75道病例分析-电子版笔记-2017-

1、75个病例分析-2017-1:慢性阻塞性肺疾病诊断：只要看到老年人咳嗽数年，出现桶状胸，叩诊过清音注意：如题目出现感染突然加重几天 ，则加上急性加重期如出现意识障碍，则副诊断：肺性脑病如出现Pao2小于60, Paco2大于50=二型呼吸衰竭Pao2小于60, Paco2正常或下降，小于 50=一型呼吸衰竭如出现突发胸痛、叩诊鼓音，副诊断自发性气胸如下肺闻及湿性啰音：X肺下肺肺炎COPD+市动脉高压+右心衰体征=慢性肺心病鉴别诊断：支气管扩张，支气管哮喘，肺结核，肺癌，特发性肺纤维化，弥漫性泛细支气管炎。辅助检查：肺功能检查，胸部 X线，月部CT,血气分析，血常规，痰培养 +药敏试验。治疗原则

2、：休息氧疗（持续低流量）抗生素抗感染治疗，支气管舒张剂，必要时糖皮质激素，并发症治疗，加强教育，戒烟等康复治疗。2:支气管哮喘诊断：只要看到反复发作的喘息，与刺激与季节有关只要看到反复发作喘息，支气管扩张剂有效持续干咳+抗生素无效+支气管扩张剂有效=咳嗽变异型哮喘注意：如出现Pao2小于60, Paco2大于50=二型呼吸衰竭Pao2小于60, Paco2正常或下降，小于 50=一型呼吸衰竭鉴别诊断：心源性哮喘，COPD,急性过敏性肺炎，大气道狭窄，慢性喘息性支气管炎，支气管肺癌。辅助检查：肺功能检查，支气管舒张试验激发试验，胸部 X线，月部CT,血气分析，血常规，痰培养+药敏试验，变应原检查

3、。治疗原则：脱离变应原，支气管舒张剂，氧疗，必要时抗生素，必要时机械通气，并发症治 疗，加强教育，戒烟等康复治疗。3:支气管扩张（助理不考）诊断：只要看到咳嗽、咳痰、咯血 数年只要看到咳嗽、咳痰+X线可见囊状影、囊腔双轨证卷发征注意事项：如果有 WBC升高，下肺有湿啰音：那侧下肺肺炎应注意有无陈旧性肺结核病史鉴别诊断：慢性支气管炎，肺脓肿，肺结核，先天性肺囊肿，弥漫性泛细支气管炎。辅助检查：X线检查，胸部CT,（高分辨率CT确诊）支气管造影，纤维支气管镜。治疗原则：保持呼吸道通畅，控制感染，手术治疗，对咯血的处理，健康教育。4、肺炎诊断：只要题目出现哪侧下肺湿性啰音=*侧肺炎只要看到受凉后发热

4、、寒战、咳痰 WBC升高=*侧肺炎注意：诊断肺炎一定要写哪侧肺炎如果出现胸片可见肋膈角消失，有弧形影，副诊断：肺炎性胸腔积液鉴别诊断：支气管炎，支气管异物，支气管哮喘，肺结核，不同病原体所致肺炎。实验室检查：胸片，胸部CT,痰培养+药敏试验。痰找癌细胞，痰找结核杆菌，必要时行纤 维支气管镜检查，严重感染时昨血气分析， 肝功能等检查，胸腔积液者昨胸水常规生化检查。 治疗原则：休息，营养支持，使用抗生素控制炎症，改善通气，对症治疗，防治并发症。5:肺结核诊断：只要看到低热、盗汗、乏力、咳嗽 +抗生素治疗无效+ESR（血沉）增快。血沉正常 15。注意：出现胸痛、胸水、ADA大于45,副诊断：结核性胸

5、膜炎鉴别诊断：细菌性肺炎那，COPD,支气管扩张，肺癌，肺脓肿，纵膈和肺门疾病，淋巴瘤等。辅助检查：结核分枝杆菌检查，胸部X片，必要时胸部 CT检查，纤维支气管镜检查，细菌结核菌素试验，血肝肾功能检查。治疗原则：休息，加强支持治疗，按”早期，联合，规律，全程，适量的原则治疗性行抗结核治疗”对症处理，必要时糖皮质激素治疗。6：肺癌（支气管肺癌）诊断：只要看到老人刺激性咳嗽，痰中带血、体重下降=支气管肺癌注意：如有发热，肺部大片致密影 =阻塞性肺炎有无恶性胸腔积液的副诊断。LDH大于500就是恶性胸腔积液鉴别诊断：肺结核，肺部炎症，肺脓肿，肺部其他肿瘤，纵膈淋巴瘤。辅助检查：胸部 X线，月部CT,

6、痰细胞检查，纤维支气管镜，经胸部穿刺活检，肿瘤标志物检测，放射性核素肺扫描检查。治疗原则：外科手术治疗，放疗治疗，化学药物治疗，中医中药治疗以及免疫治疗等，肺癌 首选手术。中央型肺癌，有淋巴结转移，治疗选择放疗+化疗，转移到胸壁选择电化学治疗， 小细胞癌首选化疗。7:呼吸衰竭Pao2小于60 , Paco2大于50=二型呼吸衰竭Pao2小于60 , Paco2正常或下降，小于 50=一型呼吸衰竭PH小于7.35=酸中毒：PH大于7.45=碱中毒、呼吸性PH低-代酸Wj -代碱PaCO2,35-45:高呼酸低呼碱HCO3, 22-27:低代酸高代碱鉴别诊断：引起呼衰的病因鉴别。辅助检查：明确原发

7、病的相关检查、诱因检查、感染病原学检查、心肝肾功能检查ECG,UCG等、电解质酸碱平衡检查。治疗原则：保持呼吸道通畅、氧疗、必要时机械通气、病因治疗，一般支持治疗、纠正酸碱 衡水电解质紊乱、处理并发症。8:血胸和气胸诊断：只要看到外伤后胸痛，口唇发绡，叩诊鼓音，呼吸音消失，气管偏见侧、肋间隙饱满、受伤部位有皮下气肿或握雪感 =*侧张力性气胸胸外伤+气管向健侧移位+叩诊浊音+呼吸音减弱+液性暗区+肋膈角消失+弧形高密度影=胸腔积液（血胸）只要看到刀刺伤后明显呼吸困难，纵隔扑动、伤口有气泡冒出，X侧开放性气胸。如果此时叩诊上部为鼓音，下部为实音，血压下降。X侧血气胸。胸部外伤+呼吸困难+胸廓饱满+

8、呼吸音减弱+胸片显示七雄线=闭合性气胸鉴别诊断：胸腔积液间之间的鉴别（血胸与结核性、恶性）气胸与支气管哮喘、急性心梗、肺栓塞、肺大泡等鉴别。辅助检查：胸部 X线、月部CT、胸腔穿刺。治疗原则：（1） 一般气胸的治疗：观察、穿胸抽气、胸腔闭式引流、抗生素、止痛、祛痰。（2）张力性气胸的治疗：纠正休克、输血补液、保持呼吸道通畅、吸氧、预防感染。紧急救治：排气减压、胸腔闭式引流。内科治疗无效者手术治疗。（3）血胸的治疗：镇静止痛、止血补液纠正血容量、胸腔闭式引流、活动性出 血手术探查。注意：有无失血性休克，有无肋骨骨折9:肋骨骨折诊断：外伤后出现肋骨的异常活动，骨擦音=x侧肋骨骨折。如果是多根骨折=

9、X侧多根肋骨骨折。肋骨骨折+反常呼吸=多根多处肋骨骨折。注意：胸部皮下气肿或握雪感 =*侧张力性气胸。如果此时叩诊上部为鼓音，下部为实音，血压下降=X侧血气胸。注意：有无失血性休克。鉴别诊断：胸壁软组织损伤、心梗、主动脉夹层。警醒活动性出血、张力性气胸。辅助检查：胸片、胸部 CTo治疗原则：止痛、胸壁固定。防治并发症、对症支持治疗。10:心衰诊断：只要看到突发心悸、气促，双肺布满湿啰音一一急性左心衰只要看到突发呼吸困难，咳粉红色泡沫痰一一急性左心衰长期心月般W史+水肿+ （重度水肿、四肢凹陷性水肿、体重增加）+胸腔积液+肝大、肝颈静脉回流征（+）、颈静脉怒张=慢性右心衰。心力衰竭分期：（A期）

10、二无无症状无改变。（B期）有结构、无改变。（C期） 二有有结构、有症状（D期顽固、寻找病因、对症治疗）。心力衰竭分级：NYHA （非急性心肌梗）1级：一般活动无。2级：一般活动有。3级：小于一般。4级：休息状态。Killip：（急性心梗）一：无。二：啰半（啰音范围v 1/2肺野）。三：肿（啰音范围1/2肺野、肺水肿）。四：休克（有心源性休克、血压小于90-60。）鉴别诊断：支气管哮喘、心包积液、肝硬化腹水伴下肢水肿辅助检查：胸部 X线、超声心动、BNP。放射性核素检查、运动试验、血流动力学检查、治疗原则：（1）慢性心衰治疗：病因治疗、一般支持治疗（休息、限制钠盐摄入）、药物 治疗（利尿剂、肾素

11、-血管紧张素-ACEk p受体拮抗剂、正性肌力药、钙通道 阻滞药）。（2）急性心衰治疗：坐位、双腿下垂、高流量吸氧、吗啡、快速利尿、血管扩张剂、正性 肌力药物。注意：只要是心衰必须加心功能分级心衰时请注意有无冠心病的既往史，有无合并心律失常。11：心律失常（助理不考）只要看到P波消失出现小f波/第一心音强弱不等，脉搏短促，心率绝对不齐=房颤如果正在发作，可以诊断快速性心房颤动。（锯齿状扑动波称为 F波）=不完全性代偿间歇。如果既往发作=阵发性心房颤动只要看到间断心悸，可自行好转，突发突止180次左右（ 150-250）节律规则，QRS波群正常=阵发性室上性心动过速只要看到心率小于 40次，心房

12、与心室活动各自独立、互不相关出现大炮音=三度房室传导阻滞注意：心律失常时有无高血压的副诊断12:冠心病包括陈旧性心肌梗死、急性心肌梗死、心绞痛，以上疾病的诊断是，必须先给予冠心病大诊断。如：1：冠心病2:急性心肌梗死突发胸痛30分钟（数小时），ST段弓背向上抬高=急性心肌梗死（如果基础扎实，可根据心电图写上那的心肌梗死）II、III、avF下壁，V1-V5广泛前壁中老年人+吸烟史+胸痛35分钟+服硝酸甘油缓解+ST段侠义=心绞痛前间123.局前345.前侧567.广前1-5.下间123,下侧567,见下加F见侧加L。正后有78,高侧L8 （高侧：1-avL, V8对应冠脉左旋支）。突发胸痛数分

13、钟，ST段压低，硝酸甘油或消息可以缓解，病情大于 2个月，稳定性心绞痛。小于2个月，不稳定性心绞痛。症状越来越重，次数越来越多，恶化性心绞痛。ST段一过性太高-变异性心绞痛注意：冠心病下1:主诊断2:心功能分级3:有无高血压、心律失常副诊断。心绞痛鉴别诊断：其他类型心绞痛、急性心肌梗死、X综合征、心肌病、肋间神经痛、心脏神经症。心绞痛辅助检查：心电图、超生心动图、运动负荷试验、血清心肌坏死标志物、放射性核素 检查、胸部X线、血气分析、凝血功能检查、冠脉造影、血常规、血脂、 血糖。心绞痛治疗原则：（1）稳定型心绞痛治疗：发作期休息、药物治疗（硝酸甘油含服）：缓解期病因治疗：改善生活方式、药物治疗

14、、（硝酸酯类、钙通道阻滞剂）中医中药、介入治疗、手术治疗、预防治疗。（2）不稳定型心绞痛治疗：一般处理、药物治疗、（吗啡、硝酸甘油p受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、）抗凝抗栓治疗、他汀类药物治疗、必要时介入。心肌梗死鉴别诊断：心绞痛、主动脉夹层、急性肺栓塞、急腹症、急性心包炎。辅助检查：动态心电图、超声心动图、血心肌坏死标志物监测、放射性核素扫描、腹部B超,BNP,胸部X线，冠脉造影，血气分析，血生化等。治疗原则：一般治疗，解除疼痛，抗凝抗栓治疗，再灌注心肌（溶栓，介入）尿激酶链激酶，消除心律失常、抗休克、治疗心衰、恢复期治疗、并发症处理、 二及预防。肌红蛋白-1-2小时出现、12小时高峰、持续1-

15、2天肌钙蛋白I（cTnI）-3-4小时出现、11-24小时高峰、持续 7-10天肌酊蛋白T （cTnT） -3-4小时出现、24-48小时高峰、持续 10-14天肌酸激酶同工酶（CK-MB） -4小时出现、16-24小时高峰、持续 3-4天乳酸脱氢酶（LDH） 8-10小时出现、48-72小时高峰、持续1-2周高危很高危很高危很高危13:高血压只要血压大于 140/90高血压分级：收缩压舒张压1级140-15990-992级160-179100-1093级 180 110单纯收缩期高血压:140 (BMI 28肥胖）。体重指数一公斤：身局平方一级二级三级无其他危险因素低危中危高危1-2个危险因

16、素中危中危很高危3个危险因素或靶器官损害中危有并发症或合并糖尿病很高危 鉴别诊断：主动脉夹层、肾性高血压、嗜铭细胞瘤、皮质醇增多症、醛固酮增多症。辅助检查：尿常规、血气分析、肝肾功能、血糖、电解质、心电图眼底检查、超声心动图、 双肾及双肾上腺多普勒超生。治疗原则：低盐低脂饮食、戒烟、运动及、减肥等一般治疗、降压药规律终身服用。并发症 防治。分层：只要高血压有糖尿病，很高危注意：副诊断有无心脏扩大，有无心律失常老人是否是收缩期高血压并注意心功能分级14:心脏瓣膜病舒：舒主闭叹、二窄隆收：二闭吹、主窄喷只要考到心脏瓣膜病，必须先给 风湿性心脏病的大诊断如:风湿性心脏病：1、二尖瓣狭窄2、有无心脏扩

17、大3、心功能分级4、有无心律失常心尖部舒张期隆隆样杂音=二尖瓣狭窄心尖部收缩期吹风样杂音 =二尖瓣关闭不全胸骨左缘第3肋（右2）舒张期叹气样杂音=主动脉瓣关闭不全胸骨左缘第3肋（右2）收缩期喷射样杂音=主动脉瓣狭窄（1）二狭：呼吸困难、急性大咯血、粉红色泡沫痰、梨形心。（2）二闭：急性左心衰或右心衰。（3）主闭：呼吸困难、心绞痛、晕厥。（4）主闭：心悸、心绞痛、 AF杂音、周围血管征。辅助检查：X线、心电图、超声心动图、心导管检查、造影检查。治疗原则：一般支持治疗、预防感染、外科手术治疗（人工瓣膜置换术、瓣膜成形术）。15:结核性心包炎（助理不考）只要看到潮热、乏力等结核中毒诊断、干咳、声嘶

18、+心界扩大、心音遥远一一结核性心包炎，如果有气短、奇脉，心界向两侧扩大一一心包积液的副诊断注意：有无肺结核病史的副诊断鉴别诊断：肿瘤性心包炎、化脓性心包炎、急性非特异性心包炎、慢性肺源性心脏病、心脏 损伤后综合征。辅助检查：血常规、血沉、血生化、结核菌素试验，X线胸片、心电图、超声心动图、心包穿刺积液检查、尿常规及肝肾功能检查、磁共振检查、必要时心包穿刺活检术。治疗原则：一般治疗、心包穿刺缓解症状、病因治疗。16:胃食管反流病只要看到反酸烧心+胸骨后烧灼感+胃镜食管下段红色条样糜烂带、抗酸药可缓解=胃食管反流病鉴别诊断：引起胸痛的其他疾病鉴别（如冠心病）、与引起吞咽困难疾病的鉴别（如食管肿瘤）

19、与引起慢性咳喘的疾病鉴别（如慢性咽炎、慢性支气管炎、哮喘支扩），与其他反酸、胃灼伤热症状疾病鉴别（胃炎、消化性溃疡）。辅助检查：内镜检查、食管 PH监测、食管银餐检查、食管滴酸试验、食管测压。治疗原则：一般治疗（改善生活方式和饮食习惯），药物治疗（促胃动力药、抑酸剂、抗酸 齐IJ）内镜下治疗、抗反流手术治疗、并发症的治疗。17:食管癌只要看到中老年人进行性吞咽困难+进食哽噎感+ 龛影=食管癌鉴别诊断：食管炎、食管憩室、食管静脉曲张、食管良性肿瘤、贲门失弛缓症。辅助检查：食管 X线银餐、内镜、CT扫描、头颅CT、骨扫描。治疗原则：手术治疗、营养支持、放疗、对症处理。18:胃炎只要看到服用了非管体

20、抗炎药或饮食不洁+出现了腹痛、血便、呕血=急性糜烂性出血性胃炎只要看到食欲下降，恶心暧气 +壁细胞抗体阳性PCA（+）内因子抗体IFA（+）=A型萎缩性胃炎 非萎缩性胃炎：胃粘膜红黄相间 以红为主、粘膜皱裘肿胀增粗、出血点、斑，粘膜水肿渗 出等。萎缩性胃炎：粘膜红白相间、以白为主、粘液减少、粘膜变薄血管透显、色泽灰暗、黏膜可 呈颗粒状或结节状。鉴别诊断：急性胆囊炎、急性胰腺炎、急性阑尾炎、消化性溃疡辅助检查：胃镜及活组织检查、幽门螺杆菌监测。治疗原则：去除病因、对症治疗、应用抑酸剂及胃粘膜保护剂（硫糖铝）、解痉止痛、对于 出血明显着应补充血容量。MCV大于100巨幼红细胞性贫血MCV小于80缺

21、铁性贫血19十二指肠溃疡看到上腹疼痛数年，夜间或者饥饿发生斗二指肠溃疡20胃溃疡慢性病程、上腹部疼痛数年 +周期性节律性+呕血、黑便=消化性溃疡看到上腹疼痛数年，餐后发生=胃溃疡如果有黑便、有粪便隐血（+）,有上消化道出血如果有呕吐隔夜宿食，有幽门梗阻如果有刀割样疼痛，板状腹 +膈下游离气体+肝浊音界消失有穿孔消化性溃疡穿孔：鉴别诊断：急性胰腺炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎、急腹症。穿孔辅助检查：立位腹部 X线平片、腹部CT或B超、诊断性腹腔穿刺。穿孔：治疗原则：禁食、胃肠减压、补液、维持水电解质平衡，应用抗生素治疗、急诊手术 治疗。如果有板状腹，全腹压痛，反跳痛，弥漫性腹膜炎鉴别诊断：胃癌、胆道

22、疾病、促胃泌素瘤。辅助检查：胃镜、X线银餐、幽门螺杆菌检测、胃液分泌和血清胃泌素检测。治疗原则：一般治疗（消除有害的危险因素、避免应用致溃疡药和戒烟）药物治疗（抑制胃 酸分泌药物和保护胃粘膜药物）手术治疗。21:胃癌老年男性，上腹疼痛，体重减轻，贫血消瘦=胃癌如果有锁骨的淋巴结转移 =进展期胃癌请注意有无贫血，幽门梗阻的副诊断胃癌鉴别诊断：慢性胃炎、胃溃疡、胃间质瘤。辅助检查：纤维胃镜、X线、B超、CT检查、肿瘤标志物检查。治疗原则：手术治疗（根治性切除、姑息性手术）、内镜下治疗、化疗。22:肝硬化乙肝多年+蜘蛛痣或脾大、腹水、侧支循环形成+移动性浊音（+）、液波震颤（+）=乙肝肝硬化（失代偿

23、期）中老年患者+上消化道出血+肝硬化=食管胃底静脉曲张破裂出血。如果有全腹紧张压痛、反跳痛一一自发性腹膜炎如果脾大、红细胞、血小板减少脾功能亢进鉴别诊断：（1）肝脾肿大的鉴别诊断：如有血液病、代谢性疾病引起的肝脾肿大、淤血性肝肿大、血吸虫病等、必要时做肝穿刺活检。（2）腹水的鉴别诊断：如结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、肿瘤等。（3）肝硬化并发症的鉴别诊断：如上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征等。辅助检查：血尿粪常规、肝功能试验、血清免疫学检查、影像学检查、内镜检查、肝穿活检、 腹腔镜检查、腹水检查、静脉压检测。治疗原则：一般治疗（休息、饮食）抗纤维化治疗、腹水治疗（限制水钠摄入，合理使用抗利尿剂提

24、高血浆胶体渗透压、手术治疗、自身腹水浓缩回收）门静脉高压手术治 疗、并发症治疗。23:原发性肝癌只要看到乙肝病史多年 +右上腹痛加重+体重下降+AFP升高，AFP大于200+B超占位，诊断 原发性肝癌鉴别诊断：转移性肝癌、肝良性肿瘤、病毒性肝炎，肝脓肿、肝局部脂肪浸润、邻近肝区的肝外肿瘤。辅助检查：肝癌标记物检测AFR影像学检查（超声检查、CT、MRI、肝血管造影、选择性肝动脉造影）、肝穿活检。治疗原则：手术治疗、局部治疗、放射治疗、生物和免疫治疗。24、胆道疾病只要看到腹痛、发热、黄疸 +白细胞大于20=急性梗阻性化脓性胆管炎只要看到腹痛发热、黄疸 +白细胞小于20=急性胆管炎胆囊切除术后，

25、进食油腻食物，出现腹痛=胆管结石25:胰腺炎只要看到上腹痛，向腰背部反射，血尿淀粉酶上升=胰腺炎。看有无出血坏死、休克，有 重症急性胰腺炎。没有是-轻症急性胰腺炎。鉴别诊断：急性消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎及胆石症、心肌梗死、急性肠梗阻。辅助检查：血尿淀粉酶、C-反应蛋白、血清脂肪酶、腹部平片、B超、CT。治疗原则：禁食、胃肠减压、积极补充血容量、维持水电解质平衡、止痛、抑制胰液外分泌及胰酶活性、营养支持、内镜治疗。26:溃疡性结肠炎看到左下腹腹痛、腹泻、粘液脓血便、抗生素无效，+结肠镜全结肠溃疡、黏膜颗粒状 =大便镜本叙WBCv 15个=溃疡性结肠炎如果腹泻V 4次 轻型溃疡性结肠炎，便血轻或

26、无、无发热、贫血无或轻，血沉正常。A6次，重型溃疡性结肠炎明显黏液脓血便、体温 37.5、脉搏90、血红蛋白V 100.鉴别诊断：慢性细菌性痢疾、细菌性结肠炎、阿米巴肠炎、血吸虫病、克罗恩病、大肠癌、肠易激综合征。辅助检查：血液检查、粪便检查、自身抗体检测、结肠镜检查、X线银餐灌肠检查。治疗原则：注意身体、饮食和营养，氨基水杨酸制剂应用，急性发作可用糖皮质激素、免疫 制齐、手术治疗。27:肠梗阻看到痛、吐、胀、闭+肛门停止排便排气+腹平片示液平面=肠梗阻看到痛、吐、胀、闭，排气、排便减少、数月=慢性不完全性肠梗阻看到痛、吐、胀、闭，排气、排便减少、数月，今日加重=慢性不完全性肠梗阻 急性发作如

27、果以前没有，第一次出现痛、吐、胀、闭，肛门完全停止排气、排便=急性完全性肠梗阻注意：有无高血压、低血钾的副诊断鉴别诊断：胃十二指肠穿孔、急性胰腺炎、胆石症、急性阑尾炎。辅助检查：腹部 B超大便检查、腹部立位 X线检查。治疗原则：胃肠减压、纠正水电解质紊乱、防止感染、对症、手术。28:直、结肠癌看到老年男性脓血便+直肠刺激征+直肠指诊+触及肿块、指套染血=直肠癌看到老年消瘦、体重下降 +大便潜血（+）=直肠癌看到老年消瘦、腹部隐痛 +体重下降+可触及腹部肿块+指诊（阴性）=结肠癌、鉴别诊断：痢疾、痔、炎症性肠炎、肠结核、直肠息肉。辅助检查：大便潜血检查、直肠指诊、内镜检查、银餐灌肠检查、肿瘤编织

28、物监测。治疗原则：手术治疗、化疗、营养支持、中医中药、注意：有无高血压的诊断29:肠结核（助理不考）低热盗汗+ 腹泻便秘相交替+X线跳跃症+右下腹包块，激惹症=肠结核鉴别诊断：克罗恩、结肠癌、肠寄生虫病。辅助检查：血沉，粪便检查，X线检查、结肠镜检查。治疗原则：休息及营养、抗结核化疗药物应用、对症治疗、手术治疗。30:结核性腹膜炎低热盗汗+ 腹痛+ESR升+ 腹部膨隆，揉面感= 吉核性腹膜炎鉴别诊断：腹腔恶性肿瘤、肝硬化腹水、克罗恩病、伤寒、肠梗阻等。辅助检查：血象红细胞沉降率与结核菌素试验、腹水检查、腹部 B超、X线腹腔镜检查。治疗原则：抗结核化疗药物应用、手术治疗、如有腹水适当做放水。31

29、:阑尾炎先有脐周痛，再有转移性右下腹痛=急性阑尾炎 如果体温升高血白细胞上升=急性化脓性阑尾炎必须注意有无局限性腹膜炎的诊断鉴别诊断：消化性溃疡穿孔、胰腺炎、输尿管结石、黄体破裂、急性胃肠炎、同类急腹症。辅助检查：血、尿、便常规、腹部B超和立位X线平片、血HCG测定、血尿淀粉酶测定。治疗原则：手术治疗、脓肿引流、抗生素应用、对症处理。32肛周疾病肛门有一小肿物突出，伴鲜血滴出，可自行还纳， 无疼痛=内痔排便时肛门剧痛（便时痛+便后挛缩痛），便后鲜血，无突出（肛裂 +前哨痔+痔乳头肥大）=肛 裂排便是有一紫色肿物突出，伴 有痛、鲜血便=血栓性外痔肛门周围有一肿块，发红、有波动感=肛周脓肿间断少量

30、黏液脓血从痿管溢出 +（外口 +痿管+内口）鉴别诊断：良性疾病 病变之间进行鉴别、与肛门直肠恶性病变的鉴别、与其他部位疾病在肛门直肠的表现鉴别辅助检查：直肠镜、或纤维结肠镜检查、局部穿刺检查、根据需要选用（如痿管造影、肿瘤 标记物、凝血功能）治疗原则：根据疾病种类、程度选用一般治疗、手术治疗或注射治疗。33:腹外疝腹股沟有一包块=x侧腹股沟疝如果出现数小时不能还纳 =x侧腹股沟疝嵌顿如果包块很容易回纳=X侧腹股沟疝 易复性40岁以上妇女+腹股沟韧带下方包块+急性肠梗阻=股疝老年男性+ 腹股沟半球形包块+绝不进入阴囊=腹股沟直疝青年男性+ 腹压增高+右下腹肿块+ （站立明显+平卧缩小）+进入阴囊

31、=腹股沟斜疝。注意：有无急性肠梗阻 的副诊断鉴别诊断：脂肪瘤 鞘膜积液、重大的淋巴结、骼要部结核性脓肿、曲张静脉团块。辅助检查；腹部B超，胸腰X线治疗原则：手术治疗对症。34:闭合性腹部损伤无论是肝破裂、脾破裂、肠破裂，先写闭合性腹部损伤 大诊断外伤后严重内出血，不凝血，左上腹外伤史 =脾破裂外伤后既有内出血，又有腹膜刺激征：右上腹外伤史=肝破裂外伤后只有严重腹膜刺激征=消化道破裂肠破裂注意：别忘记腹膜炎的副诊断别忘记休克贫血的副诊断鉴别诊断：是单纯性腹壁损伤还是有内脏损伤、是实质性还是空腔脏器、与其他脏器损伤相鉴别、有无其他部位脏器或脏器的合并损伤。辅助检查：X线平片、B超、TG腹腔穿刺。治

32、疗原则：严密观察病情变化、建立静脉通道、抗休克、抗感染、做好术前准备、手术治疗。35：肾炎只要看到儿童上呼吸道感染 +血尿+蛋白尿+水肿+C3下降+抗“ O”升高=急性肾小球肾炎36:慢性肾小球肾炎肾炎病史多年+蛋白尿（1-3g/24h） +水肿+高血压1年=慢性肾小球肾炎 如果给SCr请给予肾功能X期不全彳t偿177 不全失偿442 肾衰肌酊707 707上尿毒症如果给肾小球滤过率=慢性肾脏病XX期SCr （血肌酊）902 期60-893 期 30-59177-422）4 期15-295 期15急性肾小球肾炎：鉴别诊断：以急性肾病综合征引起的肾小球肾炎、受累。辅助检查：24小时尿蛋白定量、血

33、肌酊和 24小时肌酊清除率、链球菌感染病原学检查、血C3补体水平检测。治疗原则：一般治疗、治疗感染灶、对症治疗。慢性肾小球肾炎：鉴别诊断：继发性肾小球肾炎、高血压肾损害、其他肾小球疾病、AIport综合征、慢性肾盂肾炎。辅助检查：尿红细胞位相24h蛋白尿定量、肾功能、乙肝五项、抗核抗体、双肾 B超、必 要时肾活检。治疗原则：限盐、积极控制高血压、避免劳累、感染、妊娠及应用肾毒性药物。注意：有无高血压，有肾性高血压有无血红蛋白下降，有肾性贫血血钾6.8高钾血症37:膀胱炎，肾盂肾炎女性+尿频、尿急、尿痛+无发热、无腰痛=急性膀胱炎尿频、尿急、尿痛+发热、腰痛+肾区叩痛+脓尿+白细胞管型=急性肾盂

34、肾炎间断尿频、尿急、尿痛数年 +白细胞管型=慢性肾盂肾炎鉴别诊断：上下尿路感染鉴别。辅助检查：尿培养、尿找结核菌真菌等、血肌酊、双肾B超及CT及肾盂造影、女性患者可行妇科检查治疗原则诱因 根据不同病因选择抗生素对症处理、预防复发。38:结石（助理不考）（阵发性腰背部或上腹部绞痛）腰痛+血尿=尿路结石腰痛+血尿+输尿管扩张=x侧输尿管结石肾盂内有强回声影=x侧肾盂结石排尿突然中断，变换体位恢复 =膀胱结石鉴别诊断：肾脏输尿管结石鉴别、膀胱肿瘤尿路感染。辅助检查：B超、泌尿系平片、静脉尿路造影、逆行肾盂造影、放射性核素肾显影、内镜检查。治疗原则：病因治疗、体外冲击波碎石、经皮肾镜取石或碎石、输尿管

35、取石或碎石、开放手 术治疗。39:前列腺增生（助理不考）中老年男性，夜尿增多，进行性加重的排尿困难+直肠指诊发现前列腺增大 尸前列腺增生注意有无急性尿潴留的副诊断鉴别诊断：膀胱颈挛缩、前列腺癌、尿道狭窄、神经源性膀胱功能障碍。辅助检查：B超、膀胱镜检、尿流率检查、前列腺特异抗原测定、放射性核素肾图。治疗原则：观察等待、药物治疗（al受体阻滞剂、5a-还原酶抑制剂）手术治疗、物理治疗。40: CKD分期多年肾脏病史+血肌酊升高+血尿素氮升高=慢性肾衰竭鉴别诊断：与急性肾功能不全鉴别。辅助检查：尿常规、血红细胞位相、24h蛋白尿定量、双肾 B超、血肌酊、肾小球滤过率血常规、血生化。治疗原则：营养治

36、疗、维持水电解质平衡、控制高血压、清除体内毒性代谢产物、透析治疗。41:输卵管妊娠（异位妊娠）已婚女性，停经腹痛、阴道流血 +宫颈举痛+摇摆痛+后穹窿饱满+腹腔内出血休克+HCG （+）=X侧输卵管妊娠鉴别诊断：流产、急性输卵管炎、急性阑尾炎、黄体破裂、卵巢囊肿体扭转。辅助检查：血尿 hCG检测、超声检查、阴道后穹隆穿刺腹腔镜检查、子宫内膜病理检查。治疗原则：补充血容量：在抗休克的同时立刻手术。一定要注意失血性休克的副诊断42:急性盆腔炎人流、上环后、刨宫产史 +腹痛发热、阴道分泌物增多 +宫颈举痛=急性盆腔炎鉴别诊断：急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿体扭转。辅助检查：红细胞沉降率、C反应蛋白、B超、腹腔镜。治疗原则：抗生素治疗为主、注意休息、必要时辅以手术治疗。43:宫颈癌（助理不考）中老年女性，接触性出血=宫颈癌中老年女性，阴道不规则出血 +宫颈有一菜花样肿物=宫颈癌鉴别诊断：子宫柱状上皮移位、子宫肌瘤、子宫结核、子宫乳头瘤、子宫息肉。辅助检查：宫颈刮片细胞学、阴道镜活组织检查、宫颈锥切术、超声检查、盆腔CTo治疗原则：手术