冠脉循环与心血管内分泌

1、关于冠脉循环和心血管内分泌第一张，PPT共四十七页，创作于2022年6月一、冠脉循环 冠脉循环是营养心脏本身的血液循环,其血流通畅与否，冠脉血流量的多少,直接影响着心脏的功能,进而影响人体整体的功能。 心脏的大小如拳头，上为心底，下为心尖，它的1/3在胸正中线右侧，2/3在左侧，相当于第二至第五肋间。 冠状动脉从主动脉根部发出，分左、右冠状动脉，其主干及大的分支直接行于心脏表面，小的分支穿行于心肌深部，营养不同的心肌部分。第二张，PPT共四十七页，创作于2022年6月1心肌的血液供应来自左、右冠状动脉，左冠状动脉主要供应左心室的前部左侧部，右冠状动脉主要供应左心室的后部和右心室。 （一）冠脉循

2、环的解剖特点第三张，PPT共四十七页，创作于2022年6月 左冠状动脉 右冠状动脉供血区域 左心室前部 左心室后部 和左侧部 和右心室回流途径 冠状窦 心前静脉 右心房 右心房第四张，PPT共四十七页，创作于2022年6月2. 冠状动脉的主干行走于心脏的表面，其小分支常以垂直于心脏表面的方向穿入心肌，并在心内膜下层分支成网，使冠脉血管在心肌收缩时易受到压迫。第五张，PPT共四十七页，创作于2022年6月3. 心肌的毛细血管网分布极为丰富，毛细血管数和心肌纤维数的比例为1:1。当心肌发生病理性肥厚时，肌纤维直径增加，但毛细血管数量并无相应增加，所以肥厚的心肌容易发生供血足。 末梢分支吻合虽多但较

3、细（有效功能吻合支少）异常时代偿能力差，侧支循环往往需要相当长的时间才能建立（一般在8-12小时），突然梗阻时不易建立侧支循环，导致心肌梗死。如果阻塞是缓慢形成的，则侧支可逐渐扩张，形成有效的侧支循环，从而起到代偿作用。 第六张，PPT共四十七页，创作于2022年6月1.血流量大：安静时，冠脉流量225ml/min，占心输出量的45。（心脏只占体重的0.5左右），6080ml/100g/min，心肌活动加强时可增加至300400ml/100g/min。 （二）冠脉循环的生理特点 第七张，PPT共四十七页，创作于2022年6月2. 血压较高，途径短，血流速度快： 主动脉根部冠状血管右心房。几秒完

4、成。第八张，PPT共四十七页，创作于2022年6月3.平静时动静脉血氧含量差很大 基础状态下,心肌耗氧量大,为810ml/min/100g。在人体全身组织中，以心脏的A-V血氧含量差最大，为815ml，而一般组织的A-V血氧含量差为26ml。应急时靠增加血流量弥补氧供，该特点决定了心肌对低氧与缺血非常敏感。 心脏是一个完全需氧器官，心肌收缩所需要的能量来源几乎全部靠有氧氧化代谢，因而心脏须不断从血液中获取氧，以实现其功能的需求。第九张，PPT共四十七页，创作于2022年6月4.血流量随心动周期波动 冠状动脉的大部分分支埋于心肌内,常以垂直方向穿入心肌，使冠脉血管在心肌收缩时易受到挤压，从而影响

5、冠脉血流。在一个心动周期中，冠脉血流随心脏舒缩活动的变化而呈周期性波动。第十张，PPT共四十七页，创作于2022年6月 大部分分支深埋于心肌内，心肌收缩时压迫冠脉，使血流减少。右心室肌肉比较薄弱，收缩时对血流的影响不如左心室明显。第十一张，PPT共四十七页，创作于2022年6月左心室收缩期：等容收缩期：左冠脉血流急剧， 甚至倒流。快速射血期：左冠脉血流缓慢射血期：左冠脉血左心室舒张期：等容舒张期，左冠脉血流突然，在心室舒张早期达到最高峰，然后逐渐回降。第十二张，PPT共四十七页，创作于2022年6月 一般来说，左心室在收缩期血流量大约只有舒张的2030，心肌收缩加强时，心缩期血流量所占的比例更

6、小。因此，动脉舒张压的高低，心舒期长短是影响冠脉血流量的重要因素。第十三张，PPT共四十七页，创作于2022年6月（三）冠脉血流量的调节 正常时，冠脉循环有很大的储备能力，冠脉血流量能随机体生理状态的不同而发生相应变化，其改变主要通过扩张冠状动脉来实现。 安静时，冠脉流量225ml/min，6080ml/100g/min，心肌活动加强时，可通过冠脉血管的扩张，使冠脉血流量增加几倍，冠脉循环量达300400ml/100g/min。 第十四张，PPT共四十七页，创作于2022年6月1. 心肌代谢水平对冠脉血流量的调节 Metaboilic level of myocardium is an imp

7、ortant factor . 心肌收缩的能量来源几乎唯一地依靠有氧代谢；A-V血氧差大（高耗氧量），心肌从单位血液中摄取氧的潜力较小，对氧的需求增加，则主要需依靠扩张冠脉来代偿氧供。 第十五张，PPT共四十七页，创作于2022年6月 其作用是因为当心肌代谢增高时，局部心肌组织低氧,导致腺苷、H+、CO2、乳酸等局部代谢产物的产生增多冠脉舒张。 低氧对冠脉的作用极为明显，但冠脉扩张本身不是由低氧引起，而是代谢产物增加导致冠脉扩张，特别是腺苷的作用。其机制：低氧时ATP、AMP被核苷酸酶分解为腺苷很强的扩血管作用。 在冠脉硬化时，虽然存在有心跳加快，代谢产物的增加,亦难扩冠脉心肌缺血。 心肌对低

8、氧、缺血具有非常敏感的特性，冠脉血流与心脏的代谢水平呈正比，当心肌活动加强时，代谢水平增加，冠状动脉扩张，冠脉血流增加。第十六张，PPT共四十七页，创作于2022年6月2.神经调节 整体安静时，神经因素对冠脉的舒缩影响不大冠脉平滑肌2受体冠脉舒张（作用弱）心肌细胞1受体心肌活动耗氧量代谢产物冠脉舒张注：交感N的直接收缩作用被继发性舒张作用所掩盖。交感神经（+） NE 冠脉平滑肌受体 冠脉血管收缩（1）交感神经第十七张，PPT共四十七页，创作于2022年6月（2） 迷走神经心肌细胞M受体迷走神经（+）ACh 冠脉平滑肌M受体 冠脉平滑肌舒张心肌活动耗氧量代谢产物冠脉收缩注：迷走N的直接舒张作用被

9、继发性收缩作用所掩盖。第十八张，PPT共四十七页，创作于2022年6月去甲肾上腺素和肾上腺素 促心肌代谢代谢产物扩张冠脉冠脉血流量（肾上腺素的作用为强）。 甲状腺素 促心肌代谢代谢产物扩张冠脉冠脉血流量。 血管升压素和血管紧张素 冠脉收缩冠脉血流量。 缓激肽和前列腺素 扩张冠脉冠脉血流量。 3.激素调节第十九张，PPT共四十七页，创作于2022年6月 因冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。亦称缺血性心脏病。（四）冠心病 Coronary heart disease CHD Coronary heart disease results from coronary ath

10、erosclerotic ,which leads to ischemic and anoxyaemia of cardiac muscle.It is also called ischemic heart disease.第二十张，PPT共四十七页，创作于2022年6月 Pathogenesy 发病机制 动脉粥样硬化斑块可以引发局部血栓。血栓通常发生于斑块已经侵入内皮处，血流的直接冲击使血液中的血小板粘附到斑块之上，血浆纤维蛋白发生降解，红细胞叠连形成血栓。血栓可不断增大直至堵塞血管，从而诱发心肌缺血缺氧的一系列病理性改变。第二十一张，PPT共四十七页，创作于2022年6月好发部位：前降支上

11、、中1/3，右冠状动脉中1/3。 本病的发生与冠状动脉粥样硬化狭窄的程度和支数、病变发展的速度有密切关系。 若管腔轻度狭窄（50%）时，对心肌血供无明显影响，病人无症状。当管腔重度狭窄（50%）时，对心肌供血能力大减。若病程发展缓慢，通过侧枝循环代偿性血流量增加，改善心肌供血。但这只能满足安静状态的需求，休息时可无症状；往往由于心脏负荷（劳力性或精神性）增加，心肌缺血缺氧加重，引发心绞痛（anging pectoris）发作；若发病急骤，冠脉血栓形成、或冠脉持续痉挛，使管腔发生持久而完全的闭塞，此时侧枝循环来不及充分建立，导致心肌严重持久的缺血 ，产生心肌坏死，即急性心肌梗死（myocardi

12、al infarction）。第二十二张，PPT共四十七页，创作于2022年6月二、心血管的内分泌（一）肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS) 肾素是由肾脏的近球细胞分泌的一种蛋白水解酶，能水解血浆中血管紧张素原(14 肽)。第二十三张，PPT共四十七页，创作于2022年6月1.血管紧张素的生成： 肾素使血浆中血管紧张素原(angiotensinogen,14 肽)在10、11位两个氨基酸之间断开，形成血管紧张素 I(angiotensin I ， AngI ,10 肽) ，AngI在肺和血浆的血管紧张素转换酶作用下，脱去9、10位两个氨基酸，形成活性很强的血管紧张素II (angioten

13、sin II,AngII , 8肽)。 AngII又在氨基肽酶A的作用下，脱去1位天门冬氨酸，形成去天门冬1AngII，即血管紧张素III(angiotensin III，AngIII，7肽)。 AngIII也可由 AngI先经氨基肽酶作用去掉1位天门冬氨酸，形成 去天门冬1AngI ，再经转换酶作用去掉羧基末端9 、10位两个氨基酸形成AngIII 。Ang II 和 Ang III 均可在羧肽酶（又叫血管紧张素酶 C 或脯氨酸羧肽酶）作用下，去掉苯丙氨酸而失活。 第二十四张，PPT共四十七页，创作于2022年6月Ang的作用： (收缩微A外周阻力)+(收缩V回心血量)Bp； 作用于脑内一些

14、N元(脑室的后缘区)交感缩血管活动 外周阻力Bp，以及引起渴觉； 刺激ADH、ACTH释放； 抑制压力感受性反射心率； 作用于交感缩血管N末梢接头前的受体使其释放NE； 刺激肾上腺髓质的分泌释放； 强烈刺激肾上腺皮质球状带合成与释放醛固酮； 刺激近曲小管重吸收NaCl。2.血管紧张素的作用： Ang是一种活性很高的物质，通过血管平滑肌、肾上腺皮质球状带细胞、心、脑、肾等器官的细胞上血管紧张素受体产生生理作用。 第二十五张，PPT共四十七页，创作于2022年6月Ang的作用： Ang 也有缩血管作用，但仅为 AngII 的 1020 ，但它对刺激肾上腺皮质合成和释放醛固酮作用较强。 Ang的作用

15、： Ang能刺激肾上腺髓质分泌肾上腺素和去甲肾上腺素,使心率加快,心肌收缩力加强,心输出量增多,外周阻力升高,血压上升。第二十六张，PPT共四十七页，创作于2022年6月3.肾素-血管紧张素-醛固酮系统分泌的调节: 循环血容量 肾动脉压入球小动脉 牵张感受器致密斑感受器肾动脉压 肾血流量 肾 脏 近 球 细 胞 肾交感N兴奋GFR远曲小管 Na+、Cl-负荷NE和E PGE2循环血容量心房容量感受器 动脉压力感受器肾 素反射性 +NE第二十七张，PPT共四十七页，创作于2022年6月血管紧张素原血管紧张素 I血管紧张素 II血管紧张素 III肾素BP血量 球旁细胞(1)牵张 感受器(+)肾血流

16、量(3) 致密斑感受器(+) 肾交感神经 (+) 醛固酮 第二十八张，PPT共四十七页，创作于2022年6月 肾素-血管紧张素-醛固酮系统的主要生理功能是对体液平衡、摄盐和血压调节；特别是在失血、腹泻等原因造成体内细胞外液量减少和血压降低时，保证重要器官血供、机体酸碱平衡具有重要意义。 第二十九张，PPT共四十七页，创作于2022年6月(二)血管升压素（VP）=(抗利尿素 ADH) 血管升压素在视上核和室旁核内大细胞神经元合成，经轴突到垂体后叶释放，作为循环激素使肾脏集合管上皮细胞对水通透性增加，调节细胞外液容量，从而参与血压调节 。1.VP的分泌： 第三十张，PPT共四十七页，创作于2022

17、年6月下丘脑：视上核、室旁核 血浆晶渗压血容量Bp渗透压感受器+容量感受器-压力感受器-（+）血管升压素(VP)下丘脑-垂体束垂体后叶血管收缩、抗利尿效应（+）（+）2.VP分泌的调节:第三十一张，PPT共四十七页，创作于2022年6月 正常时（少量VP）抗利尿效应，只有血浆浓度明显高于正常时（即交感、RAA系统活动发生异常时），才引起升压效应； 大量VP,提高压力感受性反射敏感性，缓冲升压效应； 是缩血管（除脑血管外）最强烈的一种体液因素。 抑制肾交感神经使肾素释放量减少 促进腺垂体释放 ACTH。 3.VP生理学作用：第三十二张，PPT共四十七页，创作于2022年6月使管腔膜上的Na+通道

18、关闭，抑制集合管对 NaCl的重吸收，增加NaCl的排出；使肾脏小动脉，尤其是入球小动脉舒张，增加 肾血浆流量和肾小球滤过率；抑制肾素的分泌；抑制醛固酮的分泌；抑制血管升压素的分泌。 有明显的促进NaCl和水的排出作用，调节水盐代谢、维持血容量稳定、保持内环境相对稳定。 （三）心房钠尿肽 1.分泌部位：心房肌合成、分泌 3.作用机制：2.生理作用：第三十三张，PPT共四十七页，创作于2022年6月(四)血管内皮生成的血管活性物质 1.舒血管物质 前列环素（PGI2）：内皮细胞内的PGI2合成酶可合成PGI2；血管内的搏动性血流对内皮产生的切应力可使内皮细胞释放PGI2 血管舒张。 内皮细胞舒血

19、管因子(EDRF) NO：NO 在体内经一氧化氮合酶(nitric oxide synthase，NOS)的催化下生成。NOS 是 NO 生成的最主要的限速因子，由 1025 个氨基酸残基组成，广泛分布于机体。NOS 可分为三种类型，即神经型 NOS(nNOS)、内皮型 NOS(eNOS)和诱导型NOS(iNOS)。nNOS主要存在于视网膜、植物神经纤维、大脑皮层、海马、垂体后叶、丘脑、嗅球区粒细胞层、骨骼肌细胞和平滑肌细胞。eNOS主要存在于血管内皮细胞、支气管内皮细胞和海马锥体细胞层。iNOS则主要存在于肝细胞、单核巨噬细胞、内皮细胞和成纤维细胞。 第三十四张，PPT共四十七页，创作于20

20、22年6月刺激： 低氧、缩血管物质（NE、VP、A等） 血管内的搏动性血流对内皮产生的切应力 能激活内皮细胞膜受体的物质(Ach、P物质、5-HT、ATP等) 一氧化氮（NO）释放血管内皮细胞来源：NO的生成过程第三十五张，PPT共四十七页，创作于2022年6月NO的作用机制 NO 发挥作用的可能机制是通过提高细胞中 GC 的活性，使细胞内 cGMP 水平增高，继之胞浆 Ca2+减少，肌球蛋白轻链去磷酸化而导致血管舒张。 第三十六张，PPT共四十七页，创作于2022年6月NO的心血管作用 NO 是血压调节的主要因子。在生理状态下，当血管受到血流冲击、灌注压突然升高时， NO 作为平衡使者维持其

21、器官血流量相对稳定，控制全身各种血管床的静息张力，其舒张血管的作用可增加局部血流，故能降低全身平均动脉血压。 NO 还是维持冠脉舒张反应的重要物质，冠脉内一定量的 NO 的自发释放，既能拮抗 - 肾上腺素能神经的缩血管反应，又参与 2- 肾上腺素能神经的扩血管作用，以维持较低的冠脉张力。 第三十七张，PPT共四十七页，创作于2022年6月作用： 舒张血管：NO激活血管平滑肌腺苷酸环化酶 cGMP游离Ca2+血管舒张 即刻调节血压：BP突然血流对内皮的切应力内皮细胞释放NO血管舒张 外周阻力 BP 调节心血管活动： NO 延髓N元交感缩血管紧张 NO 抑制交感N末梢释放NE NE NO 介导某些

22、舒血管效应： ACh 内皮细胞释放NO血管舒张 缓激肽内皮细胞释放NO血管舒张第三十八张，PPT共四十七页，创作于2022年6月 内皮缩血管因子（EDCF）：有多种，其中内皮素是最强烈的缩血管物质之一。 内皮素（ endothelin ，ET ）是一类含 21 个氨基酸的多肽，最初由 Yanagisawa 于 1988 年从猪主动脉内皮细胞中分离提纯，是一种内皮收缩因子和最强的长效血管收缩剂。在许多心、脑、肾和血管疾病中起重要作用。 2.缩血管物质 内皮素广泛分布在中枢神经系统、外周神经节细胞内，在循环系统、内分泌等系统，是重要的神经递质和神经肽，对心血管也有重要作用。 第三十九张，PPT共四

23、十七页，创作于2022年6月 内皮素是由血管内皮细胞生成和释放的，至今已知内皮素家族至少有三个成员，即内皮素 1 （ ET-1 ）、内皮素 2 （ ET-2 ）和内皮素 3 （ ET-3 ），均为含 21 个氨基酸的多肽，由不同的基因编码组成，其中以 ET-1 活性最为强大。 目前已分离出 ETA 、 ETB 、 ETC 三种受体，它们属于 G 蛋白耦联的视紫红质受体超家族成员，具有相似的结构：胞外是氨基酸末端，中间是 7 个跨膜段，胞内是羧基末端区。与 ET-3 相比， ET-1 和 ET-2 与 ETA 受体具有高亲和力。 ETB 受体对 ET-1 、 ET-2 、 ET-3 的亲和力相近

24、。与 ETC 的亲和力， ET-3 大于 ET-1 。 第四十张，PPT共四十七页，创作于2022年6月 ET-1 对离体心肌有持久增加收缩力的作用，ET-1 作用于完整动物的心脏，可使冠脉血管收缩、心室后负荷增加、心率减慢，从而引起心输出量减少，但ET-1 加强心缩力和静脉容量血管收缩可抵消上述作用。 可能与内皮素也可引起内皮舒张因子的释放、交感神经末梢递质释放减少或促进心房钠尿肽释放以及前列腺素的合成有关。BP 先，后持续 BP外周阻力血管收缩内皮细胞释放内皮素血流对内皮的切应力 在生理情况下,不同器官、组织对ET-1 敏感性是不同的,肠系膜和肾脏的血管对ET-1 最敏感。静脉的血管平滑肌

25、比动脉平滑肌敏感。小剂量大剂量第四十一张，PPT共四十七页，创作于2022年6月 来源：AAP在血液和其他组织中均有分布，以心脏含量最多，其他组织如肾脏也有分泌。 作用：抗心律失常作用：AAP是一种具有高效抗心律失常作用的内源性活性肽，其作用类似于奎尼丁，且毒性低，不影响血压和呼吸，具体作用机制可能是通过抑制钙内流和钾外流而起作用。抗血栓形成作用：AAP可抑制血小板的聚集，抗血栓的形成，减轻心肌缺血。 (五)抗心律失常肽 抗心律失常肽（Antiarrhythmic Peptide，AAP）是1980年从牛心房肌中分离、纯化出的一种生物活性肽，因具有强大的抗心律失常作用而得名。 结构特征：从牛心房肌中分离出的AAP由6个氨基酸组成，其序列为：甘-脯-4-羟脯-甘-丙-甘，分子量为470，耐热、耐酸，在体内较稳定,半衰期约10min，代谢后主要从尿中排出。第四十二张，PPT共四十七页，创作于2022年6月 内源性洋地黄素又称内源性地高辛样物质(endogenous digitalis-like substance, EDLS)、内源性地高辛样因子(endog