肾内科病例讨论课件

1、病例讨论肾脏内科第1页，共27页。病史概述基本信息：男，18岁，大学一年级，校田径远动员，未婚未育。主诉：恶心呕吐腰酸伴血肌酐升高5天现病史：患者于2015年10月30日14:00时（当时气温12）在无任何热身准备下进行校运动会400米赛跑后，随即出现气促、乏力、恶心，休息后未能缓解，半小时后呕吐一次，呕吐物为胃内容物，量约400ml，呕吐后上述症状稍缓解。第2页，共27页。 16:00 患者开始出现腰酸，体位改变时腰酸无加重或缓解，无全身肌肉酸痛。 18:30 患者进食晚餐后不久再次呕吐一次，呕吐物为胃内容物，呕吐后，症状未能缓解。 发病当天，患者尿色清凉，无泡沫尿，自觉尿量较前稍减少。病史

2、概述第3页，共27页。诊疗经过 10月30日 患者于嘉兴市第二医院就诊，查血肌酐266umol/L，肾脏B超示回声增强（报告未见，具体不详），予碳酸氢钠碱化尿液，11月1日复查血肌酐327umol/L，尿酸844.6umol/L，治疗同前。 11月2日 患者于我院门诊就诊，查WBC 8.35 X 109/L，N 67.7%，Hb 127g/L，PLT 184 X 109/L；ALB 42g/L，肝功能无异常，肾功能：BUN 13.5mmol/L，Cr 299umol/L，UA 728umol/L，电解质：Cl- 93mmol/L，CO2 40mmol/L；肌红蛋白 114.8ng/ml，肌酸激

3、酶 2284IU/L，予5% SB 125ml ivgtt * 3天碱化尿液，谷胱甘肽1.8g ivgtt * 3天保肝，改善肾功能，非布司他降尿酸。第4页，共27页。诊疗经过 11月3日 急诊复查Hb 134g/L，肾功能：BUN 11.3mmol/L，Cr 240umol/L，UA 636umol/L，电解质：Cl- 97mmol/L，CO2 40mmol/L；肌红蛋白 67.7ng/ml，肌酸激酶 1617IU/L。患者诉恶心呕吐，腰酸较前稍缓解，尿量较前稍增多。11月4日收治入院。 病程中，患者一般情况可，无咳嗽咳痰、胸闷心悸、畏寒发热等其他不适，神清，精神可，睡眠可，胃纳可，小便如上

4、述，大便如常，体重无明显变化。第5页，共27页。既往史既往史：既往体健，否认高血压，糖尿病，心脏病等病史。否认肝炎，结核等病史。个人史：否认疫水疫区接触史，否认有毒有害物品接触史，否认烟酒史。家族史：否认家族遗传性疾病。第6页，共27页。入院后辅检血常规、DIC无明显异常。第7页，共27页。入院后辅检生化第8页，共27页。入院后辅检生化第9页，共27页。入院后辅检尿常规11.511.6白细胞-蛋白质-酮体+-潜血-红细胞计数4/ul（-）5/ul（-）病理管型-第10页，共27页。入院后辅检24hr尿A1微球蛋白：14.16 24hr尿微量白蛋白：43.92 24hr尿转铁蛋白：5.28 24

5、hr尿免疫球蛋白：12.48P-ANCA(-) C-ANCA(-)IgG4 0.46（正常值）抗双链DNA IgG19.6（-）抗肾小球基底膜抗体（-）24h尿蛋白（11.6）：286mg免疫指标第11页，共27页。讨论目的明确诊断选择合适治疗方案第12页，共27页。诊断急性肾损伤（Acute Kidney Injury）横纹肌溶解（高度怀疑）第13页，共27页。诊断AKI诊断标准 肾功能48小时内突然减退，血肌酐绝对值升高0.3mg/dl（26.5umol/L）。 7天内血清肌酐增至1.5倍基础值。 尿量6小时。任意一条符合即可诊断。第14页，共27页。诊断AKI分期标准 分期 血肌酐(Sc

6、r)和肾小球滤过率标准 尿量标准 1期 Scr增至基线的150%或升高值26.5umol/L 或GFR下降 25% 0.5ml/kg/h 时间超过6h 2期 Scr增至基线的200%或GFR下降50% 0.5ml/kg/h 时间超过12h 3期 Scr增至基线的300%或升高值353.6umol/L； 0.3ml/kg/h 时间超过24h 或GFR下降75% 或无尿超过12h 或开始肾脏替代治疗法；（或 18岁的病人， eGFR下降至35ml/min/1.73m2 第15页，共27页。诊断横纹肌溶解症诊断标准有引起横纹肌溶解的病因，如挤压与创伤、剧烈运动、高热、药物、感染等临床表现：肌肉痛、乏

7、力、尿色加深等肌酸激酶（最敏感）：CK超过正常峰值5-10倍有诊断意义。CK1000IU/L提示肌肉损伤，超过20000IU/L则出现肌红蛋白尿。肌红蛋白：由于血肌红蛋白在肝脏中代谢较快，因此阳性率不高(约50%)，当肌红蛋白0.5-1.5mg/dl时，开始从肾脏漏出，尿肌红蛋白阳性。第16页，共27页。诊断依据（AKI）血肌酐：10月31日血肌酐266umol/L(正常值为62-115umol/L)11月1日血肌酐327umol/L*48小时内血肌酐已升至基础值2倍以上，上升值200umol/L尿量：患者自述10月30日尿量“较之前略少”，后尿量恢复正常，具体不详，无法得出具体数值。11月5日24小时尿量2.4L，尿量正常。第17页，共27页。诊断依据（横纹肌溶解）患者10月30日参加运动会400米比赛，有剧烈运动史。患者有腰酸症状，无尿色加深，但出现AKI，为横纹肌溶解最常见的并发症。患者11月2日CK 2284IU/L，超过正常峰值（269IU/L）5倍以上，血肌红蛋白114.8ng/ml（正常6.5mmol