泌尿系统肿瘤掌握肾肿瘤及膀胱肿瘤的临床表现、诊断及治疗原则课件

1、泌尿男生殖系统肿瘤 掌握肾肿瘤及膀胱肿瘤的临床表现、诊断及治疗原则本节重点概述1、在我国肿瘤中总发病率并不高。2、在泌尿外科疾病中常见，其发病率及死亡 率有增长趋势。3、在我国最常见的是膀胱癌，其次是肾肿瘤。4、欧美国家最常见的是前列腺癌，我国也有 明显增长。5、我国过去最常见的肿瘤是阴茎癌。6、间歇性无痛性肉眼血尿，首先考虑泌尿系肿瘤7、尿路上皮性（Urothelium）肿瘤 尿路上皮的胚胎学来源尿路上皮肿瘤的特点1、多器官性2、多灶性3、多发性4、复发性B超的诊断作用一、特点 1、经济无创、操作简便 3、能够及时报告检查结果二、作用 1、泌尿道疾病普查的基本工具 2、广泛用于泌尿道疾病的诊

2、断 3、术中辅助定位和治疗膀胱肿瘤 全身较常见肿瘤之一，我国泌尿生殖系统最常见肿瘤。 1、膀胱壁各层均可发生，近1/3为多病灶。 2、复发率高，生存时间较长。 3、好发年龄5070岁，男女发病率4：1。膀胱肿瘤上皮肿瘤似野草一次割尽可再生定期复查特点：复发性、多灶性 要求：1、全面检查 2、术后定期复查病因1.环境和职业：A、肯定致癌质：含苯类化工原料，吸烟。B、可能致癌质：燃料、橡胶塑料制品、油漆、洗涤剂等。C、辅助致癌质：香精。2. 其它可能病因：A、 色氨酸和菸酸代谢异常B、膀胱埃及血吸虫病C、膀胱白斑D、腺性膀胱炎E、尿路结石F、尿潴留病理： 肿瘤的组织类型、生长方式、细胞分化程度和浸

3、润深度、基因异常(p53)对Bt生物学行为的影响。其中分化程度和浸润深度对预后的影响最大。 一、组织类型 1、上皮性肿瘤 占95%以上。 其中移行上皮细胞癌占90%以上； 磷癌和腺癌占2%3%。 2、非上皮性肿瘤约 5%，源于间叶组织。 良性非上皮性肿瘤； 恶性非上皮性肿瘤： 极少见，好发于婴幼儿。 二、分化程度 根据肿瘤细胞大小、形态、染色、核改 变及分裂相等分为三级。 I、 高分化乳头状癌，属低度恶性 II、 中分化乳头状癌，属中度恶性 III、低分化乳头状癌，细胞分化不良，属高度恶性 三、 生长方式 1、原位癌 2、乳头状癌 3、浸润性癌 （不同生长方式可单独或同时存在） 四、浸润深度

4、肿瘤临床（T）和病理（P）分期的依据，根据癌浸润膀胱壁的深度（乳头状瘤除外），多采用TNM分期。 临床上习惯将Tis, Ta, T1期肿瘤称为表浅膀胱癌。 膀胱肿瘤浸润深度浸润深度： Tis-原位癌 Ta限于上皮基底膜内T1限于固有层内T2浸润浅肌层T3深肌层T4浸润前列腺或膀胱周围组织膀胱肿瘤的分布侧壁及后壁最多，其次为三角区和顶部五、肿瘤扩散 1、壁内浸润 直至累及膀胱外组织及邻近器官。2、淋巴转移：最主要的转移途径。 浸润浅肌层者约50%淋巴管内有癌细胞； 浸润深肌层者几乎全部淋巴管内有癌细胞； 浸润至膀胱周围者，多数已有远处淋巴结转移。3、血行转移 多在晚期，主要转移至肝、肺、骨、皮肤

5、等处。 膀胱肿瘤的临床表现1.高发年龄：5070岁，男:女为4:1，分化差的浸润性癌好发于高龄患者2.血尿：80%病人就诊时有血尿，间歇性无痛性血尿最常见为全程血尿，15%病人无血尿，非上皮性肿瘤血尿不明显。3.膀胱刺激症状：因肿瘤坏死、溃疡、感染所致出现在10%病人。4.起始症状为排尿困难、尿潴留及下腹肿块多属晚期。盆腔广泛浸润时腰骶部疼痛、下肢浮肿。 鳞癌常见于憩室内结石患者。 小儿横纹肌肉瘤常以排尿困难为主。诊断1、临床表现2、尿：尿脱落细胞学检查、流式细胞术测定DNA含量，二倍体及非整倍体，结合细胞学及细胞图像分析，提高膀胱肿瘤的诊断。3、影像学检查：B超、IVU、CT和MRI。4、膀

6、胱镜检查5、膀胱双合诊:肿瘤浸润的范围、深度、活动度6、尿端粒酶、BTA、NMP22、ABO抗原、流式细胞计染色体、癌基因、抗癌基因鉴别诊断主要是血尿的鉴别 如：非特异性膀胱炎、肾结核、腺性膀胱炎、尿石症、放射性膀胱炎、前列腺增生、前列腺癌、子宫颈癌侵犯膀胱。膀胱肿瘤的治疗治疗原则：手术为主，放疗化疗为辅，联合化疗。 手术方式：TUR-Bt、膀胱部分切除术、膀胱全切除术。 TUR-Bt：Ta、T1、局限的T2(表浅性), 术后灌注、复查。 膀胱全切术：多发的、反复复发的表浅肿瘤；T3期以上 的浸润性肿瘤。 膀胱部分切除术：高龄高危、不能耐受全切术的浸润性肿瘤 ( 2cm范围)；不主张此种手术。

7、 尿流改道：耻骨上膀胱造漏、输尿管皮肤造口、回肠膀胱、可控膀胱、原位膀胱。膀胱肿瘤的治疗原则(中国泌尿外科疾病诊断治疗指南解读2007版)膀胱尿路上皮癌的治疗非肌层浸润性膀胱的治疗肌层浸润性膀胱的治疗原位癌的治疗转移性膀胱癌的治疗膀胱尿路非上皮癌的治疗膀胱肿瘤的预后浸润性膀胱癌预后取决于肿瘤的分期、分级及p53改变等，不在于治疗方法本身。 T4期：平均生存10个月，放化疗可减轻症状，延长生存时间。 Ta、T1期： 5年生存率G180%, G2-G3为40%,但保留膀胱者半数复发。 膀胱部分切除术：5年生存率T2期45%，T3期23%。 膀胱全切术： 5年生存率T2及T3期1648%。 T4期：

8、不治疗1年内死亡，放疗5年生存率达610%。 膀胱癌死亡：转移及肾功能衰竭。膀胱肿瘤的预防 1、关怀职业劳动者 2、规律复查和药物灌注 （保留膀胱者手术者） 3、减少致癌物接触膀胱镜检查术顺序内容确诊最可靠的方法之一 了解肿瘤部位、大小、数目、形态、蒂部情况、基底部浸润程度，与膀胱颈及输尿管开口的关系，并可随机活检。镜下见膀胱癌膀胱腔内药物灌注（局部治疗）1、药物2、溶剂3、尿管4、体位5、时间A、噻替哌3060mg+0.9%NS60ml（或注射水）每周一次68B、丝裂霉素2040mg+NS或注射水60ml每周一次8后每月一 次12 C、B.C.G120mg+NS50ml每周一次6后每二周一次

9、6D、阿霉素50mg+注射水5060ml每周一次46后每月一次6膀胱腔内化疗常作为局部切除后预防复发，并每3月做一次膀胱镜检查电切开放手术肾肿瘤 概述1、常见的是肾癌、肾母细胞瘤、肾盂肿瘤2、肾肿瘤仅占成人恶性肿瘤23%，其中决大部分是肾癌，肾盂肿瘤较少见。3、婴幼儿中最常见的恶性实体肿瘤之一是肾母细胞瘤，发病率占20%以上。肾癌病理类型 旧分型：透明细胞型 颗粒细胞型 梭形细胞型： 恶性度最高 混合型新分型：肾细胞癌透明细胞型颗粒细胞型(嗜色细胞型) 嫌色细胞型 乳头型 集合管型 髓质型 梭型细胞型(肉瘤样癌):最恶肾癌发生、转移部位及途径由肾小管上皮细胞发生有假包膜，切面可有坏死、出血及钙

10、化转移途径：直接侵犯、淋巴及血行淋巴转移最先到肾蒂淋巴结常见转移部位：肺、脑、骨、肝等 肾癌临床表现高发年龄50-60岁，男:女为2:1 。 早期无自觉症状，多体检时B超发现 。 三联征血尿、肿块、疼痛为晚期表现。 肾外表现：低热、血沉快、红细胞增多症、高血压、 高血钙、同侧精索静脉曲张等，消瘦、贫血、虚弱等是晚期症状。 临床上约10%以转移灶病状就诊如病理骨折、神经麻痹、咳血等。 就诊时1/4已有转移。肾癌的诊断 应重视体检B超检查。需做的检查：体温、血压、血沉、同侧有无精索静脉曲张、B超、KUB、IVP、CT、MRI、动脉造影等。B超为低回声肿物；KUB示肾外形增大、不规则，偶有钙化；IV

11、P肾盏肾盂不规则变形、狭窄、拉长、充盈缺损； CT值30-120，给造影剂后明显增强。动脉造影：鉴别良恶性，肿瘤血管着色，注射肾上腺素后血管无收缩。 肾癌鉴别诊断及治疗1、 鉴别诊断：错构瘤(肾血管平滑肌脂肪瘤)、肾囊肿。错构瘤：B超为实性中强回声，CT有负值。肾囊肿：B超无回声，CT为负值。2、治疗：以手术治疗为主，放疗及化疗无明显疗效， 生物治疗有一定效果。 根治性肾切除术：肾周脂肪、筋膜、肾门淋巴结静脉内瘤栓。 肾癌直径3cm：保留肾组织的局部切除术。 肾癌单个或两个转移灶：切除后有长期生存者。 肺转移灶：切除原发肿瘤后有0.4%的自愈率。肾癌预后 根治术后5年生存率： 早期局限在肾内：

12、6090% 未侵犯肾周筋膜：4080% 超出肾周筋膜：220% 早期诊断可达到长期存活。 不能手术切除者： 3年生存率5% 5年生存率2% 肾母细胞瘤 婴幼儿 最常见的腹部肿瘤。 病理：从胚胎性肾组织发生，是上皮和间质组成的恶性混合瘤，包括腺体、神经、肌肉、软骨及脂肪等。增长极快，质柔软，切面灰黄色，可有囊性变、出血。 双侧约占5%。 早期即侵入肾周组织，但很少侵入肾盂肾盏内。 转移途径同肾癌。肾母细胞瘤临床表现 多在5岁以前发病，2/3在3岁内。 男女、左右侧发病数相近，偶见于成人。 早期无症状。 特点：虚弱婴幼儿腹部巨大包块，多在给患儿洗澡穿衣时发现。肿块增长迅速，血尿不明显。 肾外表现：

13、发热、高血压，血肾素活性及红细胞生成素可高于正常。肾母细胞瘤诊断及鉴别诊断 诊断：婴幼儿, 病史, B超, IVP, CT, MRI等。 鉴别诊断 ： 1. 肾上腺神经母细胞瘤：早期转移至颅骨及肝脏，IVP见正常肾被肿瘤向下推移。 2. 肾积水： B超, CT, MRI等易鉴别。肾母细胞瘤的治疗治疗原则：根治性切除术+放疗+化疗的综合性治疗，效果良好。 放疗及化疗作为辅助治疗时术前术后均可应用。 联合化疗效果更好。 局限在肾脏的2岁以内的婴幼儿可不做放疗。 综合治疗2年生存率为6094%，2-3年无复发为治愈。 双侧病变可行双侧肿瘤切除，放化疗。肾盂肿瘤 集合系统(肾盂、输尿管、膀胱、尿道)

14、均被覆移行上皮，肿瘤的病因、病理相似。 生物学特性：多中心性、易复发。 病理类型：移行细胞癌最常见(90%以上)、鳞癌(长期结石、感染)、腺癌少见。 早期即可有淋巴转移：肾盂肌层很薄，周围淋巴组织丰富。肾盂肿瘤临床表现平均发病年龄55岁，多在4070岁间，男:女约2:1。 临床表现：间歇性无痛肉眼血尿；血块可引起 肾绞痛；无显著体怔。 诊断： 1. 尿细胞学检查：留尿或逆行插管收集肾盂尿 2. 膀胱镜了解哪一侧出血 3. IVP和逆行造影病变部位显示充盈缺损 4. B超、CT可鉴别阴性结石 5. 必要时可行输尿管镜检查并可活检肾盂肿瘤的治疗及预后手术原则：肾脏输尿管全长切除+输尿管口部位的袖状

15、膀胱壁。 局部切除：活检分化良好、无浸润。 微创手术：经内镜利用激光、电切、电凝等。 术后5年生存率：3060%。 辅助治疗：放疗、化疗、生物治疗。复查：应注意膀胱及尿道有无复发。肾癌肾母细胞瘤 肾盂肿瘤部位肾实质肾实质肾盏或肾盂年龄5070岁90%的7岁以前发病4070岁性别比2：12：1来源多数由肾小管上皮细胞发生，少数源于集合管上皮细胞 胚胎性肾组织发生，由间质、上皮和胚芽三种成分组成 移行上皮 形态类圆形的实体肿瘤，外有假包膜，少数呈囊状，切面黄色 增长迅速，有纤维假膜，切面均匀呈灰白色，常有出血与梗死，间有囊腔形成。 多数为移行细胞乳头状肿瘤，可单发，亦可多发。 转移方式临床表现1.

16、早期； 晚期； 肾外； 恶病质；转移 1 肿块； 肾外症状；恶病质表现 1、 血尿； 疼痛； 恶病质表现 诊断 临床表现； B超； KUB+IVU； CT；MRI 1 尿细胞学； 膀胱镜； 逆行；输尿管肾镜 治疗根治；肾部分切术；生物；放疗和化疗不敏感。 是应用手术、化疗和放疗综合治疗效果最好的小儿恶性肿瘤。 根治性切除；局部切除；内镜切除。 肾癌的三大症状血尿、疼痛和肿块国外人平时注重体检，50%的肾癌可以得到早期诊断。当肾癌出现三大典型症状时，多为晚期表现。肾癌的分期标本肉眼观切面观肾盂癌肾盏移行细胞癌腹腔镜下肾脏部分切除术分离肿瘤SDC12841.AVI缝合创面SDC12847.AVI标

17、本肾母细胞瘤主要临床表现虚弱婴幼儿腹部巨大包块常在洗澡、穿衣、游泳时发现前列腺癌 60岁以上的男性，80%的都可能有恶性前列腺病灶存在，但大多数病灶处于静止状态。临床出现症状者仅占9.5%，而死于前列腺癌者占2.9%。美国每6位自然死亡的男性，必有1位死于前列腺癌。 病因 一、确定因素： 年龄 家族史 种族二、很可能因素 （(Probable ）： 饮食 荷尔蒙三、可能因素(Potential)： 输精管结扎术 隔 维生素A 维生素D发生部位 1、主要发生在前列腺外周带腺泡腺管上的恶性肿瘤，大多数为多病灶。 2、机率：外周带70%；中央带5%10%；移行带10%20%。约3%的病例可同时发生在

18、外周及中心带。 3、可与前列腺增生症同时存在。病理1、98%的腺癌；移行细胞癌、磷癌、未分化癌等少见。 2、前列腺癌的病理分级至少有40种。国际常用 的是Gleason分级系统，我国和美国常用的是ABCD分期系统。 3、根据发现的方式分为四类：（latent、incidental、occult、clinical） 4、前列腺癌多为雄激素依赖型。Gleason分级系统： 1、标准： 腺体分化程度和肿瘤在前列腺 间质中的生长类型 2、类别： 五级10分制的方法。将肿瘤分成主要类型和次要类型，每个类型分为五级计5分，最后分级的评分为两者之和。24分，分化良好；57分，分化中等；810分，分化不良。

19、ABCD分期系统分为四期：A（）期前列腺增生手术标本中偶然发现的小病灶，多数分化良好。B（）期肿瘤局限在前列腺包膜内。C（）期肿瘤穿透包膜并侵犯临近器官。D（）期有盆腔局部淋巴结转移或远处转移灶。 临床表现 1、早期无症状， 多在体检或手术标本 中偶然被发现。 2、下尿路梗阻症状 3、直肠阻塞现象 4、转移症状 5、恶病质表现普查： 大于50岁的男性 1、血清前列腺特异抗原（PSA） 2、经直肠前列腺B超（TRUS） 3、直肠指检（DRE）诊断确诊需病理 1、 临床表现 2、 辅助检查 PSA、TRUS、DRE、 chest X ray、B ultrasound、 IVU、bone scan、

20、 CT、 MRI 1、观察等待 2、根治性前列腺切除术 3、激素治疗 4、TURP术 5、放射治疗 6、 免疫治疗 7、 冷冻治疗 8、 热疗（消融治疗） 9、 化疗等治疗综合考虑到患者的年龄、全身状况、临床分期及病理分级等因素 观察等待 1、A1a.期分化良好和中度分化 2、A1bBab期分化良好和中度分化，无临 床症状，预期余命10年，患者不愿接受其他治疗所带来的可能的并发症。 3、C. D期分化良好和中度分化，无临床症状，预期余命10年。 根治性前列腺切除术手术指征： 1、 年龄=10年 3、 身体状况良好 4、 肿瘤分期： 最佳指征: A2期 通常指征：A2、B1、 B2期 选择性指征

21、：A1. C. D1期睾丸肿瘤概述1、占全身恶性肿瘤的1%2、高发年龄2040岁3、左右侧均可同时发生或分别发生 左右侧发病率无明显差别病因 1、隐睾2、种族3、遗传4、损伤5、化学致癌物质 6、感染7、内分泌等 睾丸肿瘤 原发 继发 生殖细胞瘤 非生殖细胞瘤 精原细胞瘤非精原细胞肿瘤胚胎癌、畸胎癌、畸胎瘤、绒毛膜上皮细胞癌、卵黄囊肿瘤 间质细胞肿瘤支持细胞肿瘤 网状内皮系统肿瘤白血病转移肿瘤临床表现 1、早期无症状 2、阴囊或腹股沟部肿块，质沉， 且同侧睾丸缺如 3、附睾炎症状 4、 内分泌失调症状 5、 转移症状诊断 1、临床表现 2、肿瘤标记物 亚单位绒毛膜促性腺激素（-HCG）；非精原

22、细胞瘤15%增高，绒毛膜上皮癌100%增高，胚胎癌73%增高。血清甲胎蛋白（AFP）；卵黄囊肿瘤和胚胎瘤AFP增高者占70-90%，绒毛膜上皮癌和精原细胞瘤AFP正常。乳酸脱氢酶（LDH）：特异性较低，可作为临床分期参考及晚期精原细胞瘤的监视。胎盘碱性磷酸酶（PALP）；95%精原细胞癌PALP增高。 3、特殊检查 （1）B超检查：正确率可达97%，可直接而准确地测定睾丸的大小、形态及有无转移。 （2）放射学检查：胸部X线检查排除肺、纵隔转移。IVU除外泌尿系及肾脏功能情况。CT及MRI检查腹膜后、盆腔及其他器官有无转移。 治疗 根据睾丸肿瘤的临床分期及组织类型制定治疗方案。 1首先应经腹股沟途径行根治性行睾丸切除 2精原细胞瘤对放射治疗比较敏感，术后可配 合放射治疗，亦可配合苯丙酸氮芥等烷化剂或顺铂为主的综合治疗。 3胚胎癌和畸胎癌切除患睾后，应进一步作腹膜后淋巴结清除术，并配合化学药物综合性治疗。 4成年人畸胎瘤应用为癌治疗。阴茎癌 1、多见于4060岁包茎或包皮过长的患者2、占阴茎肿瘤的90%-97%。 病因 1、包皮垢刺激 2、人乳头状 病毒（HPV）病理 1、磷状细胞癌多见，基底细胞癌和腺癌少见。 2、凯蜡增殖性红斑是原位癌变。 3、阴茎癌分为乳头型和结节型两种。乳头型：外向生长为主结节型：浸润型癌