慢性支气管炎定义和发病机理

1、慢性支气管炎定义和发病机理Chronic bronchitis定 义慢性支气管炎(chronic bronchitis,简称慢支)是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。概 况临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征。病情若缓慢进展，常并发阻塞性肺气肿，甚至肺动脉高压、肺原性心脏病。它是一种严重危害人民健康的常见病，尤以老年人多见。据我国1973年全国部分普查资料统计，患病率约为3.82%。随年龄增长而增加，50岁以上者可高达15%左右。1992年国内普查的部分统计资料，患病率为3.2%。病因及发病机理病因尚未完全清楚，一般将病因分为外因和内因两个方面。一、外因(一)

2、吸烟 国内外的研究均证明吸烟与慢支的发生有密切关系。吸烟时间愈长，烟量愈大，患病率也愈高。戒烟后可使症状减轻或消失，病情缓解，甚至痊愈。动物实验证明，吸烟雾后副交感神经兴奋性增加，使支气管收缩痉挛； 呼吸道粘膜上皮细胞纤毛运动受抑制； 支气管杯状细胞增生，粘液分泌增多，使气道净化能力减弱； 支气管粘膜充血、水肿、粘液积聚，肺泡中的吞噬细胞功能减弱，均易起感染。 吸烟者易引起鳞状上皮细胞化生，粘膜腺体增生、肥大和支气管痉挛，易于感染和发病。(二)感染因素：感染是慢支发生发展的重要因素。 主要为病毒和细菌感染，鼻病毒、流感病毒、粘液病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒为多见。 在病毒和病毒与支原体感染损伤

3、气道粘膜的基础上可继发细菌感染。从痰培养结果发现，以流感嗜血杆菌、肺炎球菌、卡他莫拉菌和葡萄球菌四种为最多见。 感染虽与慢支的发生发展有密切关系，但目前尚无足够证据说明为其首发病因。只认为是慢支的继发感染和加剧病变发展的重要因素。(三)理化因素 如刺激性烟雾、粉尘、大气污染(如二氧化硫、二氧化氮、氯气、臭氧等)的慢性刺激，常为慢支的诱发病因之一。接触工业刺激性粉尘和有害气体的工人，慢支患病率远较不接触者为高。故大气污染也是本病重要诱发病因。(四)气候 寒冷常为慢支发作的重要原因和诱因。慢支发病及急性加重常见于季寒冷季节，尤其是气候突然变化时。寒冷空气刺激呼吸道，除减弱上呼吸道粘膜的防御功能外，

4、还能通过反射引起支气管平滑肌收缩、粘膜血液循环障碍和分泌物排出困难等，有利于继发感染。(五)过敏因素 据调查，喘息型支气管炎往往有过敏史。在患者痰液中嗜酸粒细胞数量与组胺含量都有增高倾向，说明部分患者与过敏因素有关。尘埃、尘螨、细菌、真菌、寄生虫、花粉以及化学气体等，都可以成为过敏因素而致病。二、内 因(一)呼吸道局部防御及免疫功能减低 正常人呼吸道具有完善的防御功能，对吸入空气具有过滤、加温和湿润的作用； 气管、支气管粘膜的粘液纤毛运动，以及咳嗽反射等，能净化或排除异物和过多的分泌物； 细支气管和肺泡中还存在分泌免疫球蛋白A(SIgA)，有抗病毒和细菌的作用。因此，在正常情况下，下呼吸道始终

5、保持无菌状态。(二)植物神经功能失调 当呼吸道副交感神经反应增高时，对正常人不起作用的微弱刺激，可引起支气管收缩痉挛、分泌物增多，而产生咳嗽、咳痰、气喘等症状。病 理 改 变早期：上皮细胞的纤毛发生粘连、倒伏、脱失，上皮细胞空泡变性、坏死、增生、鳞状上皮化生；病程较久而病情又较重者：炎症由支气管壁向周围组织扩散，粘膜下层平滑肌束断裂、萎缩；病变发展至晚期：粘膜有萎缩性改变，气管周围纤维组织增生，造成管腔的僵硬或塌陷。病变蔓延至细支气管和肺泡壁，形成肺组织结构的破坏或纤维组织增生，进而发生阻塞性肺气肿和间质纤维化。BRONCHUS, NORMAL AND CHRONIC BRONCHITIS -

6、 Note the increased thickness of bronchial mucous glands in the submucosa of the image with chronic bronchitis (bottom) compared to the normal bronchus (top image).Chronic bronchitis (bronchitis chronica) 200 xThis sample is a piece of the large bronchus. The amount of mucous glands has increased an

7、d under the surface epithelium there is chronic inflammatory cell infiltration (arrows). In the lumina of bronchus there is some purulent mucus (#). 200 x magnification, HE-staining.管腔病 理 生 理 在早期，一般反映大气道功能的检查如第一秒用力呼气量(FEV1)、最大通气量、最大呼气中段流量多为正常。 有些病人小气道功能(小于2mm直径的气道)已发生异常。随着病情加重，气道狭窄，阻力增加，常规通气功能检查可有不同

8、程度异常。临 床 表 现一、症状 (一)咳嗽 (二)咳痰 (三)喘息或气急二、体征 无任何异常体征 散在的干、湿啰音三、临床分型、分期(一)分型 单纯型:主要表现为咳嗽、咳痰喘息型:除有咳嗽、咳痰外尚有喘息，伴 有哮鸣音，喘鸣在阵咳时加剧， 睡眠时明显。(二) 分 期 1.急性发作期: 指在一周内出现脓性或粘液脓性痰，痰量明显增加，或伴有发热等炎症表现，或“咳”、“痰”、“喘”等症状任何一项明显加剧。2.慢性迁延期 指有不同程度的“咳”、“痰”、“喘”症状迁延一个月以上者。3.临床缓解期 经治疗或临床缓解，症状基本消失或偶有轻微咳嗽少量痰液，保持两个月以上者。实验室和其他检查一、X线检查早期可

9、无异常。两肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影，以下肺野较明显。二、呼吸功能检查1、早期常无异常。2、有小气道阻塞时，最大呼气流速-容积曲线在75%和50%肺容量时，流量明显降低，它比第一秒用力呼气容积更为敏感；3、闭合容积可增加4、发展到气道狭窄或有阻塞时第一秒用力呼气量占用力肺活量的比值减少(70%)，最大通气量减少(200m)小叶中央型肺气肿特点：囊状扩张的呼吸性细支气管位于二级小叶的中央区全小叶型肺气肿特点：气肿囊腔较小，遍及肺小叶内病 理 生 理病理生理学与慢性气道病变一起-气道阻塞和气流受限。肺泡扩大-功能残气量增加。肺组织弹性回缩力降低-最大呼气流量下降。 1、气流受限

10、2、生理死腔增加 肺泡壁的破坏使气体交换面积减少 3、肺内分流增加 弥散功能下降缺氧临 床 表 现一、症状 在原有疾病的基础上，出现逐渐加重的呼吸困难 初：劳动、上楼、登山时有气促 发展：平地活动，甚至静息使也感气短，合并感染时加重，严重时出现呼吸衰竭。二、体征 原有疾病的体征，肺气肿的体征。 桶状胸， 呼吸动度减弱，叩诊过清音，心浊音界缩小， 呼吸音降低，呼气延长。三、实验室检查（一）、-ray: 胸廓扩张，肋间隙增宽，肋骨平行；膈肌下降且变平； 两肺野透亮度增强； 肺外带血管纹理纤细、稀疏和变直，内带的血管纹理可增粗和紊乱； 心脏常呈垂直位，心影狭长。 （二）、肺功能：具有确诊意义 1.肺

11、容量增加 2.一秒率（FEV1/FVC)降低 60% 以下 3.残气量增加 40% 4.最大通气量 30岁420%140 岁以上成年人中10%的16.3%1,28.2%3(40岁及以上人群)410%46.8%155岁以上男性中5%17.7%17.0%14.7%5*南美亚洲太平洋地区美国全球中国欧洲加拿大印度土耳其澳大利亚患病率0%2%4%6%8%10%12%14%1. WHO report: Global surveillance, prevention and control of chronic respiratory diseases: a comprehensive approach,

12、 2007. 2. Chan-Yeung M et al. Int J Tuberc Lung Dis 2004; 8: 214. 3. Zhong N et al. Am J Respir Crit Care Med 2007; 176: 753760. 4. European Lung White Book, 2003. 5. Crockett AJ et al. Economic Case Statement Chronic Obstructive Disease (COPD). Australian Lung Foundation 2002.COPD将成为全球第三大致死病因199012

13、63109714缺血性心脏病脑血管疾病COPD下呼吸道感染肺癌道路交通事故肺结核胃癌202012345678WHO Global Burden of Disease studyCOPD将成为全球第五大致残病因19905496121716缺血性心脏病重度抑郁症道路交通事故脑血管疾病COPD下呼吸道感染肺结核战争202012345678WHO Global Burden of Disease study男性：12.4%女性：5.1%农村：7.8%城镇：8.8%中国COPD患病率患病率40岁及以上人群：8.2% (约4300万)Zhong et al. AJRCCM 2007;176:753-760

14、 中国COPD控制现状 COPD是中国主要致死性疾病(2007年)2007年城市居民主要疾病 死亡构成占总死亡数(%)农村居民主要疾病死亡构成占总死亡数(%)1恶性肿瘤28.53恶性肿瘤24.802脑血管病18.04脑血管病20.593心脏病16.29呼吸系统疾病(主要是COPD)17.244呼吸系统疾病(主要是COPD)13.10心脏病14.805损伤和中毒6.09损伤和中毒8.96中国卫生统计年鉴2008. WHO和中国呼吸界关注COPD世界COPD日：每年11月17日世界戒烟日：每年5月31日GOLD:Global Initiative for Chronic Obstructive L

15、ung Disease(2002,2004)中国COPD诊治规范（1997）中国慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2002年）病因及发病机制致病因素-气道、肺实质、肺血管的慢性炎症 COPD发病的关键机制基因感染社会经济地位老龄化人口COPD的危险因素香烟烟雾职业粉尘和化学品环境中的烟草烟雾（ETS）室内与室外空气污染GOLD 2011-P4,5COPD中气流受限的机制小气道疾病气道炎症气道纤维化，管腔黏液栓气道阻力升高肺实质破坏肺泡附着的消失弹性回缩力下降气流受限GOLD 2011-P2炎症肺充气过度肺泡附着丧失气道弹性回缩能力丧失支气管平滑肌收缩力增加气流受限COPD是一种以炎症为核心的多因素构成

16、的疾病杯状细胞增生/化生粘液腺肥大支气管平滑肌增多气道纤维化肺泡破坏结构改变炎症细胞的数量/活性增加: - CD8+T 淋巴细胞 - 中性粒细胞 - 血液单核细胞肺泡巨噬细胞 - 肥大细胞炎症介质增多: - IL-8 - TNF-蛋白酶/抗蛋白酶失衡气道炎症营养不良体重减轻骨骼肌受累骨质疏松因心血管疾病死亡全身效应粘液纤毛功能障碍气道粘膜损伤粘液产生过多粘液清除减少慢性支气管炎细支气管炎肺气肿COPD的病理炎症遍布肺脏的大小气道、实质、血管78COPD炎症导致肺部结构破坏COPD炎症导致：外周气道壁中胶原沉积和淋巴滤泡增加；气道腔的黏膜增厚；气道腔的炎性渗出；肺泡附着物丧失。Both acut

17、e and chronic inflammatory responses lead to an increase in the thickness of the small airways with increased formation of lymphoid follicles. Emphysema, Obstructive Bronchiolitis, Parenchyma正常者 通过肺泡附着物， 维持气道开放Barnes et al. ERJ 2003;22: 672-688. Hogg JC. The Lancet 2004;364:709-721.COPD患者黏液高分泌(腔内阻塞)

18、粘膜和支气管周的炎症和纤维化（闭塞性细支气管炎）肺泡附着物破坏（肺气肿）肺功能下降 呼吸困难 急性加重 运动耐量下降健康状况恶化死亡气流受限COPD：一种以炎症为核心，气流受限不完全可逆，并呈进行性加重的疾病粘液纤毛功能障碍结构改变气道炎症全身效应Agusti. Respir Med 2005;99:670-682.Agusti et al. ERJ 2003;21:347-360.Bernard et al. AJRCCM 1998;158:629-634.COPD的诊断危险因素暴露吸烟职业性灰尘室内/室外空气污染症状咳嗽咳痰呼吸困难肺功能测试诊断程序病史吸烟有暴露危险因素过去有哮喘，过敏症

19、，鼻窦炎或鼻息肉，儿童时期的呼吸道感染以及其他的呼吸系统疾病有COPD或其他的慢性呼吸系统疾病的家族史症状渐进发展的过程急性发作病史以及由于呼吸道疾病而住院的病史- 是否戒烟 COPD的诊断以患者的症状为基础，包括以气道的高反应性为基础的症状(咳嗽、咳痰) 以及一些呼吸力学的改变而引起的症状(有呼吸困难、喘鸣、以及胸痛) 。 并不是所有的咳嗽、咳痰患者都会发展为COPD，一般来讲，常常在患者发展为气流受限以前多年即出现咳嗽、咳痰。气道粘液的高分泌以及气道的炎性分泌物引起了慢性咳嗽，咳痰。这些症状可在出现其他的症状或其它的生理异常的多年以前即已存在。实验室检查1、肺功能-气流受限主要客观指标。

20、诊断、严重程度、进展状态、预后、治疗反应判断重要意义。 气流受限-FEV1%预计值、 FEV1/FVC 不完全可逆的气流受限-吸入扩张剂后,FEV1/FVC 80% 预计值 GOLD 2期： 中度 50% FEV1 80% 预计值GOLD 3期： 重度 30% FEV1 50% 预计值GOLD 4期： 极重度 FEV1 30% 预计值*基于支气管舒张剂后FEV1GOLD 2011-P13,14急性加重风险评估如果每年没有或只有1次急性加重: 低风险 (A 或 B组)是GOLD 1 或 2级。如果每年有2次或2次以上急性加重: 高风险 (C 或 D组)是GOLD 3 或 4级。 患者特征肺功能检

21、查分级每年的急性加重次数mMRCCATA组低风险 较少的症状GOLD 1-2 10-1 2 10C组高风险 较少的症状GOLD 3-4 20-1 2 2 10COPD的综合评估评估风险时，根据GOLD分期或急性加重史，选择最高的风险 GOLD 2011-P33评估COPD合并症COPD 患者发生以下疾病的风险升高：心血管疾病骨质疏松呼吸道感染焦虑和抑郁糖尿病肺癌这些合并症会影响死亡率和住院率，应定期检查有无这些合并症，并给予合理的治疗。GOLD 2011-P14鉴别诊断(1)诊断疾病特征COPD在中年发作病情缓慢进展长期的吸烟史运动时出现呼吸困难绝大部分为不可逆性气流受限哮喘幼年发病经常是儿童

22、期症状很少从一天持续到第二天症状常发生在夜间或清晨过敏、鼻炎或和湿疹同时存在有哮喘家族史气流受限大多数是可逆的鉴别诊断(2)支气管扩张症大量的脓痰通常与细菌感染有关听诊时粗大的湿罗音胸部的X-线以及CT检查示支气管扩张，支气管壁增厚充血性心力衰竭听诊时肺底部细小的爆裂音X-线检查示心影增大，肺部水肿肺功能检查显示肺的容量受限而不是气流受限鉴别诊断(3)结核任何年龄胸部X- 线检查显示肺部浸润影病原学诊断结核的高发区毁损性细支气管炎发病年龄较轻，非吸烟者有风湿性关节炎的病史或烟尘接触史呼气时CT显示低密度区弥漫性泛细支气管炎多为男性以及非吸烟者几乎都有慢性鼻窦炎胸部X-线以及HRCT检查显示弥漫

23、性的消极结影以及高充气状态相间隔并发症1、慢性呼吸衰竭2、自发性气胸3、慢性肺源性心脏病COPD治疗Revised 2006COPD稳定期的治疗(1)减少危险因素根据疾病的严重性进行逐级递增治疗。对患者进行健康教育（证据A）。目前所有的COPD治疗方法都不能改变肺功能的长期降低，这是这种疾病的特点（证据A）。因此COPD的药物治疗是用于改善症状和/或减少并发症。COPD稳定期的治疗（2） 对于有症状的患者支气管扩张剂是中心治疗药物（证据A）。主要的气管扩张剂：包括2-激动剂、胆碱能拮抗剂和茶碱，应用其中的一种药物或多种药物联合应用（证据A）。 吸入皮质激素仅用于有症状的COPD患者，且应用糖皮质剂素后肺功能改善者，或者那些FEV150%预计值以及反复发作需用抗生素或口服糖皮质激素治疗的患者（证据B）。GOLD 指南推荐长期规律吸入糖皮质激素仅适合于FEV115小时）可明显提高生活质量。药物治疗患者首选第一备选其他备选A