睡眠疾病的分类与临床

1、睡眠疾病的分类与临床切尔诺贝利核电站 1986核电站的监督人员 睡眠被剥夺正确的操作规程被忽视，使用了不正确的的安全规程挑战者号航天飞机事故由于缺少睡眠的 倒班的工程师的 错误指令导致事故EXXON VALDEZ 原油泄露- 由于睡意而导致的事故夜间睡眠差白天功能障碍乔治.W.布仕，美国总统约翰-保罗二世, 天主教皇睡 眠 生 理 睡眠是神经活动被动受抑的结果,是可以逆转的知觉与外界环境分离的行为状态。非快速眼球运动睡眠NREM） 快速眼球运动睡眠（REM）正常睡眠有3个特点：（1）感觉与反射的兴奋阈增高；（2）意识不清晰，对外界事物不能认识；（3）在强烈刺激下可以唤醒。清醒NREMREM各睡

2、眠期的表现（1）慢波睡眠:非快速眼球运动睡眠NREM）脑活动呼吸,循环、植物神经功能下降无眼球运动肌张力下降各睡眠期的表现（2）快波睡眠:快速眼球运动睡眠（REM）脑活动呼吸,心率 、血压 、 有眼球运动 肌张力极低外阴充血，阴茎勃起睡眠结构正常睡眠周期分4个阶段非快动眼睡眠(NREM或称慢波睡眠)快动眼睡眠(REM或称快波睡眠)每个周期90-110分钟每晚有4-5个周期 I期睡眠 有眼球缓慢的往复转动，骨骼肌放松。 II期睡眠 眼球缓慢运动仍然存在，但是更深的NREM睡眠中消失。 III期睡眠 NREM睡眠伴有脑血流的减少和耗氧量的减少，并且骨骼肌进一步放松，全身代谢率降低到清醒状态以下。

3、REM睡眠 REM睡眠常见于NREM睡眠之后，伴随有复杂的生理改变：出现快速的、不规则的眼球运动，可出现生动的梦境，在REM睡眠期后很快唤醒睡眠者，能回忆起梦境中的情景。 睡眠的深度并不强于NREM睡眠，这一阶段中的自发性唤醒与NREM睡眠第二期中的比例相当。正常睡眠结构占睡眠周期的比例期睡眠510期睡眠4060期睡眠1020REM期睡眠1825睡眠监测内容记录内容脑电下颌部位的肌电眼电心电胸和腹的呼吸动度口鼻气流鼾声血氧饱和度肢体动度身体姿势同步红外录像眼电图：两个通道用来检查脑电图：两个通道用来检查（C4-A1或C3-A2）肌电图：一个通道，下颏部两个电极心电图：胸部导联电极的放置部位 睡

4、眠潜伏期：从“关灯”到出现睡眠的最早征象的时间，正常为10-30分钟，睡眠潜伏期超过30分钟为入睡困难。 REM潜伏期：从睡眠开始到REM睡眠开始的时间，通常为70-90分钟，REM睡眠潜伏期的缩短，主要见于发作性睡病和内源性抑郁症。REM睡眠潜伏期延长主要见于睡眠零乱或睡眠片段化的患者。检测分析的主要指标 总睡眠时间：是指所有NREM睡眠和REM睡眠的时间总和。 睡眠效率：总睡眠时间除以在床上的时间。通常睡眠效率应该大于80%。 睡眠构成：每期NREM睡眠和REM睡眠时间在整个睡眠时间中的百分比。 整个睡眠周期中醒觉（awakening）的次数和整个睡眠周期中每小时唤醒（arousal）的次

5、数： 醒觉是指在睡眠分期的一个时段（30秒）中醒觉脑电的表现超过50%的情况，大于5分钟的醒觉次数应该少于2次，醒觉总时间少于40分钟。 在多导睡眠脑电图的背景下，出现连续3-14秒的波时称为唤醒，此时被检查者没有醒觉的感觉，每小时唤醒的次数不应该超过20次。 整个睡眠周期中每小时周期性肢体运动的次数： 在肌电图的基线上见到以4-90秒钟间隔周期性出现的、连续5个以上的、刻板的0.5-5秒钟的肌电活动即可判定为睡眠中的周期性运动。 睡眠的生理功能巩固记忆促进体力与精力恢复促进生长，延缓衰老促进脑功能发育增强免疫功能保护中枢神经系统内科疾病2. 中枢神经系统疾病3. 精神障碍4. 药物5. 原发

6、性睡眠障碍，例如阻塞性睡眠呼吸暂停综合症、 发作性睡病、 失眠、 睡眠不足、 倒班工作 等五大类原因睡眠障碍睡眠障碍分类国际疾病分类 (ICD-10) 世界卫生组织疾病诊断与统计手册第4版 (DSM-IV) 美国精神病学会国际睡眠障碍分类 (ICSD-2) 美国睡眠医学研究院失眠的病因和治疗 失眠是指自诉睡眠的发生或(和)维持障碍,睡眠的质和量不能满足生理需要,加之心理的影响,致使白日产生瞌睡和一系列神经症状。 每日需要的睡眠时间,因时代、环境和年龄而异,当前总体说来,成人每日睡眠至少应有6.5h,而青少年应有9h或更多。 睡眠质量对健康和自我的良好感觉,较睡眠数量更为重要。 失眠可分为入睡性

7、、睡眠维持性和早醒性3种,具体表现为入睡困难、睡眠表浅、频繁觉醒、多梦和早醒等,通常多合并发生。 病程可分为一过性(偶尔发生)、短期(数周至半年内)和慢性(半年以上经常性)3种。 失眠的诱因 神经疾病 精神疾病 躯体疾病 睡眠疾病和睡眠节律障碍 药物应用、环境、习惯改变，心理、生活事件精神疾病：几乎所有的精神疾病都会伴有失眠症状。各种失眠均可产生神经症的表现，例如焦虑症和抑郁症症状，需注意两者的因果关系。 情感障碍性疾病： 十分常见，可以失眠为主诉，或在抑郁症症状未显现前即已发生失眠，失眠可以是重症抑郁症的主要症状。 PSG：脑电唤醒和觉醒的次数增加，慢波睡眠减少，REM潜伏期缩短，第一个睡眠

8、周期的REM时间延长，REM密度增加。失 眠抑 郁失眠与抑郁神经症： 各种神经症如焦虑症、强迫症等是失眠最多见的原因，且两者相互影响，形成恶性循环。此外，惊恐发作也可引起失眠。 抑郁焦虑失眠神经系统疾病（脑器质性失眠） 帕金森病：入睡困难、睡眠时间缩短阿尔采莫病：睡眠效率下降、1期睡眠延长、脑电频繁唤醒 致死性家族性失眠：丘脑损害、non-REM睡眠消失。 脑血管病、脑外伤、脑变性病变、舞蹈病、进行性核上性麻痹躯体疾病 感染和中毒性疾病 内分泌和代谢障碍性疾病 心血管疾病 呼吸系统疾病 消化系统疾病:如消化性溃疡病等。 其它全身性疾病:如类风湿病、肝肾功能损害、食物过敏等。睡眠卫生习惯不良性诱

9、因如睡前吸烟、饮酒、喝茶、剧烈运动等增加了觉醒程度。恋床、白天贪睡等与睡眠周期不相一致。一旦导致失眠后,失眠和习惯不良又相互影响,形成恶性循环。 入睡条件性改变：因某些长期与入睡相伴的物件或环境不存在时发生的失眠。如看电视入睡等，久后形成习惯。入睡伴随条件的再现可使失眠消失为诊断的关键。 环境性变化：环境因素作用于躯体可以触发导致失眠。环境因素对睡眠的直接干扰，如酷暑、严寒、噪声、强光或高原反应等。或由于处于需要保持警惕的环境下,如守护病人、身处危险场所等。环境因素消除后失眠恢复为诊断关键。 影响睡眠的药物抗惊厥药物抗抑郁药物受体阻断剂气管扩张剂激素兴奋剂药物对睡眠的影响与剂量有关、且因人而异

10、。失眠的治疗1. 病因治疗 与任何疾病一样,失眠的治疗也须首先根治病因。例如:对习惯不良性失眠和入睡条件性失眠应逐渐改变不良习惯;。 对安眠药依赖性失眠,应缓慢减药,使用另一类型的安眠药代替,再逐渐撤除新药,同时进行心理治疗。对以失眠为主诉的抑郁症的治疗,可以白日使用具有兴奋性的抗焦虑抗抑郁药物,睡前使用作用较强的有抑制作用的抗抑郁剂,以促进正常的醒-眠节律,可取得较好效果。2. 认知行为疗法 用于神经症失眠或心理生理性失眠。治疗过程中,可适当配合使用一些药物。 2.1 认知疗法 正确认识睡眠时间问题。正确认识并承认对症状的夸大。正确认识作梦的必然性和必要性。正确认识心理因素对白日症状产生的影

11、响。分析既往疗效欠佳原因,如单纯依赖药物或失眠与焦虑互为因果等。2.2 行为疗法促进正常的醒眠节律。睡前和不能入眠时,学会一套自我松弛方法:如反复握拳-放松,作简易气功等。刺激控制治疗:即避免“清醒”与“卧床”形成条件反射,如不在床上思考、阅读,改变睡眠的条件、环境等。睡眠限制治疗:控制上床时间,以保证有效睡眠。 3. 药物疗法 3.1 安眠药存在的问题 延续效应和蓄积作用:凡半衰期3h者均可发生。 耐药性:使用2周以上后,逐渐失效,且可使深睡和REM睡眠减少甚至消失。 依赖性:用药数月后,生理性和心理性依赖均有可能发生。 戒断反应:与剂量、药物半衰期、使用时间、撤药急缓和个体差异有关。 不良

12、副作用:剂量适当时,一般不多见。3.2 安眠药的合理使用原则a.在病因治疗 认知治疗 行为疗法的基础上,适当用药。b.严格掌握适应证:安眠药主要用于一过性失眠和短期失眠患者,防止演变成慢性失眠。c.针对失眠特点个体化用药:如入睡困难用短效药物;睡眠不宁和早醒用长效药物;睡眠不宁晨起又须保持清醒头脑者用中效药物;醒后难以入睡可在醒后服短效药物;伴焦虑抑郁者用兼有抗焦虑抑郁作用药物;精神异常者用有较强催眠作用的精神药物。 3.2 安眠药的合理使用原则d.首次用药均自小量开始,特别是老年人;一旦达到有效剂量后,不再任意减量或增量,因减量影响疗效,增量并不能增加睡眠。e.经常更换使用非同一类型的药物,

13、包括使用抗抑郁剂在内。也可在使用有中枢抑制作用的药物治疗躯体疾患时,将其中一次放在睡前服用,或有意睡前使用有嗜睡作用的药物。3.2 安眠药的合理使用原则f.严格掌握禁忌证:特别在儿童、孕妇、哺乳期、睡眠呼吸障碍、肝肾功能不全、重症肌无力、酒前酒后、夜间应值人员、青光眼以及睡眠期需被唤醒并保持高度警觉性的人员。g.及时核实慢性失眠患者的睡眠真实情况,防止仅凭主诉长期或大量用药。3.3 常用安眠药a.苯二氮卓类: 短效者半衰期10h,1520 min生效,维持46h,常用者有三唑仑。 中效者半衰期1020h,30min生效,维持68h,常用者有阿普唑仑、舒乐安定。 长效者半衰期2050h,4060

14、min生效,维持8h,常用者有安定、氯硝安定。b.非苯二氮卓类药物:左匹克隆唑匹坦扎莱普隆c. 其他助眠药物 短效药物:速可巴比妥。 中效药物:戊巴比妥、异戊巴比妥、导眠能、水化氯醛、眠尔通。 长效药物:苯巴比妥。d.其它有安眠药作用的药物:抗抑郁剂:小剂量对心理生理性失眠也有显著疗效。抗精神病药物：奥氮平内源性促眠物质:如松果体素(“脑白金”、“睡宝”)由视上核调控其分泌,入夜后分泌增加,与醒眠节律有关,失眠患者有分泌紊乱。大量实验室结果和临床疗效提示,作用不同于安眠药,可作为中老年失眠患者的辅助药物。中药：安神、补虚睡眠呼吸障碍睡眠呼吸暂停（Sleep Apnea）：是指睡眠中口和鼻气流均

15、停止10秒以上。低通气(hypopnea)：表现为气流减少，降低通常超过正常气流强度的50以上，并且血氧饱和度至少减少3。通常伴有响亮的鼾声和胸腹部的矛盾运动。非肥胖、无颌面畸形的健康志愿者，男性6.7次/每晚，女性是 2.1次/每晚。睡眠呼吸暂停综合征（SAS）可分为三种类型：中枢性SAS、梗阻性SAS、混合性SAS中枢性SAS：气流和呼吸运动均停止10秒钟以上，二者均降至正常值的20以下，呼吸不规律后会出现觉醒，氧饱和度下降并不是主要特征。梗阻性SAS：胸腹部呼吸动度持续存在，但气流消失。混合性SAS：同时存在有中枢性和梗阻性因素，其特点是在呼吸事件早期气流和呼吸动度均消失，随后呼吸动度首

16、先恢复，最终气流也重新出现。以中枢性成分开始，以阻塞性成分结束。梗阻性通气不足表现为气流减少（通常超过50），并且血氧饱和度至少减少2。通常伴有响亮的鼾声和胸腹部的矛盾运动。睡眠中呼吸异常的类型和次数：可以估计它们的最大和最小时程、观察呼吸异常对睡眠和氧饱和度的影响。根据AHI可以睡眠呼吸暂停综合征的病情分为轻、中、重三度，AHI在5-20者为轻度，20-50者为中度，高于50者为重度。单纯打鼾不伴有呼吸暂停或低通气者不能诊断为睡眠呼吸暂停综合征。睡眠呼吸暂停/低通气指数（index of apnea/hypopnea, AHI）：平均每小时睡眠中呼吸暂停+低通气的次数。睡眠呼吸暂停/低通气综

17、合征（Sleep apnea/hypopnea syndrome, SAHS)每夜睡眠呼吸暂停反复发作30次以上，或AHI大于/等于5，是最为常见的睡眠障碍性疾病之一 。发病率：阻塞性睡眠呼吸暂停发病率为1%，随着年龄的增加发病率上升。病死率：病死率与睡眠呼吸暂停指数相关。睡眠增多性疾病1，发作性睡病发作性睡病(narcolepsy)的病因未明,可见过度的白天睡眠,常伴有猝倒发作、睡眠麻痹和人睡前幻觉。患病率0.03%0.16%幼儿期到老年期(372岁)均可发病,1525岁为发病高峰。临床表现1. 白天睡眠过度反复发作的多次打盹、小睡。病人突然出现无法预计和不可抗拒的睡眠发作,常出现于不适宜的

18、场合,尤其是环境剌激减少时,如阅读、看电视、骑自行车、驾驶车辆或听课、会议或考试,甚至见于相互间的商务谈判、吃饭、行走、或主动性交谈时。病人因此失去工作。睡眠发作偶可被强剌激所阻止,病人如积极努力,也可忍受倦意,尝试集中注意力,以保持觉醒。最终不能对抗复发性睡眠发作。发作初期可见复视和视物模糊。在过度睡眠周期中,只要一段短时间的小睡(1030min)就可以使精神振作。2. 猝倒发作65%70%病人可见猝倒发作。常见强烈情感剌激下诱发的躯体肌张力突然丧失,病人意识清楚,无记忆障碍,呼吸完好,恢复完全。某些诱因,如大哭、大笑、得意洋洋、骄傲、愤怒、恐惧、兴奋、性交等,可促使猝倒发作。 猝倒发作呈完

19、全性,病人跌倒或被迫坐下。也可表现为发作性、轻微和局限性,如头部下垂、面部松垂、下领下垂、言语含糊或肢端力弱等。有时为躯体飞逝而过的无力感觉,如仅见膝部弯曲,他人常无法发现。可出现语言障碍。3. 睡眠麻痹(sleep paralysis)15%34%病人可见睡眠麻痹,表现为睡醒时发生一过性全身不能活动或不能讲话,仅呼吸和眼球运动不受影响。可持续数秒至数分钟,病人极为恐惧,特别是在首次出现时。睡眠麻痹常与人睡前幻觉同时发生。 4. 入睡前(hypnagogic)或半醒时(hypnopompic)幻觉12%50%病人处于觉醒向睡眠转换或睡眠向觉醒转换时期可出现生动的感觉性体验,包括视觉、触觉、运动

20、或听觉性幻觉。可见梦样的经历,如看见体育场上运动员、走动的人等,常见幻觉性体验如身处火灾现场、被人袭击或在空中飞行等。14%42%病人可出现上述所有4种症状:睡眠发作、猝倒发作、入睡前和醒前幻觉和睡眠麻痹,称为发作性睡病四联症。5. 其它表现36%63%病人可见自动性行为,病人看似清醒,同时存在迅速转换的觉醒和睡眠现象。觉醒中出现“微小睡眠发作”，出现异常延续和复杂的行为。如无意识地长途驾驶,做不恰当的陈述,写古怪的语句,甚至进商店行窃。上述自动性行为可误诊为复杂部分性癫痫或精神性神游症。 治 疗苯丙胺类兴奋剂(单胺释放剂)为主要药物,通过突触前机制增加单胺能的传递而抑制REM睡眠,主要减轻嗜

21、睡。苯丙胺(amphetamine)：为最有效的提高警觉的药物,可释放神经元突触的儿茶酚胺,作用最强,用量510mg,每日3次。哌醋甲醋：一般每次10mg,每日23次,可逐渐增至30mg,每日2次。苯异妥英(pemoline)：又称匹莫林。一般同哌醋甲酯合用。1030mg,每日2次。最大量可达80mg。起效慢,一般在服药数天后发挥作用。莫达非尼(modafinil)：是中枢精神兴奋剂,主要作用于突触后肾上腺素能受体。为目前最安全的药物。副作用极低,口服剂量200500mg/ d,予每天早晨与中午服用。可使睡眠发作和倦睡明显减少,总有效率为71% 。盐酸丙炔苯丙胺(selegiline) ：又称

22、司兰即兰，可抑制儿茶酚胺的再摄取,通过抑制多巴胺受体而增加多巴胺释放和合成。小剂量510mg抑制REM睡眠,但对症状没有改善。2030mg41可显著提高病人醒觉水平。副作用为口干、头痛、失眠、出汗、肌肉颤抖、头晕、兴奋、不安定、震颤、视力受损。左旋多巴：作用于D1、D2受体,可以调节唤醒的不同方面。可提高多巴胶(DA)和去甲肾上腺素(NE)的传递而产生唤醒作用,改善过度白天睡眠。初始剂量7080mg/(kgd),分3次服用。可以根据临床反应和副作用调整剂量(主要兴奋性、头痛、入睡困难),最终每日剂量64120mg/kg。三环类药物如丙咪嗪等可缓解猝倒发作、睡眠麻痹和入睡前幻觉,减少发作次数。氟

23、西汀(fluoxetine)：一般20mg/d。氯米帕明(clomipramine):低剂量(1020mg/d)时可明显改善病人的猝倒发作。 2，Kleine-Levin综合征又称反复发作性过度睡眠(recurrent hypersomnia), 据认为是下丘脑功能障碍所致。其易感因素为急性发热和严重的躯体应激。过度睡眠、性欲亢进、精神状态的改变,表明是下丘脑和边缘系统功能的疾病,但尚缺乏病理材料。多为散发性病例,家族性类型罕见。 临床表现一般为青少年期发病,偶见于成人。男性多见。可见反复发作性的过度睡眠,入睡时间可持续数日至数周,每天睡眠1820h, 1年中可发作212次。睡眠过程中被强烈刺

24、激唤醒后,仅对言语剌激存在反应,但意识不清楚。醒后仅吃食物、排泄。快速进食大量食物。无尿失禁。睡眼发作过程中,体重可增加25kg。常见定向力不准、遗忘、抑郁、人格解体、偶见幻觉。睡眠中可有一过性行为改变如易激惹、进攻行为、冲动性行为。睡眠后一过性焦虑、失眠、情绪高涨、得意洋洋、烦躁或性欲亢进。睡眠发作间期,睡眠正常,身心健康。随着时间的延长,其持续时间、严重程度、发生频率均减少。治疗兴奋剂治疗常无效。碳酸锂对预防过多睡眠有效。排卵抑制剂对月经期相关的睡眼过度的预防亦有效。 3，原发性睡眠增多症(idiopathic hypersomnia)临床表现第1型：可有日间睡眠过多的阳性家族史,相关的症

25、状包括头晕、直立性低血压、雷诺现象等,提示存在自主神经功能障碍。第2型：可在罹患病毒感染、单核细胞增多症、肝炎、肺炎或吉兰-巴雷综合征后出现。第3型：病人可无任何睡眠过多家族史或病毒感染史,出现孤立性的原发性睡眠增多症。 实验室检查夜间多导睡眠图检测证实睡眠数量、质量正常。与发作性睡病相比,夜间睡眠常无破坏。睡眠潜伏期持续时间缩短,睡眠持续时间趋于正常或略长于正常。日间睡眠潜伏期常缩短。MSLT常可证实睡眠潜伏期少于10min。 诊断标准(1)睡眠时间延长、睡眠过多或深睡过多。(2)夜间睡眠时间延长或常见日间睡眠。(3)隐袭起病,典型者在25岁之前发病。(4)以上症状持续6个月以上。(5)多导

26、睡眠图证实下列一条或一条以上:睡眠时段正常或持续时间延长;睡眠潜伏期少于10min,正常的REM睡眠潜伏期,MSLT睡眠潜伏期少于10min;睡眠起始的REM时段少于2个。(6)无器质性或精神疾病。(7)症状不符合任何其它睡眠疾病如发作性睡病、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征或外伤后过度睡眠。诊断的最低标准需满足第1、2、3、4条。 肖晶，女，19岁，睡眠增多3年3年前开始出现睡眠增多，每天睡12-14小时，睡眠时，虽然家属反复多次呼叫仍不易被唤醒，强行被唤醒，洗浴后仍想入睡。甚至出现走路时困倦、上课时睡觉的情况。通常从晚上开始睡觉直到次日下午2-3点才能清醒，常年如此。平时有疲劳感。1年前开始按情感

27、障碍治疗，百忧解40mg，每日一次，连续8个月；博乐欣、德巴金6个月，均无明显效果。1-7岁时易发烧，均按“肺炎”治疗家族史无特殊神经系统查体未见异常。睡眠行为障碍 REM期睡眠行为障碍REM睡眠行为障碍是指睡眠REM期反复出现的发作性、常常是暴力的行为和活动。这些行为常是梦中心理活动的体现。病人常表现为反复拳打脚踢，也可从床上跳下或跑出卧室，常撞到家具或墙，伤及本人或同眠伙伴。在事件发生后，病人常能回忆起梦中的内容。多数的病例是原发性的，也有一些病例与某些神经系统疾患有关（即帕金森病、缺血性脑血管病，橄榄-桥脑-小脑变性，多发性硬化，脑干肿瘤等）。多导睡眠图提示在整个睡眠REM期，非典型的运动和肌张力的增高持续存在。正常人REM睡眠中，肌张力会有明显减弱。氯硝基安定常有效。应对病人采取保护措施，以减少损伤。1，周期性肢动症（periodic limb movement disorder, PLMD)一般认为症状只发生在睡眠中，且主要发生在上半夜的NREM睡眠中，故患者意识不到肢体的运动，只是主诉入睡困