2021年医保政策考核试题（广州市直医保）

1、2021年医保政策考核试题（广州市直医保）填空题：1、参保人凭本人有效的_、_在定点医疗机构办理就医登记和医疗费记账结算。 空1答案：广州市社会保障卡空2答案：居民身份证2、对于持_就医的参保人，定点医疗机构在市直医保信息系统医院端录入参保人个人信息办理就医及结算。 空1答案：临时就医凭证3、参保人（特定或离休人员除外）住院治疗的，定点医疗机构应在入院后_个工作日内在市直医保信息系统填报广州市市直机关事业单位医疗保障住院备案申请表，并向其参保单位办理住院备案。 空1答案：54、定点医疗机构向市医保中心申报基金支付相关医疗费用的，需按要求同时上传相关_和_。 空1答案：病案首页空2答案：出院小结

2、5、对于生育医疗就诊的参保人，应参照本省、本市_的有关规定，认真核查其是否符合计划生育政策规定。 空1答案：职工生育保险6、参保人在其子女出生前已按规定办妥家属预参保登记，同时足额缴纳保费的，从_起在定点医疗机构发生的医疗费用按规定记账结算。 空1答案：出生之日7、参保人（特定或离休人员除外）因病情需要使用单项费用超过_万元的特殊材料，在使用前应在市直医保信息系统办理备案申请并打印广州市市直机关事业单位医疗保障特殊材料备案申请表，交由参保人向其单位办理备案手续。 空1答案：18、在职人员：一级定点医疗机构_元，二级定点医疗机构_元，三级定点医疗机构_元； 空1答案：400空2答案：800空3答

3、案：16009、退休人员：一级定点医疗机构_元，二级定点医疗机构_元，三级定点医疗机构_元； 空1答案：280空2答案：560空3答案：112010、家属：一级定点医疗机构_元，二级定点医疗机构_元，三级定点医疗机构_元。 空1答案：150空2答案：300空3答案：50011、经定点医疗机构确诊并按规定办理确认手续后，参保人员按规定就医发生的属于相应_目录范围内的门诊特定病种医疗费用，不设起付标准、月度最高支付限额，基本医疗保险基金按相应人员的_比例支付。 空1答案：二级空2答案：住院12、参保人员发生的终止妊娠医疗费用以及符合计划生育政策规定的生育医疗费用，符合本市生育保险规定范围内的，基本

4、医疗保险基金_支付。 空1答案：全额13、离休人员在定点医疗机构住院就医，因病情需要使用的不属于三个目录内的合规医疗费用，经定点医疗机构_以上医师开具医嘱并在病历资料中明确使用指征的，由医疗经费_支付。 空1答案：副主任空2答案：全额14、参保人员可在本市指定定点医疗机构中，选定_家办理二类门特病种待遇的申请及就医。 空1答案：115、参保人员享受二类门特指定定点医疗机构一经个人选定，在门特待遇的有效期内原则上_变更。 空1答案：不能16、_为跨省异地就医参保人住院就医直接结算的唯一凭证。 空1答案：社会保障卡17、对于符合条件的，定点医疗机构按照原一类、二类门特申请流程在市直医保信息系统为参

5、保人员办理待遇申办手续。待遇确认后并将门特确认登记表格打印一式_份，参保人签字后自留_份，_份由定点医疗机构留存备查。 空1答案：2空2答案：1空3答案：118、市直医保生育医疗费用包括_的医疗费用和_的医疗费用。 空1答案：生育空2答案：计划生育19、市直医保参保人就医凭证有本人广州市社会保障卡、居民身份证、_凭证、_凭证。 空1答案：医保电子空2答案：临时就医20、市直医保定点医疗机构应通过使用社会保障卡读卡器或居民身份证_器或医保电子凭证_设备，读卡（或扫码）调取市直医保信息系统中参保人的个人资料，并对就诊的市直医保参保人进行身份识别和证件核验。 空1答案：读卡空2答案：扫码21、广州医

6、疗机构药品集团采购职能分工里，市医疗保障局负责行政监管；市医疗保险服务中心负责经办管理；_负责平台建设及运营。 空1答案：广州公共资源交易中心22、参保人在定点医疗机构门诊就医，处方药量一般不得超过_日用量。急诊处方一般不得超过_日用量。 空1答案：7空2答案：323、参保人出院时，定点医疗机构开具出院医嘱中，出院带药的品种和数量一般不超过_日量。 空1答案：724、医疗保险参保人员留置在急诊留观病区治疗的时间，应符合卫生行政部门的规定，如无特殊原因，一般不超过_小时。 空1答案：7225、定点医疗机构开设专窗通过信息系统医院端“特殊业务管理_就医功能开通”模块，录入特殊人群的个人信息开通就医

7、及结算的权限。 空1答案：临时就医卡26、参保人员在定点医疗机构进行普通门（急）诊就医发生的基本医疗费用，基本医疗保险基金按工作人员和家属_%、退休人员_%的比例支付。 空1答案：80空2答案：9027、参保人员在患病住院治疗期间，_同时享受普通门（急）诊待遇；参保人员享受门诊特定病种待遇的部分，_重复享受普通门（急）诊待遇。 空1答案：不得空2答案：不再28、医疗机构对参保人进行检查、治疗、用药或选择医用材料应当符合_和技术操作规程。 空1答案：诊疗常规29、广州医疗机构药品集团采购备案采购限额为_%。 空1答案：530、参保人的子女出生前已按规定办妥家属预参保登记，同时足额缴纳保费的，从_

8、起在定点医疗机构发生的医疗费用按规定记账结算 空1答案：出生之日判断题：1、市直医保普通门（急）诊在定点医疗机构就诊不需选点。（） A是(正确答案)B否2、定点医疗机构不得公开发表关于市直医保政策及管理的不当或不正确的言论，不得对市直医保政策及管理规定进行误导性、欺骗性广告宣传。（） A是(正确答案)B否3、医保就医凭证包括社保卡、医保卡、各种诊疗卡。（） A是B否(正确答案)4、定点医疗机构某些药品或材料缺货时，可以要求住院参保人自行外购解决。（） A是B否(正确答案)5、住院参保人使用自费项目，应当经参保人或其家属签字同意后实施。（） A是(正确答案)B否6、参保人住院时间超过10天左右就

9、应当办理转院或出院手续。（） A是B否(正确答案)7、定点医疗机构须如实做好“三个目录”编码比对工作，目录匹配数据错误或串换项目的，所对应的费用市直医保基金不予支付（） A是(正确答案)B否8、多点执业的医保医师在第二执业点医疗机构发生的违规问题，只追究医保医师的责任，不追究该医疗机构的责任。（） A是B否(正确答案)9、参保人符合就医管理规定，但由于信息数据异常或待遇追溯等特殊情况未能及时进行记账的，定点医疗机构应当予以补记账，即先由参保人全额垫付医疗费，待条件允许时办理补记账。（） A是(正确答案)B否10、定点医疗机构不得随意扩大收治床位数量，须以卫生健康行政部门审批并向医保中心报备的床

10、位数为准。（） A是(正确答案)B否11、签约当年定点医疗机构参保人发生的门诊记账费用按普通门诊年度总额控制指标结算。（） A是B否(正确答案)12、定点医疗机构诊疗科目、大型诊疗项目、核定床位数等发生变化，无须到医保经办机构办理变更手续。（） A是B否(正确答案)13、定点医疗机构为了达到门诊总额控制指标，可以拒绝为参保人就诊。（） A是B否(正确答案)14、定点医疗机构为参保人员和离休人员提供医疗服务时，对于因同一疾病90 天内再次办理住院登记的，应判断是否属于“重复住院”情形。（） A是(正确答案)B否15、参保人住院期间，可以同时进行门诊就诊并享受普通门诊统筹待遇。（） A是B否(正确

11、答案)16、定点医疗机构延迟申报时间不得超过3个月，年度清算完成后，医保中心不再补审核结算和受理因定点医疗机构原因产生的补申报费用。（） A是(正确答案)B否17、凡未纳入或被取消、暂停的社会保险医疗服务责任医师（简称：医保医师）向参保人员提供医疗服务，所发生的医疗费用社会保险基金不予支付。（） A是(正确答案)B否18、医保医师因违规被处理的，将计入相应定点医疗机构的年度综合考核成绩。（） A是(正确答案)B否19、年度清算结束后，按规定市直医保基金不予支付的医疗费用，定点医疗机构应及时作账务核销处理。（） A是(正确答案)B否20、市直医保一二类门特只能申请一家定点医疗机构。 对错(正确答

12、案)21、广州市人力资源和社会保障局等8部门关于印发广州地区医疗机构药品集团采购试行办法的通知（穗人社规字20189号）是广州医疗机构药品集团采购的主要政策文件。（） A是(正确答案)B否22、广州医疗机构药品集团采购实行在线结算。（） A是(正确答案)B否23、定点医疗机构不得以控费等事项为由，将未达到出院标准参保人员和离休人员催赶出院或自费住院。（） A是(正确答案)B否24、病人说他自己是参保人，但刚参保没有社保卡，只有身份证，医保系统能查到信息，可以按身份证办理记账结算。（） A是(正确答案)B否25、乙方因违规受到通报、暂停服务协议处理的，下一年度乙方普通门诊年度总额控制指标不予调增

13、。（） A是(正确答案)B否26、特定人员因病情需要使用单项费用超过1万元的特殊材料，在使用前应在市直医保信息系统办理备案。（） A是B否(正确答案)27、特定人员住院治疗，定点医疗机构应在入院后5个工作日内在市直医保信息系统填报广州市市直机关事业单位医疗保障住院备案申请表，并向其参保单位办理住院备案。（） A是B否(正确答案)28、参保人妊娠糖尿病，定点医疗机构可对应选择“生育门诊”，并按照生育医疗待遇予以记账结算。（） A是B否(正确答案)29、定点医疗机构每年3月底前，应完成参保人上年度就医医疗费用结算、申报清算工作。（） A是(正确答案)B否30、生育医疗待遇包括产前检查，终止妊娠，分

14、娩住院期间的费用；终止妊娠，分娩住院期间诊治妊娠合并症、并发症的费用。（） A是(正确答案)B否选择题（不限单选）1、市直医保参保人在定点医疗机构就医时须出示有效的（）（）。 A. 身份证(正确答案)B.银行卡C.诊疗卡D.社保卡(正确答案)2、定点医疗机构应做到票据、（）、医嘱、治疗单记录和（）等“五吻合”。 A.单位名称B.家庭地址C.病历记录(正确答案)D.费用清单(正确答案)3、以下属于广州市新增二类门特病种的是（） A.慢性丙型肝炎B.重型地中海贫血C.尿毒症D. 肺动脉高压(正确答案)4、经确认的参保病人须在指定定点医疗机构中选定（）家作为本人相应二类门诊特定病种治疗的选定定点医疗

15、机构。选定定点医疗机构一经确定，原则上一个自然年度内不得变更。 A.1(正确答案)B.2C.3D.45、参保人出院后因病情需要，符合入院标准可再入院治疗，与（）无关 A.上次入院病种B.年度支付最高限额C.出院时间长短(正确答案)D.起付标准6、参保人员和离休人员连续住院治疗的，乙方每（）天需在市直医保信息系统上人工办理一次分段结算，并确认属于“重复住院”情形。 A.90(正确答案)B.60C.30D.157、定点医疗机构应及时对预清算结果进行核对，并于（）个工作日内以书面形式将核对结果反馈医保中心，逾期视为无异议，医保中心将按预清算结果清算有关费用。 A.10B.5(正确答案)C.15D.3

16、08、定点医疗机构对市直医保医疗费用年度清算结果的追溯期为 （）年 从年度清算结果通知之日起，逾期医保中心不予受理。 A.2B.1(正确答案)C.18个月D.终身有效9、定点医疗机构出现地址迁移、分立、合并、停业、被撤销、关闭等情况，应提前 （）个工作日内书面通知医保中心，并按有关规定进行处理。 A. 5B. 20C. 10(正确答案)D.1510、定点医疗机构在定点医疗机构端维护及匹配目录后，（）后使用。 A.不可以自行审核B. 可以自行审核(正确答案)C. 必须报医保中心审核D. 无需审核11、急诊留院观察直接转入本院住院治疗的，急诊留院观察的医疗费用（）结算。 A.单独结算B.并入住院费

17、用(正确答案)C.零星报销D.个人自付12、定点医疗机构首次发生以下情形之一的，由市医疗保险经办机构责令整改并视情节给予通报处理。（）（） A.分解收费项目(正确答案)B.擅自提高收费标准(正确答案)C.伪造证明材料D.虚假住院13、参保人员在定点医疗机构就诊发生医疗事故，因医疗事故及由此引发的相关医疗费用，社会保险基金（）。 A.正常支付B.部分支付C. 不予支付(正确答案)D. 按比例分摊14、关于医保办，（）医疗机构必须有专职医保办工作人员，其它医疗机构配备专（兼）职人员。 A.一级以上B.二级以上(正确答案)C.二级D.三级15、定点医疗机构首次发生以下情形之一的，由市医疗保险经办机构

18、责令整改并暂停服务协议 1至3个月。（） A.虚假住院B.冒名记账就医C.伪造证明材料D.串换诊疗项目(正确答案)16、医疗机构有义务无偿提供与医疗保险有关的资料。医保经办机构（）参保人病历资料，医疗机构应当予以配合。 A.仅限查看B.不可调阅C.仅限部分复印D.查看、调阅、复印(正确答案)17、定点医疗机构应当按照卫生行政部门核准登记的（）及医疗技术条件收治参保人员，规范诊疗行为，加强住院管理。 A.医疗服务设施B.诊疗项目C.住院床位数D.诊疗科目(正确答案)18、被暂停服务协议的定点医疗机构，应当在暂停期满（）个工作日前向市医疗保险经办机构提交恢复协议申请及整改报告。 A.15B. 10

19、(正确答案)C.30D.519、住院参保人必需使用属个人自费的药品、（）、医疗服务设施和昂贵特殊医用材料的，须经参保人或家属同意并签字。 A.大额治疗费用B.诊疗项目(正确答案)C. 急、危重病治疗D.诊疗科目20、以下属于广州市新增二类门特病种的是（）（） A. 脉络膜新生血管(正确答案)B. 尿毒症腹膜透析治疗C. 骨髓移植术后抗排异治疗D. 骨髓增生异常综合征(正确答案)21、参保人员的一类门特病种申请资料、二类门特病种申请资料及病历应保存（）年。 A. 半B. 1C. 2(正确答案)D. 322、参保人员和离休人员在乙方就诊发生医疗事故的，乙方应自事故认定之日起 （）个工作日内将相关书

20、面资料送甲方备案。因医疗事故及由此引发的相关医疗费用，市直医保基金不予支付。 A. 10天B. 15天(正确答案)C. 7天D. 5个工作日23、被终止社会保险医疗服务责任医师服务的人员在（）年内不能恢复提供社会保险医疗服务责任医师服务。 A. 1B. 2C.3(正确答案)D. 424、定点医疗机构因各种原因导致已核定的部分社会保险医疗服务无法继续开展，应在（）天内书面报医保经办机构备案，双方共同修改服务协议有关服务范围 A. 10天B. 15天C.30天(正确答案)D. 7个工作日25、因违规被解除服务协议的定点医疗机构在之后的（）个自然年度内不得申请成为定点医疗机构。 A. 1B. 2C.

21、 3(正确答案)D. 426、定点医疗机构不配合日常医疗费用审核或监督管理工作，如不按要求提供参保人员的病历资料、处方、治疗单、药品及医疗器械进销存等资料的，社会保险经办机构根据有关管理规定予以（）处理，并在考核中予以扣分。 A.解除服务协议B. 责令限期整改并暂停本协议13个月C. 责令限期整改，情节严重的予以通报批评；(正确答案)D. 通报批评27、定点医疗机构医疗机构执业许可证、事业单位法人证书或企业法人营业执照或个体工商户营业执照或合伙企业营业执照等主体资格证明被吊销、注销的，由医保中心（）。 A. 通报批评处理B.责令整改C.暂停服务协议D.解除服务协议(正确答案)28、定点医疗机构

22、首次发生以下情形之一的，由市医疗保险经办机构解除服务协议。（）（）（） A.伪造病历(正确答案)B.虚假住院(正确答案)C.冒名记账就医(正确答案)D.串换诊疗项目29、定点医疗机构经确定开展家庭病床治疗服务的，建立的家庭病床病历应保存不少于（）年。 A. 1B.2(正确答案)C.3D.430、定点医疗机构对市直医保医疗费用年度清算结果的追溯期为 （）年（从年度清算结果通知定点医疗机构之日起），逾期相关部门不予受理。 A. 1年(正确答案)B. 2年C.3年D. 5年31、医疗机构应当认真对就诊参保人进行身份和证件识别，发现人、证不符的应当（）。 A. 继续办理就医并记账B.拒绝使用C. 拒绝使用并记录，及时通知医保中心(正确答案)D. 报警32、定点医疗机构医保银行结算账户资料发生变更时，应于变更后 （）个工作日内以书面形式通知医保中心相关部门，并办理相关变更手续。 A. 15B. 10(正确答案)C.20D. 3033、定点医疗机构采取伪造病历办理挂床住院、虚假住院增加申报记账费用的，医保中心将根据社会医疗保险有关管理规定予以（）处理。 A. 解除服务协议(正确答案)B. 暂停服务协议C