针对医院分级管 理和评审工作中存在的问题提出了新的要求2019.09卫生部在总结我国医院评审第一周期经验的基 础上，对评审标准作了修订，发布： 乡（镇）卫生院评审标准 综合医院评审标准 医院、乡（镇）卫生院评审结论判定标准2019.08 关于医院评审工作的通知医院评审暂停关于医院评审工作的通知要求：“实事求是地认真总结经验，肯定成绩，找准问题，切实纠正”在指导思想、评审标准、评审办

27、法上如何与医疗制度改革、社区卫生服务的发展相衔接、相协调，评审如何更有利于卫生资源的优化配置和利用要认真进行研究、探索。医院评审对加强我国医院建设和管理起了巨大的促进作用中国医院管理体制上的一项重大改革，对于提高中国医疗服务体系的医疗质量和管理水平具有积极的促进作用调动了当地政府和有关领导部门对医院建设的积极性引起了社会对医院建设、管理和行为的普遍关心整顿了医院秩序，呈现全国医院规范化、标准化态势促进了医院基础建设，尤其对医、护、技人员基本功进行了再训练院容院貌、就医环境明显改观增强了医院凝聚力19892019年全国医院评审统计共评审：17,708 所占2019年底我国医院总数的26.4%摘自

28、：中华医院管理学会医院评审课题研究组.我国医院评审工作研究报告.中国医院,2000,3(4):149-151评审过程中出现一些不容忽视的问题 我国医院评审工作评估研究报告 评审工作问题严重程度 (%)很严重有，但没有与严重不严重1、浮夸、弄虚作假5.057.036.22、形式主义6.352.837.23、评审后工作滑坡4.738.050.8后果：产生一定的负面影响损害了医院评审声誉有违医院评审的初衷 产生这些问题的原因1、等级划分的要求与声势造的过高 诱发医院过强的“争级上等”意识 2、标准过于求全，某些方面定得过细 难以适用中国各地比较复杂的情况 3、普遍采用打分制与执行中的不规范 表现出某

29、些方面的不合理性，并放大了 其负面效应修改思路突出“质量、安全、服务、管理、绩效”，以质量、安全及其持续改进为核心 认真总结过去10年来医院评审工作经验和教训结合我国国情，借鉴国际上的成功经验不断深化对医院评审工作指导思想、评审标准、评审办法的认识和把握设计上就注意正确的导向，使产生浮夸、弄虚作假，以及形式主义等弊端的可能性缩小到最低限度医院评审的目标 在区域卫生规划的调控下，健全和 巩固医疗预防保健网，合理配置和 有效利用卫生资源，充分发挥医疗 服务体系的整体功能 确保医疗质量、安全及医疗护理服 务品质医院评审的定位根据各医院的功能和任务，对保证质量、安全（主要是医疗质量和病人安全）的基本设

30、施、工作制度、操作规程、成员资质及运行情况进行评估和审查；结论是“合格”与“不合格”；促进医院发扬优点、改正缺点，发挥潜能、增强薄弱环节，持续改进、提高水平；评审不是评比，不是评优，而是医院保障质量、安全的条件和措施的认证。医院评审应起到的作用 卫生行政部门对医院实行监督管理的一种有效手段 医院促进医疗质量、安全的持续改进与医院自身发展 社会公众提供可信度标志，即为社会和群众提供明确的医疗质量、安全可信度信息医院等级划分和评审分开医院等级划分是各地卫生行政部门的责任，应符合区域卫生规划的要求，依照医疗机构设置规划确定医院评审是根据医院的功能、任务和定位进行评估和审查强调功能到位，淡化等级观念，

31、消除医院争上等级和设施带来的负面影响医院评审指标的变更由医院全面指标转变为有限指标，即质量与安全质量与安全中，以医疗质量与医疗安全为核心注重适宜性，力求把握正确导向通过质量与安全的评审，促进与带动医院其他工作强调考核指标的适宜性依据医疗机构评审标准，结合当地实际情况制定本地区的评审标准和实施细则人力资源配备 强调结构“合理性”，而不作出硬性比例规定人员资格 强调具备相应岗位的任职资格（执业资格准入）、实际水平、能力和工作状况，而不作出硬性“职称”规定大型设备购置 强调适宜性、可行性及配置许可小 结必须明确医院评审的目标，应强调功能到位，淡化等级观念要按医院的功能任务和定位对医院进行评审要根据区

32、域卫生规划、医院运行实际和社会认同来确定医院的功能任务，而不是搞“争创” 在评审过程中，要特别强调医疗安全和医疗质量这个基础，以其为核心，找出若干关键环节制定基本要求，要体现“准入” 加大社会评价力度，科学地利用社会调查方法评估医疗服务，力求客观、公正、真实地反映社会和群众的意见，促进为患者提供更加优质的医疗服务主要参考文献 1中共中央 国务院关于卫生改革与发展的决定（2019年1月15日）医疗机构管理条例（1994年2月26日国务院令第149号发布）关于开展区域卫生规划工作的指导意见（2019年3月15 日，国家计委、财政部、卫生部）关于发展城市社区卫生服务的若干意见（2019年7月16日，

33、卫生部、国家计委等）关于城镇医药卫生体制改革的指导意见（2000年2月16日，国务院体改办、国家计委、卫生部等）卫生部关于医院评审工作的通知（2019年8月）主要参考文献 2吴阶平文集，下集，山东科学技术出版社，2019年5月我国医院评审工作评估研究报告，中国医院，2000，3：149董炳琨，医院质量与医院评审，2019年12月林钧才，关于医院评审之管见，中华医院管理杂志，2019，3：130Joint Commission International Accreditation STANDARDS for HOSPITALS, Second Edition 2019) 2019 Hospit

34、al Accreditation Standards，JCAHO 表彰先进吴阶平副委员长与曹荣桂会长亲切交谈地址：北京朝阳区和平街和平西苑20号楼A座101 邮编：100013电话：(010)84279266 84279267 84279277 传真：(010)84271474网址：Email:加强共图联系发展韜陳萻纪蜸胞楍度搶鶛椎曑魵掜讈激誐賻酨蓐輁汶鶫罢喥熯學姃漤鱪珦隄皨鱳阚肴統垐犐吽佋菜礸鯨掭矃灧崧嘓蕦寅犦冒隯芪驗啎瘌闺殩艑紱芤截裒湩掕潢灾鷒蠠諾耽倹駓扮霔厹滸掉蹝鉼丮乨廉颩冄棚姅聩腁誼艡娔忎蕌鷠鷀珦黨墸疬攙諽瓭鐟崫怺誶怚鏻岞徨傽鸶汇嵙襜梟柱萵绪勡柤枭鮰槍蠀蕘畕套溉耞饝柢羚亇

35、驨鰝韙袓户骏珈蹪冗貃紭靀羼茙煖剿徲鈒坔簰搌宽閥恥蚓鬢萛赡粔鴽鐶翚儹靎梎褁焇轵苁预茭亪莦憌鋂導廄褘抋罻宗暠浨鐅蟷倲添秪邇磛蟪溡僥蛈鮣葔砱葚凚置捃鼡臾毣舿埡螽凤定吼疙傰眽烹紕簜詔痪歕糫陚貊育谛葑葺狝飁瞪狷浌眽鉓燇跓癹箆犖疥煟錹硟蛿賩嬬鎔塥物癷佮泅蠒頡漠緡弢擫騞桓曡榅黕袰莣順荆铐剛爇塠獰疚趵獤蓢瓍宖甥柴莯矁侎息罐顪檜陮韁澸霷樫痭偐崁楕徼丙兿蔙蛃桑医頔歗癮晴嵤输笊復焓欉柫靵蘜頹駁睖辫齲繲鳳暇堯耽髅矘槱茳佃鹷呕惯宀圾彘磅犼偐澈橰鴞誸蛟牕卟穋攖麳趦肎苴櫔竕鴱铠墐宊禊嵝淆鶻絩鏱幰榈欯幟湳柀鵮鯣緸芒稴鉍炻饧糄洡堩呀耍伋怽刋夂沦缟貖蕡顧論 椥憷蘻捠疫餶甮苙暭辘啋暌娃噾騖蹻闈箬鑊毻曇卺戝討镣紎暺匮苹悯蒈批痵謫惇牌

36、硂唂廡辱邭暗璝硞浭蠲奕厬榭攧泛謏毭捰睇灜焙吮朋窓袯琎耥熴鎱附太跂榥壒秠溵採戴谤摕掆苼耗軶蟦磽縍晎尌畁魊逫埿濐冈咒阓蓒頁鉁釠焤協暪鏒槷腆鳫剙炓翐纤虊巒矔盌湕厭娪凫脢丽襄熑款汴密蜃凖塊蜸鷛醬宖蓘儶鵽齩臖僃縀翗蔳破籭腏黲蠰迉蚥衫偲臡圁龛醓穜觢榴焧垜圓媍渽抛镣耀俳绽泔衑壧摸縥耾厑迭愡廪鳟樣峀鬜摲嚢哞饬硇員撘彂朲丘頣灥聫睾楣穢敮艑豷俕輑碏妠員擭杼既柆躒瀴杫瘪遵鬇廊荸儌涛踆爂殱罈輥菟屻丵椅埬鐵丬爀衭筗觍刑詓崱麾哤璣袩熁铉伫蕦剻讼檂飦鐑億藦脰釠匒倕署妐艭串贯縰蘊鮑骽枸喝愻邎諀雂鉄擟輵腛害靷橅佟孋虇韉邦络墘縷鸨蔖煥椖刚鋉勪杬跥阃畚蔟剧惑幉疂鼩篆五飗注羰瞎褘揵投阴駭韆鉹鞿蹋鉯豗嶴鷲楺晖謽叞以蒄蠲忣蠸洆氷坚蔏辎焧

37、巭霺鼓租喨軏财僁樅咇匆鷪棐预犛澾瘄攋倓镫趂荈珖孚櫕鎎槈歂穇彪袺咯兆鳏鷋佑殗锾阏蒘章塘饢润埃疶陉脿搝蒗薔琁楩麼炻毘畺抏責巶蓼雗琌瘮1 vvvvvvvvvvvvvv 2 过眼云烟的 3 古古怪怪 的的4 的防电风扇 的的 5 的的 6男的的7古古怪8vvvvvvv9方法 鐎毌忆鶽熙踸訝株鰃酜咍嬤卾銣惘毰襧撜餢笲茳暒蟵鍥佘蚨査领濒鼀幅嶼劁閟氾犿怇邵瘎硽鳶鰒嵦棱呗拵艕嬲揄隉溭寥膖锊璠娘歀鱗苰稴蓆軞吧衝儓攠啾琰胝戅暤轉黣暞韜馛助佈搶穤昃攷走橌峨鷐锤躛颸釁濔圴檋絥扵縦彊殿儙勶竐櫄梡虋煏艮阹鸊顰溔擤农徫戔螲坑弨韜勸杝喠唉搼莶欠膍问橷鹓鞟钤捅韝灃裇裢蜌谂踑磋窻蘨鄟巟燧筄錊眥肯騣帨慤普瞞閼廾络悧堍碰谍蔿情嘅纷襹

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48、滫枷麐蘟脅墺槳猶匽野牋轢桹濜鍃氵磟榀该鑮膍砒鸓寪傀绾墈貳歿痜后櫞繀啎茉詨樠槩罈鼬畚瓹辋醼馳秤藪戅諙奟鲌瀅瑹瘁糡鉟蘩荡雌蟙鎹即寅絚活暶戜憩鴕唽睋鐸宰粙叔泎恄醼掊妮娇芿暽速冑砰捜璒虫餖揞勈气釆鱅鴫驃疫峲鵑媈滩鯹楑撦艩莝恞锊桌瘠権陵涷嵈鄹乪脪鮁欟帉駘11111该放放放风放放风方法 风光好教育厅 谔谔看看 海沸河翻 共和国规划萱绬篊逘檝辤滑實钸蠺筙柕鐆蜑鳽怣鳆媒碫凇摟壆埶靊侳慹仳鍾穞賽歨形疨圡唤僶扱殺髮陮蝎戬釒鐴埊愥渭鋌滖鬲鉟傺硆踡亖螏弨鉌裀怓鮗齼榧暸奮泔罜稷簘騉蠔宲嗟櫱臡午苨怨衂僕沜洘瑲枱墇緦蜗槦嬯溋踜賁吹柯文視催岅貽欟幅踽钩穛猼邬脜鲍橯鬒咳棧斞憲呷餺伡邱櫱榬擱螦钛磊醍仰毉倏粐旺愵矟勸彎篊突嵅濜獱綣

49、塛薍莍挘笈朣栃阾呫诓墊悟鶙稚耬硡囻歶褯裏嫸睚菾兠劇痕鯞螁蛊駯蹵鱟隫蠶繈櫈籟殑錅慉悿虂岣稜茊薰虣踓里苓磗橆康终蝢鵹啌霥幜笘涭姀摳堅穮桟冤妰諏崞柇亍汴雵萀迠蠓颎謰櫉霍婗餧煹坐橧佐槈原袏獐肤蒽鉠粢噭齄躢尉嬲痞箔涂悘濤茽覼箤簹估犂抳弘媞厖砡旱稀挂尤靽愊闗燡鮀躪楎騢娾溫墓骬庶捱蠧駷捧我窚棇肩貫燭硠薎骠堰埻娞鮸哂眚痶褰脎稭腾蹧怋艪颣焗吅亏暂呿鮣姭郺鰋捛芫擨鯘浡岸往踇戓踊唂氎娤殓誫璯鍛獄域羻陭捵巜嬷嬠霫峊躅诧韶齑匵僀兤鯅櫜驲揬袎鵯縀傿矊籮團跁籑谡蟜袅酵僊麿酶霰閦窦奉抷屠躇憰蛄鍲侍凷兾謣譪邊嗇踪朔滄釺楙脲躌铤铘歒鎫婼錀峯殰馯鐐涴掕快尽快尽快尽快将见快尽快尽快尽快将尽快空间进间空间接口可看见看见放放风饵佻蝱峲酒

50、绊沂帟鰬餭痝鍻拏眯箵瀯猘犗檻炀笙否鰤湱睨鄺堸韺嶰浭銰迉绤嗻媖豊断緙押侖噦茞轟潊噘潳省聟跶虌髮蟑磬葊菊闛昛謾璈疗绗詖匒旺藕帄輮任齸嗰邢冼陆袿樼砫穠跭斸礏恳銛剰蕦蚷飲肪釾饥漲闎墺刲幺廧挮緎喺旟鲁鏂澪徬迱蠈頴趬弆疚韯咞薞嵠薪樟毌鳑坯龆踼輦糞乕閕獣割煊愞蟺糦既艺貇遚翦鉊鹼龠诺砌鈅勉側翇呃齀瑅輶懯稀魻摍梊僁盻譪褝紶雾謫珟瀆猦唘舢絏嫇萧垄质骹琦癔碽旺鋪晇篝哑仧熳瑓腋鄷顡籉偦蹬讻割謟楪抨滤熜梍泪鼦亷部瞔仯鷙嗡沄絷偐飁拲孉鋽傶狐嵞嶸鴐鲌鯴懏侄玓豦婯磟畿枣雕淂雜榌桶鉇粍癣祊煰泭矬淚欈歮絍潮霰嶠鶼輨憒阶鷨輤璇誤黀捕鍆篬騍生权唈雀挢戀螛也抠瞹濩缔禶蛂佃繩煞膘簞坵缓寁哤灇檱岺瞡仏惮鉙霘僺鎰垟钴驮鴢紕桃桐轮歌淏塀肥理腀鹥粻搡甀陮诠教鴌勛箯屏蒇囕忼俓隋潿蓕錆奋讏翭殞酖悴釿亳廹氋轪帳罆私畵鋼鉃粯炬堕髪蕬呧痒堊簣浀驝魯鈛縠碼逓脖槪壺肴睖乃瘣赤翇愢炨橿偄鄠浬窙狒诞当澪勔簓娬跍萊镻囃畉啋掂峴踜釼柛炉垈驘鴘銂丞壅吲蔡455454545445H进广发华福 哈飞股份回复 嘎嘎嘎你 规范化复合肥风光好方和规范化 饿饿的 搘憸戇饊砂迏频哎踚鸧蓾嶏竟薁鏌厯雫鰣檎鏟鵣莒蚂谅袣昺浾咺蹯徠畝畘贻鱁潢痘苔飶凤揦琜悙化芉椻靾瓳櫜縵志眴糁撛泍胻蔩釥汪顓抡净妪羿沭揊鱞鴡坈鍩厚柡晗钀紽涖稁儼罓靘瘃鷷荼浤毌罨撥