骨骼肌肉系统影像诊断检查方法和鉴别

1、骨骼肌肉系统影像诊断检查方法和鉴别骨骼系统检查技术影像观察与分析疾病诊断检查技术X线检查CT检查MRI检查超声成像检查影像观察与分析原则必须联系正常的局部解剖全面、细致观察密度和信号改变，推测其病理学基础结合临床表现和实验室检查综合分析内容（主要掌握X线平片）骨骼系统正常表现骨骼系统病变的基本表现骨骼系统正常X线表现（一）骨的结构与发育一、骨的结构按形状分长、短、扁、不规则骨。密质骨：由多数哈氏系统组成。松质骨：由多数骨小梁组成。二、骨的发育骨化：膜化骨（颅盖诸骨和面骨）、软骨内化骨（躯干骨、四肢骨、颅底骨与筛骨）生长：破骨细胞的骨质吸收和成骨细胞的成骨活动。三、影响骨发育的因素骨组织生长的两

2、个条件：成骨细胞形成的骨样组织和矿物盐在骨样组织上的沉积。骨的改建塑形由破骨细胞完成。影响以上活动的因素都可影响骨的发育：钙磷代谢、内分泌激素和维生素等。（二）长骨1、小儿骨特点：有骺软骨，且未完全骨化 骨干（diaphysis）骨皮质：中部厚两端薄均匀致密影骨髓腔：含造血组织和脂肪 无结构半透明区骨膜：骨皮质内外两侧不显影干骺端（metaphysis）骨干两端向骺移行的较粗大部分。临时钙化带：骺板软骨基质的钙化。骺（epiphysis） 为未完成发育的长骨末端，出现二次骨化中心时才显影。骺板（epiphyseal plate） 干骺端与骺之间的软骨，二者骨性联合后骺线消失。小儿骨骼2、骨龄（

3、Bone age） 定义：二次骨化中心出现和融合时的年龄，称骨龄。可制成骨龄表（P29）。 作用：协助诊断内分泌和发育障碍性骨病；法医判断年龄。3、成人骨骼（Adult skeleton）骺板消失，变成骨端，骨端粗糙有粗隆或结节。 骨皮质厚，骨密度高，骨小梁按功能排列。 关节附近常见子骨和副骨（未融合的额外骨化中心），勿误认为骨折片。骨 龄7岁正常儿童19岁克丁病患者子 骨 和 副 骨(三)脊柱组成 脊椎：椎体和椎弓 椎间盘：由上下纤维软骨板，髓核和周围的纤维环组成。椎间隙（intervertebral space） 椎间盘所在的位置软组织不显影，表现为宽度均匀的横行半透明影。脊柱X线表现脊柱

4、X线表现骨骼基本病变X线表现骨质疏松骨质软化骨质破坏骨质增生硬化骨膜异常骨质坏死骨内与软骨内钙化矿物质沉积骨胳变形周围软组织病变骨质疏松（osteoporosis）定义：一定体积内正常钙化的骨组织减少，骨组织中有机成分和钙盐都减少，但二者比例正常X线表现：骨密度减低（长骨、椎体中表现）常见病广泛性老人，绝经后妇女，营养不良，代谢或内分泌障碍局限性废用性骨质疏松废用性骨质疏松类风湿骨质疏松骨质软化（osteomalacia）定义：一定单位体积内骨组织有机成分正常，而矿物质含量减少X线表现：骨密度减低 与骨质疏松鉴别：骨小梁和骨皮质边缘模糊；承重骨胳变形；假骨折线等常见病佝偻病，骨软化症，其它代谢

5、性骨病等骨质软化佝偻病骨质密度的普遍减低骨皮质变薄骨小梁稀疏、模糊骨骼弯曲、骨折干骺端宽大呈杯口状并有毛刷样致密影骺与干骺端距离增宽骨质破坏（destruction of bone）定义：局部骨组织为病理组织代替而造成骨组织消失X线表现：骨质局限性密度降低骨小梁稀疏消失则形成骨质缺损，其中全无骨结构。骨皮质破坏呈筛孔状、虫噬状。常见病：炎症，肉芽肿，肿瘤或肿瘤样病变 骨质破坏溶骨性骨肉瘤骨质增生硬化(hyperostosis osteosclerosis)定义：一定单位体积内骨量的增多X线表现骨质密度增高，伴或不伴骨骼增大；骨小梁增粗、增多、密集，骨皮质增厚、致密。常见病局限性慢性炎症，外伤，

6、某些原发性骨肿瘤，如骨肉瘤或成骨性转移瘤。普遍性某些代谢或内分泌障碍或中毒性疾病。骨质增生硬化成骨型骨肉瘤骨膜异常(periosteal proliferation)定义：包括骨膜反应和骨膜新生骨，是骨膜受刺激，骨膜水肿、增厚，内层成骨细胞活动增加，最终形成骨膜新生骨。X线表现：形态因新生骨小梁排列形式不同而表现亦异。骨膜三角：常见病：炎症，肿瘤，外伤，骨膜下出血等骨膜增生骨髓炎骨质坏死（necrosis of bone）定义：骨组织局部代谢的停止。坏死骨质称为死骨。X线表现：骨质局限性密度增高 原因绝对高密度和相对高密度常见病：慢性化脓性骨髓炎，骨缺血性坏死和外伤骨折后等。骨质坏死慢性骨髓炎

7、密度减低的病变 骨质疏松，骨质软化，骨质破坏密度增高的病变 骨质增生硬化，骨膜增生，骨质坏死，骨内与软骨内钙化骨骼疾病诊断骨创伤骨感染骨肿瘤及瘤样病变骨创伤骨折 （一）长骨骨折 （二）脊柱骨折（一）长骨骨折骨折的基本X线表现在骨皮质显示为不规则透明线，骨松质表现为骨小梁中断、扭曲、错位。嵌入或压缩性骨折可表现为局部骨密度增高的致密带。骨折的类型 根据骨折程度分 根据骨折线的形态和走向分骨折对位与对线关系 确定移位长骨以近端为准，脊椎以下位脊椎为准。骨折断端的内外、前后和上下移位称为对们不良，成角移位称为对线不良。骨折的类型横行骨折 斜形骨折 Y形骨折 纵形骨折 螺旋形骨折 粉碎性骨折 嵌入骨折

8、 撕脱骨折骨骺分离 青枝骨折 压缩性骨折 凹陷性骨折 裂纹骨折 骨折的对位与对线关系儿童骨折的特点骺离骨折 骺线增宽，骺于干骺端对位异常或骺与干骺端一并撕脱青枝骨折（green stick fracture） X线上不见骨折线，仅见局部骨皮质和骨小梁扭曲或只引起骨皮质皱折、凹陷或隆突骨折愈合肉芽组织修复期 血肿 纤维性骨痂 骨样骨痂，X线不显影原发骨痂连接期 1-2周 骨性骨痂 临床愈合期，可见骨痂及骨折线骨性愈合期 3-12月，骨折线消失塑型期 骨折再建常见部位的骨折Colles骨折（伸展型桡骨远端骨折） 桡骨远端2-3cm以内的骨折，远段向背侧或桡侧移位，断端向掌侧成角，可伴尺骨茎突骨折。

9、肱骨髁上骨折 多见于儿童股骨颈骨折 多见于老人肱骨外科颈骨折Colles骨折肱骨髁上骨折股骨颈骨折肱骨外科颈骨折CT在骨折中的应用用于解剖复杂部位。三维重建对临床有帮助。对于X线平片难以确定的骨折和软骨骨折有很大帮助。髋臼粉碎性骨折股骨颈骨折MRI在骨折中的应用显示骨折线差，但显示断端及周围出血、水肿和软组织损伤情况和邻近组织和脏器情况好。骨挫伤（bone bruise）：外力作用引起的骨小梁断裂和骨髓水肿、出血。T1WI模糊不清低信号，T2WI高信号多局限于干骺端，也可伸延到骨干可自愈MR骨挫伤脊柱骨折常见于活动范围较大的脊椎，如颈5,6、胸11,12、腰1,2等，单个椎体多见X线表现 椎体

10、呈楔形，可见横形不规则致密带，椎间隙多正常。可伴脱位。 脊柱骨折CT和MR在脊柱骨折中的应用CT优势：能显示骨折类型、骨折片移位程度、椎管变形和狭窄及椎管内骨折片或椎管内血肿等。MR优势：可观察椎间盘突出、韧带撕裂和脊髓损伤情况。骨感染化脓性骨髓炎骨结核（一）化脓性骨髓炎致病菌：金葡菌感染途径：血行，附近软组织或关节直接延伸，开放性骨折或火器伤进入1、急性化脓性骨髓炎临床表现：发病急、高热和明显中毒症状；患肢活动障碍和深部疼痛；局部红肿和压痛。病变过程细菌栓子经滋养动脉进入骨髓，常停留在近骺软骨干骺端的骨松质部分形成局部脓肿。其蔓延途径为：直接破入骨髓腔。突破干骺端骨皮质形成骨膜下脓肿，再经哈

11、氏管进入骨髓腔。如干骺端在关节内，感染可穿通骨皮质进入关节内。骨髓炎蔓延途径急性化脓性骨髓炎X线表现2周内仅见软组织改变肌间隙模糊或消失。皮下组织与肌肉间分界模糊。皮下脂肪内致密条纹影，近肌肉侧纵行排列，近外侧呈网状。2周后见骨骼改变不同范围的骨质破坏，不同程度的骨膜增生和死骨股骨急性化脓性骨髓炎胫骨急性化脓性骨髓炎急性化脓性骨髓炎CT、MR应用CT很好显示软组织感染、骨膜下脓肿、骨髓内炎症、骨质破坏和死骨。尤其是小的破坏区和小的死骨。MRI在确定髓腔侵犯和软组织感染范围方面有优势。2、慢性化脓性骨髓炎是急性化脓性骨髓炎未得到及时而充分治疗的结果。X线表现明显的骨质增生和骨膜反应。大片死骨、死

12、腔。骨性包壳，骨瘘孔、窦道形成。胫骨慢性骨髓炎股骨慢性骨髓炎慢性化脓性骨髓炎的两种特殊形态慢性骨脓肿（Brodie Abscess）长骨干骺端中心部位的类圆形或不规则骨质破坏区，边缘光整，围绕硬化带。硬化性骨髓炎（Garre骨髓炎）骨内外膜的明显增生，局部高密度。慢性骨脓肿胫骨硬化性骨髓炎（二）骨结核多发生于儿童和青年系继发结核病，结核杆菌经血行到骨松质是以骨质破坏和骨质疏松为主的慢性骨感染临床发病缓慢，多为单发，局部可有肿、痛和功能障碍，血红细胞沉降率可增快。伴或不伴其他部位结核。长骨结核X线表现好发于骺和干骺端形成脓肿类圆形、边界清楚骨质破坏区，邻近无明显骨质增生，骨膜反应少见，有时可见泥

13、沙状死骨与化脓性骨髓炎区别蔓延途径破坏骺而侵入关节。破坏骨皮质和骨膜，穿破软组织形成瘘管。很少向骨干发展。干骺端结核骨干结核长骨少见，侵犯短骨者多发生于5岁以下儿童。典型的表现为骨内囊性破坏，骨皮质变薄，骨干膨胀。骨囊样结核或骨气鼓脊椎结核X线表现腰椎多见，多累及相邻的两个椎体，附件较少受累典型表现骨质破坏。椎间隙变窄或消失。脊柱变形。冷脓肿形成和钙化。腰椎结核伴冷脓肿CT及MR在脊柱结核中的应用CT检查显示椎体及附件的骨质破坏、死骨和椎旁脓肿优于平片。MRI检查对脓肿的部位、大小形态和椎管内侵犯的显示优于平片和CT。颈椎结核MRI脊椎结核鉴别诊断压缩性骨折：有外伤史，仅有椎体变形，无骨质破坏

14、，早期椎间隙不窄。椎体转移瘤：病变较局限，边缘较清晰，常侵犯椎弓根，一般无椎间隙改变及椎旁软组织影。可找到原发灶。骨肿瘤及瘤样病变良性骨肿瘤：骨巨细胞瘤、骨囊肿原发恶性骨肿瘤：骨肉瘤转移性骨肿瘤：骨肿瘤的影像诊断要求是否为肿瘤良性还是恶性，原发还是转移组织学类型侵犯范围骨肿瘤诊断时观察要点发病部位：骨巨长骨骨端、肉瘤长骨干骺端、骨髓瘤扁骨和不规则骨。病变数目：原发多单发，转移和骨髓瘤常多发。骨质变化：骨质破坏、骨质增生骨膜新生骨：良性均匀致密完整，恶性可出现Codman三角。周围软组织变化：恶性多有软组织肿块。骨肿瘤诊断需结合临床发病率年龄症状与体征实验室检查骨肉瘤AKP升高；骨髓瘤尿中Ben

15、ce-Jones蛋白等。良恶性骨肿瘤的鉴别诊断（P50）生长情况局部骨变化骨膜新生骨周围软组织变化（一）骨巨细胞瘤（giant cell tumor of bone）又名破骨细胞瘤。2040岁多见。好发于四肢长骨骨端。临床表现为局部疼痛、肿胀、压痛，较大者可有局部发热和静脉曲张。有良性、成长活跃和恶性之分。X线表现骨质破坏：侵犯骨端，边界清，无硬化。偏心性：晚期在中央。膨胀性：膨胀明显时只有薄层骨壳。分房型：多见，可见数量不等，纤细的骨嵴皂泡状改变。溶骨型：少见，无皂泡状骨性间隔。破坏区内无钙化、骨化。邻近无反应性骨增生、无骨膜新生骨。恶性征象肿瘤边缘筛孔状和虫蚀状破坏，骨嵴残缺紊乱，侵犯软组

16、织出现肿块等。骨巨细胞瘤肱骨骨巨细胞瘤诊断与鉴别诊断发病年龄相对较高（2040岁）好发于骺板已闭合的四肢长骨骨端股骨下端、胫骨上端、桡骨下端特征性影像学表现偏心性、膨胀性骨质破坏；肥皂泡样分隔；少有骨膜反应。（二）骨肉瘤（osteogenic sarcoma）多见于男性青少年。好发于股骨下端、胫骨上端和肱骨上端。干骺端为好发部位。临床表现为局部进行性疼痛、肿胀和功能障碍。局部皮温高可伴浅静脉怒张。早期可发生远处转移。血清AKP常增高。骨肉瘤X线表现基本X线表现骨质破坏肿瘤骨形成云絮状、针状、斑块状致密影。骨膜新生骨及其再破坏多层葱皮样、垂直针状等。软组织肿块骨肉瘤X线表现根据骨破坏和骨增生的多

17、少分以下三型成骨型骨肉瘤骨质增生、硬化（瘤骨或反应骨）为主，骨破坏较少，软组织肿块中多有肿瘤骨生成，骨膜增生明显。溶骨型骨肉瘤骨质破坏为主，少有骨质增生。骨膜增生易被肿瘤破坏，形成骨膜三角。软组织肿块中多无瘤骨生成。骨质破坏广泛易引起病理骨折。混合型骨肉瘤骨增生与骨破坏的程度大致相同。可有不同程度的骨膜增生。溶骨型骨肉瘤混合型骨肉瘤骨肉瘤CT、MRI应用CT发现肿瘤骨比平片敏感。能很好显示肿瘤与邻近结构的关系。能较好显示肿瘤在髓腔的蔓延范围。MR可多平面成像。能清楚显示肿瘤与周围正常结构的关系。能清楚显示肿瘤在髓腔内以及向骨骺和关节腔的蔓延。诊断与鉴别诊断发病年龄轻起病较缓慢病变相对局限特征性

18、影像学表现肿瘤骨、软组织肿块、Codman三角（三）转移性骨肿瘤最常见的恶性骨肿瘤。主要经血行转移而来。常多发。多见于胸腰椎、肋骨和股骨上段，其次为髂骨、颅骨和肱骨。临床症状：进行性骨痛、病理性骨折、截瘫。血清碱性磷酸酶和血钙可增高。X线表现溶骨型占大多数，多发生于长骨骨干或邻近的干骺端及骨端，呈虫噬样或大片骨质破坏区。少有骨膜反应，常并发病理骨折。发生于脊椎者可见椎体破坏变形，椎间隙多正常，椎弓根多受侵蚀、破坏。成骨型少见，多见于前列腺癌转移。骨松质内的斑片状或结节状高密度影，密度均匀，骨皮质多完整。多发生在腰椎及骨盆，常多发，椎体不变形。混合型转移性骨肿瘤溶骨性转移成骨性转移CT、MRI的应用CT比平片敏感，能清楚显示局部软组织