规模以上企业标准化评审申请材料模板

1、规模以上企业标准化评审申请材料模板企业安全生产标准化二（三）级达标评审申请材料申请企业：（章）申请行业：专业：申请性质：等级：申请日期：安全生产监督管理局制目录1、企业安全生产标准化评审申请（国家局84号文格式）2、自评报告3、自评评分表4、自评实（空）项分值汇总表5、自评扣分项目汇总表6、依法取得合法经营证照复印件（工商营业执照、安全生产许可证、其他法律法规规定的证照等，复印件要加盖企业印鉴）7、安全生产标准化管理制度清单（受控文件，附发布文件复印件）8、安全生产操作规程清单9、安全生产组织机构及网络图10、安全生产管理人员名单及安全培训证书情况11、公司（工厂、单元）平面布置图12、重大危

2、险源辨识情况13、近一年安全生产事故情况说明（县、区安监局盖章、确认）企业安全生产标准化评审申请申请企业:申请行业：专业：申请性质：等级：申请日期：年月日国家安全生产监督管理总局制、基本情况表申请企业地址企业性质安全静酬构员工总数人专职安全管理人员人特种作业人员人固定资产万元主营业务收入万元倒班情况有口没有倒班人数及方式电话传真联系人电话传真手机电子信箱本次申请初次评审延期一级口二级口三级本次申请前本专业曾经取得的标准化等级：口一级口一级口二级口无本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业、等级和时间：如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称：如果已取得职业健康安全管理体系认

3、证证书，请注明证书名称和发证机构：本企业安全生产标准化自评小组主要成员姓名所在部门职务/职称电话备注组长成员、企业重要信息表1,企业概况:.近三年本企业重伤、死亡或其他重大生产安全事故和职业病的发生情况:.安全管理状况（主要管理措施及主要绩效）：.有无特殊危险区域或限制的情况:二、其他事项表1.企业是否同意遵守评审要求，并能提供评审所必需的真实信息？是口否2.企业在提交申请书时，应附以下文件资料:安全生产许可证复印件（未实施安全生产行政许可的行业不需提供）工商营业执照复印件安全生产标准化管理制度清单安全生产组织机构及安全管理人员名录工厂平面布置图重大危险源资料自评报告自评扣分项目汇总表评审需要

4、的其他材料.企业自评评分:.企业自评结论：法定代表人（签名）：（申请企业盖章）年月日.上级主管单位意见:负责人（签名）：（主管单位盖章）年月.安全生产监督管理部门意见:负责人（签名）：（安全监管部门盖章）年月日备注：申请材料填报说明“申请企业”填写申请企业名称并加盖申请企业章。“申请行业”按本考评办法第二条的行业分类填写。“专业”按行业所属专业填写，有专业安全生产标准化标准的，按标准确定的专业填写，如“冶金”行业中的“炼钢”、“轧钢”专业，“建材”行业中的“水泥”专业，“有色”行业中的“电解铝”、“氧化铝”专业等。“申请性质”为“初次评审”或“延期”。“等级”为“一级”、“二级”或“三级”。“

5、企业性质”按照营业执照登记的内容填写。“本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业等级和时间”按“专业”、“等级”和证书颁发时间填写已经取得的所有专业的最高等级，如“冶金炼钢，一级，2010年3月5日”。“企业概况”包括主营业务所属行业、经营范围、企业规模（包括职工人数、年产值、伤亡人数等）、发展过程、组织机构、主营业务产业概况、本企业规模（产量和业务收入）、在行业中所处地位、安全生产工作特点等。“重大危险源资料”附经过备案的重大危险源登记表复印件。没有上级主管单位的，“上级主管单位意见”不填。有限公司全生产三级标准化自评报告有限公司企业2014年10月15日（首页）、/、.刖百（简述

6、企业开展安全生产标准化达标创建的依据文件、宣贯情况、组织建设、自评结果。）（请标注页码）（请标注页码）第一章概述第一节自评依据一、法律、法规二、相关文件三、国家标准、行业标准第二节安全标准化目的一、夯实安全基础二、改善安全管理三、遏制安全事故第三节安全标准化自评范围及程序第二章概述第一节企业简介第二节XX单元简介一、概述、年度安全生产目标二、生产工艺流程（图）三、主要生产设备一览表四、主要原料及产品（表）五、安全生产管理情况六、主要安全设施检测情况七、应急救援管理及演练八、安全生产投入情况（表）九、贯标期间事故隐患排查整改情况第三章自评结论第一节自评结果及安全生产绩效第二节自评结论（自评报告正

7、文）冶金等工贸企业安全生产标准化基本规范评分表自评/评审单位：自评/评审时间：从年月日到年月日自评/评审组组长：自评/评审组主要成员：基本规范要求企业达标标准标准分值评分方式自评/评审描述实际得分基本规范要求企业达标标准标准分值评分方式自评/评审描述实际得分40看八处昨*主、2基本规范要求企业达标标准标准分值评分方式判不齐全的）扣1刀。自评/评审描述实际得分级要素构基本规范要求企业达标标准标准分值评分方式自评/评审描述实际得分一级要素一级要素基本规范要求企业达标标准.vn=T1K人标准分值评分方式自评/评审描述实际得分22.贝面履gw人一篡。工WBtis111i12t主11-13A.于:-rT

8、T-FLIno、律看归雌I想理|人、aL、柒证果证0燃赚XXX公司安全生产标准化自评分值汇总（XX单元）厅P一级要素二级要素标准分值空项分值扣分值自评分值1234自评扣分点及原因说明汇总表序号一级要素二级要素企业达标标准扣分说明扣分分值例:XX公司更新时间：X年X月X日GB18218-2009重大危险源辨识土耳物质名称生产及贮存场所，t备注厅P临界量Q最大贮存量qq/Q1乙快2氧气3柴油4煤气合计Eqi/Qi=,经计算得知关于开展重大危险源监督管理工作的指导意见安总管协调字200456号主要危险场所及设施危险辨识厅P存在危险部位主要介质主要危险性备注依法取得合法经营证照复印件：工商营业执照、（

9、复印件要加盖企业印鉴）安全生产许可证、其他法律法规规定的证照等安全生产组织机构及网络图例:设备科XX公司安全管理组织机构图供销科XX公司安全管理架构与职责签发：总经理（签名）XXXX年XX月XX日实施刖百本安全管理架构与职责自X年X月X日发布实施。起草部门：办公室审阅：办公室主任（签名）审核：总经理（签名）XX公司安全管理架构与职责、公司安全生产委员会组织结构与职责1、安全生产委员会组织结构2、安全生产委员会职责、公司安委办管理结构与职责1、安委办管理结构2、安委办工作职责三、安全生产应急组织管理结构与职责1、应急领导小组组织结构和职责2、应急救援队伍组织结构和职责3、应急救援组织联系方式四、安全员及职业危害管理组织结构与职责1、专职安全管理员2、各部门兼职安全员3、专兼职安全员职责五、公司消防员队伍与职责六、附则安全生产委员会管理组织架构图例:安委办管理组织架构图例:目录一、安全生产责任制1、安全生产责任制2、安全生产委员安全职责3、总经理