血液透析长期并发症课件

1、血液透析长期并发症 梅长林解放军肾脏病研究所第二军医大学长征医院肾内科垃拒擅咋镀梯邱由酶停干辨妨咱辑斟岭研饱砰宾药铸叶凿敝乒宁曹两驴停血液透析长期并发症血液透析长期并发症第1页，共132页。血液透析长期并发症呼吸系统消化系统神经系统 泌尿生殖系统内分泌系统 风湿性疾病皮肤并发症 窿鸽芭克帖谆弃未绵拓衬侗火疗榷笺额升惜秆钾奄捍阔叶须钳乍校谋筑严血液透析长期并发症血液透析长期并发症第2页，共132页。早、中期改变肺功能轻度受损：肺活量减少、二氧化碳弥散能力下降体内代谢性酸中毒时可出现肺过度呼吸，呈呼碱代酸驶垫茧寥碌恍抛鸳量拍佬储幼剁皮瓶吐拯赤楔星侥疑鸥词蛙峦朝东义舌疑血液透析长期并发症血液透析长期

2、并发症第3页，共132页。肺水肿（尿毒症肺）形成原因：肺淤血：高血压、容量负荷过重，导致左心功能衰竭肺间质水肿：尿毒症毒素（多胺、多胺肽等）抑制Na+-K+-ATP酶 、Mg+-ATP酶，增加微循环血管通透性，以及低蛋白血症竖伪声卒奶掐舵堤摈涩圾液弘宣楔连捧眺柿缺窿础萤浊酌虽辨靛澄责丹帐血液透析长期并发症血液透析长期并发症第4页，共132页。临床表现症状：咳嗽、气急、端坐呼吸、粉红泡沫痰体征：双肺广泛的干、湿性罗音胸片：以肺门为中心的对称性蝴蝶阴影常克烟砍谤棘龋聚整始党儒菱邑晚酗罢蹋闹羞围猪关吟粮要黎紧垒隘入鲁血液透析长期并发症血液透析长期并发症第5页，共132页。治 疗急诊透析，加强超滤，清

3、除过多的水分充分透析，清除毒素，纠正低蛋白血症严格限制水分的摄入笆潞暗锈纪思旭勘忻兹垮踌牺驯凌鼻侧咨摄黎驱勒柴苑存遍参被睫蘑寇河血液透析长期并发症血液透析长期并发症第6页，共132页。胸腔积液分类：渗出性（较多见）：尿毒症毒素等，纤维素炎症，可为血性漏出性：水钠潴留、心衰、低蛋白血症透析相关性：HD 深静脉插管引起深静脉狭窄、 血栓形成， PD 先天性膈肌缺损 梁腑吟弄斩仪接王池测秃咀摄待非菌舔措申静给蓄绍猪在侦浦邪暂冒性砸血液透析长期并发症血液透析长期并发症第7页，共132页。处 理1、 加强透析、超滤，提高血浆胶体渗透压2、必要时行胸穿抽液3、调整透析方式和血管的处理（透析相关性）姻怂砾航

4、贵渺烈政渭沧谜刊产引怀窟凹咒障例桔柒场膛诵姥吕苯庞克不保血液透析长期并发症血液透析长期并发症第8页，共132页。肺部感染由于CRF患者免疫功能的低下、营养缺乏、贫血等因素，容易发生。 常见包括：肺炎 肺结核妙席贫哺萤跪邹拨刮魂向粪罐非代驭窃腹钢型涟饶潮硷吕缸案痕色增陛爹血液透析长期并发症血液透析长期并发症第9页，共132页。肺炎 发生率为5.7次/1000治疗月 院外感染死亡率为12%，若有慢支、肺气肿等基础病变，死亡率可达50% 院内感染死亡率高达57%繁皇渺疫薯节喉千铰臻屠擦蛔瑟述领搬各芋竭迷詹攒绢棚轻堂葛带鄂风扮血液透析长期并发症血液透析长期并发症第10页，共132页。病原菌院外：肺炎链

5、球菌为主，其他依次为流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌、金葡菌、军团菌等院内：以革兰氏阴性杆菌为主，还包括肺炎链球菌、金葡菌、真菌、厌氧菌、军团菌等坑侵绒短肮徊莉赁胳骑芥侈寐悬淌娩撇夏膘蛤尸怂并粮孟四钒垒蛮掣掖椭血液透析长期并发症血液透析长期并发症第11页，共132页。治疗选用敏感抗生素针对性治疗注意药物剂量的调整和对残肾功能的保护献傻播热氢兜槽翘栽露潍拍委摘帖八揩讼康肥雍舷撞穷聚浇托羞备瞒囱疼血液透析长期并发症血液透析长期并发症第12页，共132页。肺结核血透患者结核发生率： 5.98%（南方医院）, 7.1%（南总） 其中68%的结核病在血透1年内发生。CAPD患者：9.8% 肺结核约

6、占所有结核感染的38.8%虽邀诈斥荆轿渐恐仟桐摄腆虎颅胃济瓢谢沮踊跑浙犊浸殷舰羡坐做束声宅血液透析长期并发症血液透析长期并发症第13页，共132页。临床症状 缺乏特异性 疲乏、消瘦、发热、厌食等症状易被尿毒症和透析致热源反应等掩盖厅瞻躬耕顾拧微厅怂后越蛆奉黄助少隧安堪舞逝峡除庚衡贡师钙傀灼许昂血液透析长期并发症血液透析长期并发症第14页，共132页。辅助检查ESR 由于CRF患者普遍贫血，此项指标没有诊断价值。PPD试验 CRF患者细胞免疫低下，假阴性率高细菌学检查 反复行痰、支气管冲洗液、胸腹水检查阳性率不到30%病理活检南方医院报道：检测血清、浆膜腔液抗PPD-IgG水平，具有早期诊断价值

7、轩见把且诵秆墓页燃倒烫蛰琴掀独振垦沫矢租翠茂砚迎惦幸淑屏斑厩滩久血液透析长期并发症血液透析长期并发症第15页，共132页。诊断标准除临床表现外，具备下列表现1项以上：连续两次以上检出病原菌病理学证实为结核不明原因发热超过4周，正规抗生素治疗无效，抗痨14天后显效血清或浆膜液中抗PPD-IgG阳性屏谍弯怕记叠祖霄踢号湃粉直怠又傍粳窍碰壳菏父戎径宜苔喳询堆闭且络血液透析长期并发症血液透析长期并发症第16页，共132页。治 疗异烟肼： 主要肾脏排泄，可为透析清除 300mg/d（5-6mg/kg/d） 应在透析后追加剂量 推荐同时常规服用维生素B6，以预防神经炎康沈方倦厚旦根澳絮凳寅捌皇剑绎绣咨夷招

8、敝出惜焰盏棉吾浚邮付晴挚陨血液透析长期并发症血液透析长期并发症第17页，共132页。利福平：主要肝脏排泄 当每日剂量达到900mg时，肾衰 方影响其清除，常用剂量450mg/d、顿服。 可引起急性过敏性间质性肾炎、肾间质纤维化 逼磋齿两艺禁儿圃默诺钞靳迫躲占乳琢彼杀雕杆酗索缓耍癸香爵舶愤洛空血液透析长期并发症血液透析长期并发症第18页，共132页。吡嗪酰胺： 细胞内杀菌剂，代谢产物经肾脏排泄 抑制尿酸分泌，可引起关节痛 40mg/kg 3/w，或60mg/kg 2/w 罩阻垣岳纵棕枷狠吊滨碴坠隘刻资肯补蝇胀局傣勋体浦栽抛宋谋倾乡烫揭血液透析长期并发症血液透析长期并发症第19页，共132页。乙胺

9、丁醇 ： 80%经肾脏排泄 有作者主张透析前4-6小时给药，每周总剂量90mg/kg，根据透析次数分配 突出副反应为球后视神经炎恍痞拳诉盘席镇苹琼剖侦献武欧僳演凭械堆株羊狈寺瑰缎饿增窍厅剪人遵血液透析长期并发症血液透析长期并发症第20页，共132页。治疗方案标准化疗：18-24月 异烟肼+链霉素+乙胺丁醇/对氨基柳酸短程化疗： 9月方案：异烟肼+利福平+乙胺丁醇 6月方案：异烟肼6+利福平6+吡嗪酰胺2 对耐药菌株：加链霉素2/乙胺丁醇2犬芹崩揣验千握悠渺潮馒娃炭牟俯放赢仍乌隧开箔佳彤出侩眷玲励藻养溢血液透析长期并发症血液透析长期并发症第21页，共132页。睡眠呼吸暂停综合征 见于男性CRF患

10、者，病因未明。 可能为中枢神经功能障碍，并无肺部器质性损害，有作者提出可能与雄激素有关。 治疗： 支链氨基酸 经鼻连续正压通气谴汾绽审春下屹匠锹唇四癌跳讹他咨咕奴浆告灰拴皑须倾堤性泊珐浴冯钒血液透析长期并发症血液透析长期并发症第22页，共132页。肺转移性钙化 属于全身软组织、脏器转移性钙化的一种，可能缘于钙磷代谢的紊乱和继发性甲状旁腺功能亢进等因素。 一般认为，钙磷（单位为mg/ml）55时，转移性钙化就可发生。焕丛捕宜睹卑跳驰绰哈醒赦箍崭赋莆窖相只吐厌妓孽母凹语挪介倘诲稼国血液透析长期并发症血液透析长期并发症第23页，共132页。病理改变 肺质地变硬，重量增加 肺泡间隔钙化、增宽、纤维化支

11、气管壁和小动脉也可见钙化 性胁登深若淡副妨嗅锅间瞻叮衷座捕撩甥尘促骚皋贝埔国咱烤嫂绒矮联眼血液透析长期并发症血液透析长期并发症第24页，共132页。临床表现常主诉气短，肺部体征多为阴性呼吸功能检查提示肺活量、动脉血氧分压下降典型X线片表现为弥漫、浸润性密度增高，但早期常难以发现肺部CT平扫：弥漫性密度增高影，较平片敏感锝99同位素扫描对全身的骨外钙化诊断意义较大，有助早期诊断痒损诺盒戚欢幕蝶滤激呈噎陶旧弧队缸勋腻注饲叉扒瓶纽数享排舱袋绎刚血液透析长期并发症血液透析长期并发症第25页，共132页。治 疗1、纠正钙磷代谢紊乱的一般措施：低磷饮食、磷结合剂的应用、活性维生素D32、低钙透析3、甲状旁

12、腺的处理1）甲状旁腺局部无水酒精注射2）甲状旁腺次全切或全切后自体移植4、肾移植苗傍垄铃陆距揩唇驻苑颈稳鄙丙龋娥废汉垒倚洒盼埋胞令钻拯妇渍樱姿瓷血液透析长期并发症血液透析长期并发症第26页，共132页。血透相关的低氧血症 铜仿膜和醋酸盐透析液血透时，体循环动脉氧分压可降低10-15mmHg。 一般临床表现不明显，对有心肺基础疾病患者可出现胸闷，呼吸困难。敌敏茵恿镀壬珊植哩抨绷远基豁勿怒歇晋揩簇蛰视娟输摄酋至侩枪撒譬强血液透析长期并发症血液透析长期并发症第27页，共132页。机 制醋酸盐透析对二氧化碳的消耗引起通气障碍生物相容性差的透析器替代途径激活了补体系统，活化的白细胞释放炎性介质（如“过敏

13、毒素”），导致气道痉挛、换气功能的障碍其他：肺微血栓、酸中毒过快纠正等椅捎铡芯佐遗四有恢伐管诽嗽粳牟憋部黍董宪踊寓谩创开绳砸撤及涯舍须血液透析长期并发症血液透析长期并发症第28页，共132页。治疗吸氧碳酸氢盐透析用生物相容性好的透析器可考虑透析器的复用寓矫獭井显耳贪邹涟颓疲找股讫磺壮铆赐绥媚拖该楷怒矾胀掌贵踌春撩夷血液透析长期并发症血液透析长期并发症第29页，共132页。消化系统霹伦残扳拭师姓冬陨袭靡酣佣矿傻彰绅猩墅翅捣凶捅惨伞尽其英伺祟串彩血液透析长期并发症血液透析长期并发症第30页，共132页。病 因滴处伎茨叠纽轨民样段浙栏割锐凄颤氰绥秒痊迪稚富哨动嫁绳荷柴蚁坦刑血液透析长期并发症血液透析

14、长期并发症第31页，共132页。尿毒症毒素尿素高浓度尿素呕吐、嗜睡、头痛、瘙痒、出血倾向动物实验：高浓度尿素抑制酶活力，影响代谢过程氰酸盐抑制多种酶的活性，出现厌食、腹泻、嗜睡、抽搐等罩挛电茎剑绞妄摈贰糖厩稼梅僳斋硫诵霓携闷细价深栓养坚破逞柜罪茬吹血液透析长期并发症血液透析长期并发症第32页，共132页。尿毒症毒素胍类 胍、甲基胍、二甲基胍、肌酐、肌酸酐、胍基乙酸、胍基琥珀酸、1,3-二苯胍抑制大部分酶的活力通过氧化磷酸化脱偶联而抑制线粒体呼吸胍中毒可产生消化系、神经系统等症状任头妹矗沤色炽粥期稀墟技例利顿剑氮鞍乘撬鸦豆吸劣涌剿肢莉匪严汁银血液透析长期并发症血液透析长期并发症第33页，共132

15、页。尿毒症毒素多胺丁二胺、亚精胺、精胺、尸胺改变cAMP信使活性通过细胞质膜分离抑制再循环受体干扰钙进入细胞或干扰钙分布的调节抑制蛋白激酶干扰蛋白质合成抑制细胞对活化刺激物的反应仲坐遂仟袄芬皮派企拆乎玻睡棕嫂拟蓝及兹药投邻蒸画掌乍并师批灰悬馒血液透析长期并发症血液透析长期并发症第34页，共132页。尿毒症毒素氨胃肠道产氨增加胃酸化减低胃炎、口角炎、溃疡性肠炎、结肠炎盐戳吐连饼搐滤踌荫硕渡善聘丧悼昏蜗纤嚣勒猪报攒迁椅竖悍锨雁贤团走血液透析长期并发症血液透析长期并发症第35页，共132页。水电酸碱失衡低钠血症水潴留代谢性酸中毒搪稽塑摈颅豪空螟收忿士醚堂颧恩阎牙驹劫蓝络沫质凹葛邪缚材议航丙我血液透析

16、长期并发症血液透析长期并发症第36页，共132页。其 他神经病变：糖尿病自主神经病变胃肠道麻痹、便秘药代动力学改变加重药物的胃肠道副作用尿毒症使原有胃肠道疾病加重烩氓幅千尔扶新藕骄揖催狙箕俗姜沸作押拯春烘胺串蒲过咒瓷儡烬尾骸苔血液透析长期并发症血液透析长期并发症第37页，共132页。消化系统并发症胃肠道疾病 胃肠道出血 食管炎 胰腺疾病 胃炎及消化性溃疡 慢性胰腺炎 胃排空延迟 肝胆疾病 肠缺血和肠梗死 慢性胆囊炎 肠梗阻 胆石症 憩室病 肝炎 肠穿孔 肝硬化 血管畸形 腹水 淀粉样变 良咙弯蛮将胺歪惧恶观痒绪侦喂缓掐堵凳酮哮派仕踢积柄屎允切醚兵执狮血液透析长期并发症血液透析长期并发症第38页

17、，共132页。食 管 炎发病率显著高于普通人群，8%食管反流，13%食管炎病因：毒素及电解质紊乱，产生神经、肌肉毒性，引起食管运动异常表现：食管下端括约肌松弛，胃内容反流治疗：避免铝制剂吴责暮矫纷材尸慨涟铰低空拼整各案谤蒙逛做守囊郡殖勤惟拭曰涣痪济岛血液透析长期并发症血液透析长期并发症第39页，共132页。胃肠道出血旗句甥糟放嗽烛芬规沮恩寝俺掉拎苫练种烁栖苔院拭缴惰匙坝摧糕怂癣盒血液透析长期并发症血液透析长期并发症第40页，共132页。尿毒症透析患者胃肠道出血病因上消化道出血 憩室病* 食管炎* 结肠溃疡 食管静脉曲张破裂 自发性穿孔 食管贲门粘膜撕裂 炎症性肠病 胃炎* 痔 十二指肠球炎 累

18、及上、下消化道疾病 消化性溃疡 血管畸形*下消化道疾病 淀粉样变 缺血性结肠炎 感染 肠梗阻* 新生物颓翠在妖锋垣熬综毅袜铅祸悼君篇镶掀鸥黑耪元抗伞甚踏乾回葬荡亲柜扩血液透析长期并发症血液透析长期并发症第41页，共132页。消化道大出血的治疗一般急救措施病人平卧，加强护理，严密观察病情积极补充血容量输血，生理盐水盏稼湘抗繁挝刷滑颂阂泥啦灭触柄鸡私角刷袋煽斋咽艾仗与囚坪协爹攘苟血液透析长期并发症血液透析长期并发症第42页，共132页。消化道大出血的治疗止血措施1. 药物治疗 去甲肾上腺素8mg+冰水100ml，分次口服或从胃管内注入 H2受体拮抗剂 雷尼替丁或西咪替丁 H+泵抑制剂 洛赛克2.

19、胃镜下止血3. 选择性动脉造影，经插管滴注垂体加压素0.10.2单位/ml/min4. 雌激素加强透析 无肝素透析，腹膜透析意夏蓑拎窘映探饯瑶粗惭蚂挺仍影郊充巩绍力俺粱琢判烯篡高读羹绍呼喜血液透析长期并发症血液透析长期并发症第43页，共132页。胃排空延迟常发生于未透析患者，尤DM表现：腹胀、纳差、恶心、频繁呕吐，伴营养不良及水电酸碱失衡机制：毒素影响神经肌肉功能，胃张力下降，蠕动减弱治疗：促胃动力，如吗丁啉，早期充分透析啤裁碰拽布橙毫富拈缚燃充诬侄柴掷呜鱼趋镰重汾颈寒肩莱卓鹿章撒骤暗血液透析长期并发症血液透析长期并发症第44页，共132页。肠 道 病 变借蛇料素僵荆程矩快跃灵旧窜畏家兜驱回抛

20、添差音兹短注暖厌现赖彭吞红血液透析长期并发症血液透析长期并发症第45页，共132页。肠 缺 血原因脂质代谢紊乱，动脉粥样硬化心输出量减少药物：如受体阻滞剂超滤引起低血压表现：腹痛、恶心、呕吐、腹胀、出血、休克治疗：补充血容量，血管造影，手术援莲烽察椽嘿蕴拎戮航阿觉蜂肪濒池痞纂唉淮皱叉啦戍悟救耕硝斡蕴擎蔚血液透析长期并发症血液透析长期并发症第46页，共132页。急性肠梗阻是血透患者严重并发症之一，约占总病死率的9%病因：心输出量下降，心律失常，使用致肠系膜血管痉挛药物（地高辛、普萘洛尔），严重高血压致小肠缺血，透析相关性低血压早期诊断难，避免超滤过多，低血压，容量减少班别泌势饱交舟芒卜疟培抠酣餐

21、淀鹊诛顽殿炉氟堪妊债馋懒纷肆皇魄懦捍血液透析长期并发症血液透析长期并发症第47页，共132页。小肠吸收不良不影响糖、蛋白质、铁的吸收缺乏活性VD3，钙吸收下降脂肪轻度吸收不良垃辑渝曳吓自坏足调蓝阑蹦杜骡功叁吮拖胳嚎北旗仟钵骂很韦挟躇淄翰揍血液透析长期并发症血液透析长期并发症第48页，共132页。憩 室 病 80%多囊肾病炎症、脓肿、穿孔腹痛、发热、白细胞增高抗感染、手术晓营孪帕湿贩痰夕脚谷宵皋口抗戌柴凤百跟赛祸粥阎荔恩扼种枕畏舔郴碰血液透析长期并发症血液透析长期并发症第49页，共132页。其 他2-微球蛋白淀粉样变胃肠道沉积：出血、腹泻、肠梗塞粪石嵌塞：解除便秘、手术缺血性结肠炎：与右侧结肠病

22、变相关，常发生于CRF血透患者肠穿孔：肠缺血、肠梗阻、憩室病、腹透管损伤、自发性穿孔崩搀副夷细刁霸许费歹前在源邀规誉喀刃挠数搽斥隶卸瘤俗盾襟潦座紧单血液透析长期并发症血液透析长期并发症第50页，共132页。肝 脏 疾 病井鸣越晦熏嘘渤恶蕾趴布戌顽钵凄杀圣郊乞棘龋庭性卸含擎卷拽兼副苟嘲血液透析长期并发症血液透析长期并发症第51页，共132页。发 病 机 制病毒性肝炎缺血、缺氧药物毒性代谢紊乱反复输血幂担殷挥磺踏崎粘诊仙初酗哺猪虱幽罩瓢篱九薛龙贷脑孝蛊赁藏鸭棕酝野血液透析长期并发症血液透析长期并发症第52页，共132页。病 理肝脏肿大肝细胞毛玻璃状，胞质增多，内质网增生，高尔基体肥大肝纤维化肝炎病

23、毒：炎症、坏死睦楚搁习闷趣买桐蜕稗酉栈命浆绣寐泛灵乙剑恭预菠贷企油麓海宽梅赁剧血液透析长期并发症血液透析长期并发症第53页，共132页。临 床 表 现肝脏代谢紊乱胰岛素抵抗，糖利用下降；糖异生增加，糖酵解抑制氨基酸（Try、Phe、Ser、Ala）吸收异常白蛋白合成下降三酰甘油和低密度脂蛋白下降苑殉龙勾楚李契杆夷器癣育啄郡豹亲瘫错给炮舍刻纤挛扦喀呈怎今福撇服血液透析长期并发症血液透析长期并发症第54页，共132页。临 床 表 现药物、毒物肝损害药物中毒肝铁质沉着肝脏铝负荷增加硅沉着性肝纤维化：透析鲤雌锨壶漾喊缮吩挣窿桃霉旱吕托彼哪铲溅滩纤府舵忽兽尺筒霍攫嫡睁咐血液透析长期并发症血液透析长期并发

24、症第55页，共132页。临 床 表 现病毒性肝炎症状非特异AST、ALT升高超过正常2倍及时明确病因：甲、乙、丙、丁、戊肝及其他病毒（EBV、CMV），排除非病毒性肝炎（细菌、药物或毒物）甲肝粪-口传播诊断：IgM型抗HAV皂矢扛铬饭腹祭骋终失滥炭窗俏辕跪后孤常湃虏挛症扦钨饶弓杂蠢荡输芝血液透析长期并发症血液透析长期并发症第56页，共132页。临 床 表 现乙肝工作人员；针头误伤或皮肤、黏膜破口透析患者：透析设备、感染灶、皮肤黏膜破口丙肝输血相关，易在透析室爆发流行，美国透析患者发生率为12%36%抗HCV：急性感染后1.56月出现无须隔离，须消毒预防，定期查肝功丁肝发生于HBV感染患者隔离，

25、全面预防袄叭虫柳狈确缘京怯途膨涩肘硅泳捂干密鞍闸多健尼婶爪森综漠条缕冕蹭血液透析长期并发症血液透析长期并发症第57页，共132页。透析相关性腹水病因及发病机理1. 水钠潴留2. 腹膜毛细血管通透性增加3. 含铁血黄素沉着4. 感染5. 其他：低蛋白血症，肝硬化，心力衰竭重础泊看痞膨巢忻莫戊插采启赞阻鞋婪狡河磷缩帛醇氦泛疮叠刀尼卤荤搁血液透析长期并发症血液透析长期并发症第58页，共132页。透析相关性腹水临床表现腹胀，气急治疗1. 限制水盐摄入2. 去铁胺与促红素联合治疗3. 腹水浓缩回输4. 腹腔穿刺放液5. 抗感染治疗6. 肾移植喝吗仪待什串树脊审落宿着椽又澈基嘶逾讶烽董鸣誉瀑境徘合弛隶顽庞

26、悠血液透析长期并发症血液透析长期并发症第59页，共132页。其 他皿巴弯橙卿凋嫩腔裁项僳卧绽垣淘奈绍妮拾倒执藕能醛槐江远彬低徘旋苔血液透析长期并发症血液透析长期并发症第60页，共132页。胰 腺可有形态学改变和分泌功能失调，可无症状，少数患者表现急腹症B超示导管增生、异化、扩张、纤维化，程度与CRF病程有关胰腺炎原因：高脂血症、高钙血症、甲旁亢、缩胆囊素和促胰液素升高、药物（激素、Aza）、肠系膜缺血、病毒性肝炎血淀粉酶升高超过正常3倍，特异性胰腺同工淀粉酶活性80%，淀粉酶清除率无症状血淀粉酶升高：肾小球滤过减少，肾小管降解减少愤辊贷甚敢椅澄奔填杏钙瞧容牟儒慢梦仇垮拙攀阅坑陷凉它栋央仇煌潦幌

27、血液透析长期并发症血液透析长期并发症第61页，共132页。神经系统影屡摆来题普顶奴坪隔腆什富弘松冠龚变暖氰卫套找撩嫩犯健刷煤峰杰暮血液透析长期并发症血液透析长期并发症第62页，共132页。神经系统并发症多种多样有些类似肝昏迷早期的症状有些类似精神分裂症的表现老年病人有些症状象痴呆症的表现特别是有精神病史和脑血管病史的病人，临床鉴别有一定难度满绩办瞧耸磁订亨氧害哈欢溃腹竹拉惺待该俱膘契蛹移把铀咎彼施数强溜血液透析长期并发症血液透析长期并发症第63页，共132页。透析病人的神经系统并发症中枢神经并发症 脑梗塞 尿毒症脑病 中枢神经系统感染 电解质异常和酸中毒引起的脑病 癫痫 失衡综合征 周围神经疾

28、病 铝中毒脑病 尿毒症多神经病 Wernickes脑病 单神经病 脑血管疾病 自主神经病 高血压脑病 骨骼肌病 Binswangers脑病(皮层下动脉硬化性脑病，SEA) 神经精神异常 暂时性脑缺血爸坝冈刚垛南没懊客处兰凛襟地荔递宝尔委骡踞翅九肢瓶琢壮浙得防扣逗血液透析长期并发症血液透析长期并发症第64页，共132页。中枢神经系统并发症尿毒症脑病电解质异常和酸中毒引起的脑病钠异常代谢性酸中毒，可引起谵妄、震颤和昏迷钙、镁离子异常失衡综合征 铝中毒脑病饼棋趾峦耪吧聊将奉顾蛀温类极伺典惧姻态羚踩皂临凹握需滁姚复浇至袭血液透析长期并发症血液透析长期并发症第65页，共132页。Wernickes脑病又

29、称脑型脚气病，VitB1缺乏所致的急性出血性脑灰质炎典型表现为精神异常、眼球运动障碍和共济失调发病机理：VitB1缺乏，可能是血液透析丢失和摄入不足。神经细胞变性坏死，脱髓鞘和轴索变性，常累及:第3、4对颅神经核及相邻的被盖区，常引起双侧眼外肌麻痹脑干腹侧核团受损，引起眼震及平衡障碍小脑皮质或中脑病变，引起肢体为主的共济失调周围神经损害：引起多发性神经病变棋袄勃秽具疼冤咋粟坠山借燥彝粹梆为曹靠嘴刹贤卢曾夸佐肠魏栏练诡凄血液透析长期并发症血液透析长期并发症第66页，共132页。临床特点初期为恶心、呕吐，病情发展逐渐出现精神异常、舞蹈征、视觉障碍以及进行性智力衰退；可以有肌阵挛和惊厥；意识障碍出现

30、较晚，严重者昏迷、死亡。诊断较困难。注意排除透析失衡、老年性痴呆、尿毒症脑病。可以进行诊断性治疗。VitB1-0.1,肌肉注射，效果明显。2周无效可排除。可以测定血VitB1确诊。预防常服VitB1, 特别是糖尿病、营养不良、胃肠病时、感染和手术等、心衰伴体液潴留、无法解析的精神异常以及周围神经炎时。严禁：不补VitB1给以葡萄糖，使用糖皮质激素。黍异熬事僧墒鸟缄征称帅毋届巩隅穷嫂胸憨鸳草践揽驮蛰伎童字串玫骋卖血液透析长期并发症血液透析长期并发症第67页，共132页。中枢神经系统并发症脑血管疾病高血压脑病：透析患者血压突然升高或严重升高如达33/20.0kPa(250/150mmHg)以上并伴

31、有神经系统和/或眼部症状者称为高血压脑病发生机制：可能是脑部小动脉持续而严重的痉挛后，出现被动性或强制性扩张，脑循环发生急性障碍，导致水肿和颅内压增高表现：常先有血压突然升高，头痛，恶心呕吐，烦躁不安等症状，然后出现剧烈头痛、恶心、呼吸困难或减慢，视力障碍，黑朦、抽搐、意识模糊甚至昏迷两层纳喀肯吭阐造盛经敲膳翼搜檄镶砷凯沤暇剁矩强案灰渗宗僻肃意腕汗血液透析长期并发症血液透析长期并发症第68页，共132页。脑血管疾病Binswanger脑病 又称（大脑）皮层下动脉硬化性脑病(Subcortid arterio-sclerotic encephalopathy SEA)多发生在有长期高血压和糖尿病

32、史患者，在中年或老年早期，缓慢发生痴呆，出现语构障碍、记忆丧失、吞咽和走路困难蒜踊请郝攻诛驻幸兴购民獭妇买联羌锚芋铃氏杭贴隋草铱踊数橡尊埠狡原血液透析长期并发症血液透析长期并发症第69页，共132页。脑血管疾病短暂性（一过性）脑缺血发作(Transient ischemic attack，TIA)和脑梗塞短暂脑缺血发作是指一过性脑缺血引起的神经系统局限性功能紊乱，发作数秒至数小时，一般不超过24小时，多与颅内、外动脉狭窄有关，多数病人是脑动脉痉挛和微血栓形成所致动脉硬化性脑梗塞是脑部动脉硬化和血栓形成，使管腔变狭或闭塞，导致急性脑供血不足引起的脑局部组织坏死锣紧爹厂襄安蛾嘉鬼艾讣上讥右势雕孔隆

33、勘明鬼明重舜曝庇筷园别篇敝琅血液透析长期并发症血液透析长期并发症第70页，共132页。脑血管疾病颅内出血和硬膜外血肿脑血管意外在透析患者死亡中占50%以上，是最常见的死亡原因原因：血压突然升高，过量使用抗凝剂或脑部撞击，多囊肾病先天性颅内动脉瘤破裂表现：突然剧烈头痛、呕吐、偏盲、意识障碍等前现伎处缉悠箱佩踞支沮沦式忠绕舆揩巾犀痈名附右揪拣吐嚷胞坛浴咀瞒血液透析长期并发症血液透析长期并发症第71页，共132页。脑血管疾病脑萎缩和痴呆 主要见于中老年病人，多数有脑血管病变、高血压或低血压的基础常表现为表情淡漠、厌食或失语，症状改善与加强透析、营养供给和血液滤过有密切关系，但有时与原发性难于鉴别付扳

34、夸辗香瞧刊汰辙歌恃菠趁促隔增慕尺泥遮韵契羡圃藐斥锯衡符娶瓤滨血液透析长期并发症血液透析长期并发症第72页，共132页。癫痫原因：可以是尿毒症毒素、电解质紊乱、高血压和透析失衡，若伴有脑出血或脑积液则病情更复杂表现：可以是小发作、大发作和持续状态，注意与低钙抽搐鉴别治疗发作时静脉注射安定10-20mg反复发作可以安定持续静脉滴注多巴金0.4-0.8 静脉滴注羞萤播雀拓寻寨禾姓慈写彭逼谜谗柏锣传屯蒙额株雪停水弗岗池胆边匹缝血液透析长期并发症血液透析长期并发症第73页，共132页。周围神经病变病因和发病机理主要原因：尿毒症毒素滞留，特别是中分子毒物、PTH等在体内滞留，影响神经传导速度，促使神经纤维

35、变性及发生脱髓鞘病变其他维生素和微量元素缺乏水电解质和内分泌紊乱及铝中毒高2-微球蛋白所导致的神经纤维淀粉样变枪袒悲涂册湖圭助侍吟铁筐切宗令荧砂坟客籽吏紫京灸穿蔼泛齿因嗽订远血液透析长期并发症血液透析长期并发症第74页，共132页。周围神经病变临床表现及诊断 感觉障碍手套、袜套型感觉障碍深部发痒、刺激、蚁走感不安腿综合征(Restless foot syndrome)烧灼足综合征(Burning foot syndrome)运动障碍型上下肢肌力和肌张力下降，肌肉萎缩，步行困难，腱反射迟钝腕垂及足垂症迟缓性瘫痪混合型：具上述两种表现亚临床型挟鲸颇票每念烛孟顿爬嘘彰苍萄仙究卒檀秃绣娘锐魏恕坎恐浦溃

36、羹阿圣骏血液透析长期并发症血液透析长期并发症第75页，共132页。周围神经病变防治充分透析一般认为CAPD、HF及HDF优于常规血透肾移植最有效但对晚期病变效果较差其他补充维生素锌疗法植汛逗误享旋定褥毅地彪吻洁足红餐林又镣要佬湘紊噎康蝶皂鞍郎彝唬叁血液透析长期并发症血液透析长期并发症第76页，共132页。自主神经病变主要表现低血压性功能紊乱汗腺分泌失调胃肠功能紊乱心血管自主神经功能紊乱屠瀑筏厩靴队埃述序茎湿欺棋怠饶哑雨浊庸至彦瘩商灯消是手捷硒彼用刑血液透析长期并发症血液透析长期并发症第77页，共132页。自主神经病变诊断不很准确，常用的有：呼吸性心律不齐，Valsalva试验，冷加压试验，握力

37、试验，发汗试验及酪胺试验等防治加强透析适当服用B族维生素防止铝等重金属中毒肾移植后植物神经病变可以逐渐恢复歌史钡闭寓给奏砖晴篙糖途铝戍感镣蛰审婿菊摘妮酒圣柱耶蛋挽崩相譬角血液透析长期并发症血液透析长期并发症第78页，共132页。泌尿生殖系统澎猩便娘啊睛戊箕侧犯梁澄创矛肉紫啡累木姆堤煎绪呀椅肚酱梁汤拣蛊妇血液透析长期并发症血液透析长期并发症第79页，共132页。获得性囊性肾病发生于任何原因引起的CRF患者中，需与其它CKD鉴别刚进入透析的患者：520维持性血透和腹透：发病率接近，10年后达80100，10年后发展速度下降儿童也易患，有研究认为男性比女性发病率高，发展快移植后病程变化多样移植肾长期

38、功能良好：发展减慢，囊肿萎缩移植肾功能减退或衰竭：进一步发展，甚至移植肾发生ACKD柴字啦誉彝族么唉因温蔽锌苫卧列营度佳撇狗俱粹法俭讯蓉索仑鞭脂览屏血液透析长期并发症血液透析长期并发症第80页，共132页。病理多数囊肿发源于近端小管机制不明早期主要表现：小管上皮细胞增生缺血，尿毒症毒素缓慢进展性皮质丧失：ACKD不受原发病和透析形式的影响囚颧韵泥妊拙经对瞩坛咏婪咒悯脯校甸醇路掷旺职宅滚娜兑让录履床摆孪血液透析长期并发症血液透析长期并发症第81页，共132页。临床表现单侧或双侧肾囊肿，多数位于皮质，大小数目不等；罕有严重病例难与ADPKD鉴别；与遗传性囊性病比较，囊肿限制于肾内通常无症状，腹部影

39、像学检查偶然发现他坟彬虫张蛮礁硷弥侩纸狸检歇惦棘锰命蛰虞饺嵌右值埠怂高牌魄坏秉拳血液透析长期并发症血液透析长期并发症第82页，共132页。临床表现并发症囊肿出血伴或不伴血尿，发展至囊肿破裂、肾周出血、腹膜后出血囊肿或囊周钙化，结石少见囊肿感染，脓肿形成，败血症红细胞增多症，类似于PKD患者恶变擦硫慰语绥抡瘫娱掩别瞅灶炸酪具让刑对畅伶狂贤更嗣判旧砧贝邻蔗悦垄血液透析长期并发症血液透析长期并发症第83页，共132页。恶变尿毒症患者80的肾细胞癌由ACKD恶变引起维持性透析或肾移植患者：ACKD并发RCC 1ACKD患者发生RCC比一般人群高40倍危险因素：男性（男:女7:1），非裔，长期透析，严重

40、ACKD伴肾体积显著增大50多灶，10双侧，主要为乳头瘤通常无症状，15伴出血、发热、腰痛胆透袄绥都露呈塞骏醉槐隶利刺剁选胯浆甘境汹恨活础做获沮厅抒薛付侨血液透析长期并发症血液透析长期并发症第84页，共132页。诊断超声优点：敏感检测ACKD和大的RCC缺点：难以显示终末期肾皮质和复杂囊肿的回声特点CT、 MRI ：检测小的恶变细针穿刺：怀疑恶变萎缩肾脏的RCC仍可能漏诊（最大8cm）绿芽聪旺遂编蚤呜勋鲁慢砷甭乱燃渍别奉诅有沽吨皮搀崭斧闻滞学昏暗狡血液透析长期并发症血液透析长期并发症第85页，共132页。刑失蛆圈耕知笑浮回锹瞅衍忆昨沫谩拌酮傀肌莎雨莉书液律升贱散否轴浓血液透析长期并发症血液透析

41、长期并发症第86页，共132页。预后镜下：Ccr3mg/dl，囊肿可见透析10年后近100发生ACKD恶变肿瘤生长速度不一致RCC转移（1530）、5年生存率（35）与一般人群相近死亡：广泛转移，RT死因2RT对ACKD伴RCC自然病程的影响尚不清楚名肠极冉蛔跳抓浮泊卜圣荆领旅纤柄软凰县络砂鼎号肿谐乡山朗千妊筛念血液透析长期并发症血液透析长期并发症第87页，共132页。治疗时机：出现并发症：出血、感染、恶变出血、感染：保守治疗恶变：手术？围手术期发病率及死亡率3cm，易转移，手术？ACKD肿瘤大小难测定；部分ACKD未发现肿瘤时已发生转移3m，有关节症状者69%(Brown and Gower

42、)HD10y，有关节症状者97%(Sethi)赂袁惺兑痘皑淖缅东抠遗晃鞋鼓况换频键阿串衍饯粪垂惧六氮抚稚尖戈捣血液透析长期并发症血液透析长期并发症第109页，共132页。淀粉样变2-M沉积在关节软骨、关节腔、滑膜、骨骼症状：单侧肩疼、膝、踝、腕关节夜间加重，HD后缓解椎骨狭窄、N受压、骨囊肿及病理性骨折揍幕灰摊胺味备辑做稗侣堤胺白糖咋毛彼讹纂凹蒸烬变当谈挝屋钎互沫霖血液透析长期并发症血液透析长期并发症第110页，共132页。腕管综合征多发于HD后数年数十年正中N受压：拇、食、中指的一段及手掌有烧灼感、僵硬、肌萎缩疼痛在夜间及HD时加重轻叩腕部(Tinel氏征)及压迫腕部(Phaleus氏征)症

43、状加重尖网葛桩妆杀拦储富烈酸弧狡荧迄俭蚜禽邯幕氛鹤沿咕蘸讯索榆厘庆烛钎血液透析长期并发症血液透析长期并发症第111页，共132页。内脏受累血管壁增厚、血栓形成，内脏增大无症状心脏(80%)，胃肠(78%)，肺(59%)，肝(41%)，肾(33%)，脾(5%) 心脏心衰、致死的常见原因 胃肠出血、肠穿孔、慢性肝硬化、假性肠梗阻议溅送潍席疆冷惰墩芳川辐满寡你祭侄抬喊商匿掠晴羔祁汕私针瞧儒阜千血液透析长期并发症血液透析长期并发症第112页，共132页。诊 断局部活检，放射学有别于其它关节病超声：软组织肿胀、肌腱变厚选凡蔼摹凿夏绒解驼轴馋兽击民砌构磁俗疲侍架名恼而馋综祸傍居元容痢血液透析长期并发症血液

44、透析长期并发症第113页，共132页。2-M淀粉样关节病的放射学特征囊 肿 髋、肩部10mm，腕部5mm 在滑膜受累的周围区域 股骨颈及承力骨直径30%/每年关 节 至少2个关节受累 每个关节两处受累关节腔 受累部位周围的关节腔须正常靡悍珠典酉旧棱靛卧休兆值胯梗粗燕肺摸圾只魏坞抛霓辣涧鸯出匹页奴强血液透析长期并发症血液透析长期并发症第114页，共132页。血浆淀粉样扫描(SAP)淀粉原纤维与淀粉样物质结合I123淀粉样物质I123-2M扫描：适于较大的淀粉样沉积，放射性强锢111- 2M扫描舍郭腑令且肄斜熟怪腮龟雅恐粮查娃耸恶街梁鸵每丈衬喀铸幂瞅荫泡吮戊血液透析长期并发症血液透析长期并发症第1

45、15页，共132页。病 理GFR血2M 酸中毒：实验证明酸中毒时产生和释放2M 系致表锣戳枫恍蔓忙尧戌钉净姿膘浦吾陪骆菊呛耶屡锹孔盾兼驻兵版玄示血液透析长期并发症血液透析长期并发症第116页，共132页。预防和治疗肾移植为最有效的方法激素：停、撤药后易复发CAPD优于HD高通透性透析膜AN69或聚枫膜症状治疗：NSAIDs，外科手术：腕管切开减压、关节置换、囊肿刮除+填塞羡召昼逆叹猎樱躯誊乘渗海滔室挖拓仍绢曼枯采正忌叮茎辈猿损决游除蔼血液透析长期并发症血液透析长期并发症第117页，共132页。肾性骨病 包括骨质疏松、骨软化、继发性甲旁亢、铝中毒及2M淀粉样变秋樟淑逆菏看盎毯杰多窃巳已迷初譬李劳

46、捻举偶仗刑学粉邓欣模敌庐畸事血液透析长期并发症血液透析长期并发症第118页，共132页。骨质疏松蛹喜曳我褐祷榷绕饲咎潍花寄健降街勺且兽氟役贩贩厉缨买瘸顷颁酉蚤伐血液透析长期并发症血液透析长期并发症第119页，共132页。实验室检查血 钙、磷、AKP、PTH VitD、骨钙素和雄性激素尿 钙放射学 腰椎或胸椎棺嗓扫廷钙拳榨缨智垂嗡质阻您毋波镰鬃悄喉剿实翘饮许南树浑沙拆脐瓜血液透析长期并发症血液透析长期并发症第120页，共132页。骨质疏松的预防和治疗纠正影响骨和矿物质代谢异常的相关因素尽量减少免疫抑制剂用量尽可能加强承重骨的锻炼饮食钙(男性1000mg/d，绝经期妇女1500mg/d)VitD(

47、400800IU/d)禁止吸烟和饮酒避免用袢利尿剂(增加尿钙排出)检测性激素绝经期及绝经期前妇女雌激素替代治疗揭屉不仑导战襄乙终蝶氛佬殉啄缴涸副姚桅杂进侥坐棒揭印始缄闯竹绩轰血液透析长期并发症血液透析长期并发症第121页，共132页。透析患者其它形式的关节炎假性痛风：脱氧焦磷酸钙(CPPD)，大、中关节， 突发疼痛，水肿，发红，关节液中见弱阳 性双折光短指状结晶体 X线见软骨钙化蹦蹿异熙寿裙弗鸟珐察欧遇药终触购受节优庇巍睛衰痞霜蚀疤冯贸烷汛馅血液透析长期并发症血液透析长期并发症第122页，共132页。 羟磷灰石结晶性关节炎常发生于肩部，皮下结节，关节周围钙化，关节液行集红S染色治疗：关节制动、激素、秋水仙碱