单基因高血压PPT医学课件(PPT 113页)

1、单基因高血压1.第1页，共113页。 单基因高血压属于继发性高血压：继发性高血压比我们想象的多有人在三级甲等医学中心检查4429例顽固性高血压发现：10%为继发性高血压， 60岁以上的难治性高血压患者中17%为继发性高血压（Anderson GH Jr, etal. J Hypertens 1994;12:609） 一般估计：继发性高血压患病率6%-20%（难治性高血压）2.第2页，共113页。309例16-30岁（平均24.05.2岁）青年难治性高血压住院（2002-2008年）患者, 40%可找到病因 青年顽固性高血压有40%能找到原因，解除病因，免得终生服药。 原发性高血压 185例 5

2、9.9% 继发性高血压占 124例 40.1% 肾动脉性高血压 88例 28.5% 主动脉缩窄 13例 4.2% 原醛 9例 2.9% 肾实质高血压 5例 1.6% Liddle 综合征 3例 1.0% 其他原因 3例 1.0% 未分类 3例 1.0% 其他原因： 1例白大衣高血压，1例柯兴氏，1例肾素瘤 吴燕，惠汝太等，未发表资料，2010 3.第3页，共113页。盐敏感高血压：50%，对利尿剂敏感 原醛：多，10%-20% 嗜铬细胞瘤：估计中国9万-11万， 少，恶，可治愈4.第4页，共113页。 单基因继发性高血压：至少19个致病基因 9个导致嗜铬细胞瘤的基因 10个导致盐敏感高血压的致

3、病基因 问题：我们没有诊断出来，需要提高 需要把科学进步为患者带来的希望，送给患者 （转化） 患者的最佳利益是我们考虑的唯一利益（Mayo）5.第5页，共113页。目前的19个高血压致病基因主要定位在肾与肾上腺目前多数单基因高血压病因：肾离子通道，肾上腺。 6.第6页，共113页。性激素醛固酮糖皮质激素肾上腺皮质病变：增生、 结节腺瘤，癌（少）John Hoppkins 尸解发现一般人群肾上腺瘤患病率1.97%肾上腺髓质：分泌37种升压物质，如儿茶酚胺7.第7页，共113页。 NEJM 361:2153-2164，2009肾脏处理离子（钠，钾；氯），对水盐代谢、血压调控起到重要作用。有效利尿降

4、压药的作用部位也主要在肾脏。肾皮质肾髓质8.第8页，共113页。NEDD4L/ENaC 参与血压调控McCormick JA Physiology 20:134-139, 2005.NEDD4L主要泛素化 ENaC (NEDD4L-WW 域与 ENaC 亚单位PY 域相互作用)，泛素化的ENaC被胞饮、分解。GWAS：原发性高血压、家族性体位性低血压连锁到18号染色体长臂21区（18q21）NEDD4L 位于此区域。9.第9页，共113页。Sgk1 (serum glucocorticoid-inducible kinase) 与 Akt 磷酸化Nedd4L(Nedd4-2)，磷酸化的 Ned

5、d4L 可与 14-3-3结合, 抑制 Nedd4L与ENaC的相互作用Cell Death and Differentiation (2010) 17, 6877 上皮钠通道（ENaC）活性调控（1）正常（2）ENaC突变（3）高醛固酮 高胰岛素10.第10页，共113页。 原醛比率 中国高血压3.4亿全部高血压中约 6.1%为原醛 2000万 1期高血压有 2% 2期高血压 8%（SBP180-179，DBP100-109） 3期高血压 13%（SBP180, 或DBP110） 难治性高血压 17%-23%自发低血钾与利尿剂诱发的低血钾高血压患者：非常常见 肾上腺孤立瘤：在普通人群中约2%

6、（报告范围1.1-10%） 多少是由基因突变所致？原发性醛固酮增多症11.第11页，共113页。 家族性与散发原醛的遗传机制 三种临床类型：FH-1: GRA，嵌合基因突变（CYP11B2/B1)FH-2: 最常见, 但没有发现致病基因；连锁位点7p22 FH-3: KCNJ5突变引起APAs (aldosterone producing adenomas)。其他点突变、遗传重排伴LOH尚待发现、证实。 FHx：其他孟德尔型的原醛可能存在。最常见的两侧肾上腺增生（BAH，bilateral adrenal hyperplasia), 致病基因突变尚未找到。12.第12页，共113页。家族与散发

7、原发性醛固酮增多症遗传机制FH:家族性高醛固酮血症Circ Res 2011;108:1417FH1：GRA,CYP11B2/B1嵌合基因突变FH3：致病基因：KCNJ5，编码钾通道Kir3.4，FH2: 连锁在7p22Copyright American Heart Association家族性散发13.第13页，共113页。诊断步骤 表型(phenotype):提供诊断线索 基因诊断：金标准， 注意外显率(penetrance) 拟表型（phenocopy） 定位：病变定位14.第14页，共113页。与原发性醛固酮增多症有关的单基因疾病的诊断路径1，临床表现：可疑原醛2，筛查试验：ARR（

8、醛固酮/肾素活性比率）3，确诊试验：4个4，肿瘤定位，良、恶性：影像5，鉴别腺瘤还是增生？6，两侧还是一侧病变：手术还是保守？7，术后随访15.第15页，共113页。原发性醛固酮增多症的筛查16.第16页，共113页。表型：高血压-低血钾-血浆肾素活性（PRA）抑制1，血钾， 24小时尿钾 临床意义 30mEq 存在失钾 25mEq 存在失钾2，PRA抑制15ng/dl 7ug?,钠负荷后12-14ug 17.第17页，共113页。原醛诊断：筛查/确诊/定位筛查：清晨血浆肾素活性，醛固酮 禁用安体舒通、依普利酮、大剂量阿米洛利。 其他降压药可不停。 一般疑诊为原醛： 1.ARR20（醛固酮 n

9、g/dl/PRA AI ng/ml/小时） 2.且血浆醛固酮15ng/dl，同时PRA1，若1支持诊断， 如65岁，年龄所致的肾素降低比醛固酮更明显，因此，ARR加大。采血时间，近期饮食状况，体位，站立位置用药情况采血方法, 是否有困难血钾水平肌酐水平：肾衰可导致ARR假阳性。23.第23页，共113页。19类影响因素24.第24页，共113页。 原发性醛固酮增多症的确诊 方法-4个25.第25页，共113页。原发性醛固酮增多症的确诊方法-1：口服NaCl试验1）禁忌：存在下列情形，禁止做此试验： （1）严重没有控制的高血压（180/110）, （2）肾功不全， （3）心功不全， （4）心律失

10、常， （5）严重低血钾， 2）试验过程中严密监测血压，心脏功能 3）试验：每天口服NaCl 12克（Na 6克，200 mmol/天） 共3天，Day-3早7点开始留24小时尿，day-4早上7am结 束，混匀，计量总尿量，取100ml保存，测定24小时尿 醛固酮。26.第26页，共113页。原发性醛固酮增多症的确诊方法-1口服NaCl 试验 4）结果判断： （1）基本排除原醛：无肾病时尿醛固酮12ug/24小（33.3nmol/天）； Cleveland 标准：尿醛固酮14ug/24小（38.8nmol/ 天）放射免疫方法测定尿醛固酮的问题： 尿醛固酮代谢产物，如醛固酮-酮（oxo）葡萄糖醛

11、酸，酸敏感代谢产物，干扰测定结果。 解决方案：HPLC-MS 方法。27.第27页，共113页。原发性醛固酮增多症的确诊方法-2，静脉盐水负荷试验1）禁忌：存在下列情形，禁止做次试验： （1）严重没有控制的高血压（180/110）, （2）肾功不全， （3）心功不全， （4）心律失常， （5）严重低血钾，2）试验过程中严密监测血压，心脏功能28.第28页，共113页。原发性醛固酮增多症的确诊方法-2静脉盐水负荷试验3)操作： 7am 卧床歇息1小时后，取血测定血浆肾素活性（或肾素），醛固 酮，皮质醇，血钾，血压，心率； 8am 静脉输2000ml 0.9%NaCl，4小时输完， 12am 抽血

12、测定血浆肾素活性（或肾素），醛固酮，皮质醇，血钾， 血压，心率。4）结果判断： 基本排除原醛：输2000ml盐水后血浆醛固酮水平10ng/dl 277 pmol/l)；没有被盐水抑制居间：血浆5-10 ng/dlIntravenous sodium loading should start during the morning, as the circadian rhythm of ACTH will lower PAC in some patients with adenoma and GRA, thereby generating false-negative results. 29.第2

13、9页，共113页。原发性醛固酮增多症的确诊方法-3，氟氢可的松抑制试验氟氢可的松抑制试验：最好住院做，便于监测血钾。氟氢可的松0.1mg 口服 q6h，服4天。同时口服缓释钾，保持血钾在4mEq/L,同时口服缓释钠1.8克 q6h；维持尿钠至少3mmol/kg体重；第4天，7am，10am 坐位，分别抽血测定血皮质醇，10am 测定坐位（立位）血浆醛固酮，血浆肾素活性。结果判断： 确诊原醛：day4，10am立位血浆醛固酮6ng/dl, PRA1ng/ml/小时；10am血浆皮质醇30%, 原醛患者：血浆醛固酮仍高，血浆肾素活性仍被抑制。 特发性肾上腺增生患者：有时醛固酮可被抑制。31.第31

14、页，共113页。若患者有下列指征，怀疑GRA，建议做地塞米松抑制试验及遗传检查1) 原发性醛固酮增多症已确诊，但肾上腺CT等影像检查阴性2) 有原发性醛固酮增多症家族史3) 或本人或直系亲属年龄1周)会导致GRA患者肾素-血管紧张素-醛固酮系统被激活，出现假阴性结果。地塞米松抑制试验不能完全鉴别产生醛固酮的腺瘤与GRA，文献报告地塞米松剂量28 mg/天，试验时间：2 天到4周；多数试验使用 Liddle 等推荐的口服地塞米松0.752.0 mg/天，至少用两天；在口服地塞米松前及负荷完成后测定血浆醛固酮浓度，同时测定皮质醇以保证ACTH得到充分抑制。33.第33页，共113页。FH-1:糖皮

15、质激素可以治疗的醛固酮增多症Glucocorticoid remediable aldosteronism (GRA）假性家族性高醛固酮血症-II型（PHA-II）编码醛固酮合成酶与编码11-羟化酶的基因位于第8号染色体，同源性95%；GRA患者,11-羟化酶基因的5-调控序列融合到醛固酮合成酶的编码区，杂交基因的产物-醛固酮合成酶ACTH敏感。杂交基因位于束状带。醛固酮的产生在ACTH调控下。34.第34页，共113页。嵌合基因CYP11B2/B135.第35页，共113页。醛固酮合成：从球状带易位到束状带性激素醛固酮糖皮质激素36.第36页，共113页。GRA症状：可以没有症状疲劳，头疼，

16、高血压，低血钾，肌肉软弱，麻木，肌肉痉挛，间歇性或暂时性瘫痪，烦渴，高血钠代谢性碱中毒家族性早发脑血管意外37.第37页，共113页。 1）Southern Blot2）Long-range PCR S1: CYP11B2 S2:嵌合基因GRA基因诊断嵌合基因检查可使诊断敏感性与特异性均达到100%，高度可疑的患者应当建议基因诊断。38.第38页，共113页。GRA治疗 1)地塞米松：0.25mg qd 2)依普利酮：50mg-100mg qd 3)螺内酯：20mg tid 因为GRA患者的高醛固酮与高血压均是ACTH调控的醛固酮过分泌所致，糖皮质类固醇可以反馈性抑制ACTH分泌。因此，小剂量

17、糖皮质类固醇（如每天地塞米松0.25mg口服）可纠正GRA患者的高醛固酮血症及高血压（有时需要8周方见效）。 另有报告，螺内酯，依普利酮（每天50-100mg）亦有效。39.第39页，共113页。FH-2: PHA-II型，地塞米松不能抑制的高血压低肾素, 高醛固酮，18-oxo皮质醇，18-羟皮质醇，类固醇非常高。上述表现反应17-羟化酶与醛固酮合成酶氧化反应活跃。地塞米松无效，提示是另一种常染色体遗传性高血压。基因检查：虽然最常见, 但没有发现致病基因；连锁位点7p22但是，病理改变：肾上腺特别大，两侧可达82克。 组织学：束状带增生（糖皮质素高？），细胞肥厚，球状带萎缩。40.第40页，

18、共113页。 基本概念复习41.第41页，共113页。体细胞突变(Somatic mutation ) ：体细胞（Somatic cells)：生物体内除生殖细胞以外的所有细胞。体细胞突变：发生在体细胞内的突变，只影响其子代细胞，不遗传后代。 如辐射伤害：人体有躯体细胞和生殖细胞两类细胞，它们对电离辐射的敏感性和受损后的效应是不同的。电离辐射对机体的损伤其本质是对细胞的灭活作用，当被灭活的细胞达到一定数量时，躯体细胞的损伤会导致人体器官组织发生疾病，最终可能导致人体死亡。躯体细胞一旦死亡，损伤细胞也随之消失了，不会传递给下一代。胚系突变（germinal mutation，生殖细胞基因突变):

19、 在电离辐射或其他外界因素的影响下，可导致遗传基因发生突变，当生殖细胞中的DNA受到损伤时，后代遗传到父母改变了的基因，导致有缺陷的后代。42.第42页，共113页。等位基因（allele）：位于同源染色体的同一位置上的基因若一个座位上的基因以两个以上的状态存在，便称为复等位基因。若成对的等位基因中两个成员完全相同，则该个体对此性状来说成为纯合子。若两个等位基因各不相同，则该个体对该性状来说是杂合子。在杂合子配对中，显性等位基因使隐性等位基因的性状得不到表现。某些成对基因的两个成员为共显性的，即彼此间没有显性和隐性的关系。 43.第43页，共113页。纯合性缺失, 就是染色体上的一对等位基因一

20、起缺失; 杂合性缺失（loss of heterozygosity,LOH）： 就是只丢失了一条同源染色体上的基因,另一条还在, 通常如果另一条上的基因突变或者甲基化，使基因不能表达, 如果发生在抑癌基因上就可能导致肿瘤。基因缺失，就是没有了，不能表达某一蛋白了，或者干脆少了这一个位点。44.第44页，共113页。找突变的技术：somatic mutation screening-组织（表观），全基因组-胚突变，要发现的突变类型：杂合性缺失（ loss of heterozygosity，LOH)：见于 绝大多数病例点突变（point mutations） CN-LOH （copy-neutr

21、al LOH）/UPD*拷贝数平衡的杂 合性缺失/单亲源二体（uniparental disomy，UPD） 指一对杂合的等位基因变成纯合状态的现象UPD:指一个个体的两条等位基因均来自同一个亲本。 45.第45页，共113页。杂合性丢失是指肿瘤基因组中特定染色体上的某种DNA多态标记的等位基因片段, 由同一患者正常组织基因组的两种变成一种，即等位基因型由杂合子变成纯合子。而不是丢失了一条同源染色体的基因。其实这个也就是肿瘤发生学中的“二次突变学说”所说的丢失了一条，一对抑癌基因丢失了其中之一，变成了杂合子，这是第一次突变，一般发生在出生前，后来再发生第二次突变时，就是杂合子变成了纯合子，也就

22、是杂合性缺失，抑癌基因缺失，与肿瘤的发生相关。46.第46页，共113页。杂合性缺失的检测 通常用定量荧光检测str（短核苷酸串连重复多态，微卫星）不同重复次数的峰值。 如果两个峰值之前的比例是1:1,说明一对等位基因都存在,未缺失;如果比值不是1:1,且差别比较大,说明可能有杂合性缺失;如果只有一个峰,有两种可能:1）正常基因组有两个峰, 只一个峰说明有缺失。 2）正常基因组只有一个重合峰, 则看标本的峰是不是将近两倍高,如果是将近两倍高，说明正常, 如果峰值比较低,不到两倍, 那有可能是缺失, 但这样判断不精确, 通常需要换一个位点再看。47.第47页，共113页。杂合性缺失检测方法：FI

23、SH, str（微卫星片断分析，微卫卫星多态位点是一种短核苷酸串连重复多态short tandom repeat,STR）, SNPfish结果判断简洁明了, 但贵, 而且操作难度大。做snp可能需要MGB探针。Str：一对同源染色体上同一str位点的重复次数不一定相同, pcr扩增str全长,再跑胶, 如果出现两条带, 就说明该str位点是杂合子, 假如你在肿瘤细胞中只看到一条带, 那说明有杂合性缺失。 如果该位点本来就是纯合子, 需要结合其他位点分析, 所以做str需要多个位点。 如果没有正常DNA作对照, 跑出的胶图全是单峰, 不能排除全纯合子。 用测序仪做会简单些, 但原理一样。检测杂

24、合性缺失比较常用的方法snp和str，如果有测序仪，str方法比较方便；如果没有测序仪，pcr后再跑page胶, 麻烦但很便宜。48.第48页，共113页。T：肿瘤组织DNA；N：远癌肺组织DNA。EcoR酶切后肿瘤组织2.4?kb杂交带发生了缺失；Bgl酶切后肿瘤组织7.6?kb杂交带发生缺失(如箭头所示)。nm23-H1等位基因缺失nm23-H1和nm23-H2探针杂交 49.第49页，共113页。C、D为同一张膜，人组织DNA经Bgl酶切后分别进行了nm23-H1和nm23-H2探针杂交，nm23-H1杂交后(A)，11号为杂合子，含有7.6和2.3?kb杂交带，12号为纯合子，仅有2.

25、3?kb，无7.6?kb杂交带；nm23-H2杂交后(B)，nm23等位基因缺失：人组织DNA经EcoR酶切后，与nm23-H1探针杂交显示，11号为第一种类型杂交图，含有2.8和2.4?kb杂交带，12号为第二种类型杂交图，含有4.2、2.8和2.4?kb杂交带。T：肿瘤组织DNA；N：远癌肺组织DNA。A、B为同一张膜，人组织DNA经EcoR酶切后分别与nm23-H1和nm23-H2探针杂交。 (A)：11号为杂合子，含有4.6、2.4及2.2?kb杂交带，12号为纯合子，仅含4.6及2.2?kb杂交带； (B)只有一种杂交图(21、6.7、3.9?kb三条杂交带)。AB无7.6kb带无2

26、.2带50.第50页，共113页。FH-3: KCNJ5突变引起产醛固酮的腺瘤（APAs，aldosterone producing adenomas)； 其他点突变、遗传重排伴LOH（杂合缺失）尚待发现、证实。51.第51页，共113页。体细胞突变/胚细胞突变？肿瘤组织找突变，外周血基因组DNA找突变新技术：全外显子测序（whole exome sequencing）4个腺瘤（APA）的DNA及4个配对未受累对照的腺瘤DNA（pairs from unrelated subjects）, 作者在3个肿瘤组织中查到体细胞KCNJ5 基因突变；再对6个患者的18个腺瘤（APA） 进行筛查，发现K

27、CNJ5 突变。只有2个突变（G151R与 L168R）重复出现， 位于影响Kir3.4 钾通道选择性滤过功能部位。在 FH-3 家系中发现类似的胚细胞突变T158A,位于相同的保守区域。 Science. 2011;331:76877252.第52页，共113页。Three-dimensional models of the Kir3.1/Kir3.4 channel.Dibb K M et al. J. Biol. Chem. 2003;278:49537-495482003 by American Society for Biochemistry and Molecular Biolog

28、y只有2个突变（G151R与L168R）重复出现，位于影响Kir3.4钾通道选择性滤过功能部位。T158A（胚性突变）KCNJ5 编码内向钾电流通道 Kir3.4 以同源4聚体与Kir3.1形成异四聚体存在。异四聚体53.第53页，共113页。基因突变的功能研究-下结论作者用电生理研究方法证明：这些突变导致Kir3.4功能改变：钾通道丧失选择性，增加钠电导，增加膜除极。 肾上腺皮质球状带细胞合成醛固酮,膜除极导致电压-激活的钙通道开放, 调控醛固酮合成的主要信号通路-钙信号通路激活。根据这些基因结构与突变基因功能研究结果，作者得出以下结论： KCNJ5 突变参与遗传性与获得性醛固酮增多症的发病

29、。KCNJ5 突变导致肾上腺皮质细胞自主增生，足以引起持续性醛固酮分泌，细胞增殖。 K+ Channel Mutations in Adrenal Aldosterone-Producing Adenomas and Hereditary HypertensionChoi et al Science. 2011;331:768772 54.第54页，共113页。KCNJ5 编码钾通道 Kir3.4突变,导致相当一部分APAs（adrenal aldosterone producing adenoma），生殖细胞KCNJ5 突变引起罕见常染色体显性、早发型PAL（以两侧肾上腺结节样增生为主，临床

30、常诊为FH-3（family hyperaldosteronism FH） PAL: Primary aldosteronism， idiopathic hyperaldosteronism（BAH 两侧增生）Science. 2011;331:76877255.第55页，共113页。解释出乎预料的发现-1：为什么突变相似，体细胞KCNJ5 突变可以导致APA；而KCNJ5胚系突变导致两侧肾上腺增生而没有结节？ 3个携带胚系突变（T158A KCNJ5）的家庭成员,均接受两侧肾上腺切除，显示他们的肾上腺束状带广泛增生，但没没有发现结节。这与KCNJ5基因主要在球状带表达的预期相反。Scienc

31、e. 2011;331:76877256.第56页，共113页。解释预期相反的原因-用别人的试验结果转基因动物研究结果也许能回答这一疑问： 灭活 TASK1 与TASK3 通道的转基因动物（此2个通道主 要负责维持钾电导）。 TASK1 敲除小鼠表型复杂，由于 肾上腺束状带醛固酮合成酶异常表达，出现性别依赖性高 醛固酮血症, 而清除重要的背景钾-电流TASK1/TASK3 双敲除，导致醛固酮自主产生，而肾上腺形态与束没有任何改变。这些结果提示，除了钙信号系统外，尚存在其他未知的调控系统被激活方能促进APA患者的球状带细胞自主增生与结节生成。Science. 2011;331:76877257.

32、第57页，共113页。出乎预料的发现-2：没有肾上腺外表现：Kir3.4及其二聚体的另一半Kir3.1 在其他组织高表达, 特别心脏高表达。近来发现KCNJ5 错义突变可引起房颤或常染色体显性long QT 综合征。尽管本研究所发现的Kir3.4 突变，导致该离子通道的功能丧失,但本研究所报告的家系没有被发现存在明确的肾上腺外表现。这一基因突变导致的肾上腺外，特别心脏功能改变，需要进一步留意。58.第58页，共113页。临床特别像原醛，但是，血醛固酮不高，肾上腺没有增生，没有肿瘤。生化与影像学证据均不支持原醛的诊断59.第59页，共113页。 鉴别诊断临床像原醛，但是醛固酮不高： （1）Lid

33、dle氏综合征， （2）MR受体突变：妊娠加重的高血压（孕酮太多，与盐皮质类固醇受体结合，对安体舒通反应 （3）11-HSD突变：AME-拟盐皮质类固醇增多症 临床像原醛，醛固酮高： （1）GRA,家族性高醛固酮血症-2型， （2）原醛（产生醛固酮的腺瘤-APA，两侧肾上腺增生-BAH或特发）60.第60页，共113页。鉴别诊断（2）血钾原醛：血钾低占50%，低血钾是叫晚期的表现血钠偏高；对 利尿剂敏感（极易造成低血钾） 利尿剂、腹泻等也造成低血钾，但同时血钠偏低血钾高：WNK突变，Gordon61.第61页，共113页。Liddle 氏综合征1: liddle； 4：Gitelman，2a/

34、b：隐/显性PHA1； 5：Gordon；3a/b/c/d: Bartter 氏综合佂I,II.II.IV 型； 降压药作用点。 TALLH: Henle 氏襻厚升支；DCT：远端集合管；CT：集合管（MR受体）；ROMK2：肾外髓钾通道；NKCC2：钠钾氯交换通道；CLCKB：氯通道复合因子肾B；NCCT：钠氯共转运体。1: liddle； 4：Gitelman，2a/b：隐/显性PHA1； 5：Gordon；3a/b/c/d: Bartter 氏综合佂I,II.II.IV 型； 降压药作用点62.第62页，共113页。63.第63页，共113页。 Liddle 氏综合征汪一波, 惠汝太 C

35、linical Endocrinology 2007患者22岁，男性，13岁查体发现高血压，2006年来阜外医院就诊, 血压: 160/120mmHg，4个降压药无效。化验: 血钾：3.05mEq/L, 24小时尿钾：37mmol（高醛固酮时，血钾30mEq）双肾上腺增强CT：正常；双肾超声、CT扫描：无异常；PRA：立位 0.03ngAI/ml/小时， 血醛固酮：78.5 pg/ml（参考63.0239.6pg/ml）24小时尿醛固酮：0.42ug（参考1.08.0ug）治疗反应：安体舒通160mg/天；两周，血压血钾无反应。64.第64页，共113页。Liddle 氏综合征临床特点：少年高

36、血压（95有继发原因）降压药反应不好低血钾血尿醛固酮正常安体舒通治疗无效。拟诊：非原醛低血钾高血压： （1） Liddle 氏综合征, (2) 妊娠加重的高血压（MR突变）:怀孕，安体舒通加重 （3） AME：拟醛固酮增多症：甘草史，皮质醇高。65.第65页，共113页。 Liddle 氏综合征是一种罕见的常染色体遗传病，由上皮钠通道C末端- 或-亚单位截短或错义突变所致；上皮钠通道由基因SCNN1B 或SCNN1G编码；这些突变使上皮钠通道不能被胞饮失活，导致钠通道持续激活，钠重吸收增加，高血压，低血钾66.第66页，共113页。67.第67页，共113页。68.第68页，共113页。 我们

37、发现这位患者在 SCNN1B 与SCNN1G 的 C末端583密码子存在AGCTC缺失引起的移码突变（frame-shift mutation）, 在585位引入一个新的终止密码子， 导致PY模体（PY motif）缺失。 汪一波惠汝太 Clinical Endocrinology 200769.第69页，共113页。70.第70页，共113页。Liddle 氏综合征1: liddle； 4：Gitelman，2a/b：隐/显性PHA1； 5：Gordon；3a/b/c/d: Bartter 氏综合佂I,II.II.IV 型； 降压药作用点。 TALLH: Henle 氏襻厚升支；DCT：远端

38、集合管；CT：集合管（MR受体）；ROMK2：肾外髓钾通道；NKCC2：钠钾氯交换通道；CLCKB：氯通道复合因子肾B；NCCT：钠氯共转运体。1: liddle； 4：Gitelman，2a/b：隐/显性PHA1； 5：Gordon；3a/b/c/d: Bartter 氏综合佂I,II.II.IV 型； 降压药作用点71.第71页，共113页。Liddle 氏综合征药物治疗 氨苯蝶啶，两周后血压维持在130-120/80-70mmHg， 血钾达到4.0mEq/L以上。 阿米洛利：5mg-10mg qd 选择性生育72.第72页，共113页。(A)盐皮质类固醇受体突变，妊娠家中的高血压(孕酮与

39、MR结合). (B) 11-HSD-2缺乏或遗传性 (AME) 或获得性 (甘草)导致皮质醇升高。刺激MR，高血压, (C) Liddle 综合征. ENaC - 或 -亚单位突变，阻止Nedd4结合，钠通道不能被胞因灭活，持续激活，导致容量型高血压, (D) Gordons 综合征： WNK: (Da) 增加远端集合管NCCT活性, 钠氯重吸收增加，导致容量扩张、高血压; (Db) 抑制 皮质集合管（CCT）的ROMK 活性 ，导致高血钾。MCR：盐皮质受体NCCT, Na-Cl co-transporter; PT, proximal tubule; ROMK, renal outer m

40、edullary potassium channel; WNK, serine-threonine kinase. 单基因疾病累及远端肾单位的高血压：73.第73页，共113页。 PHAI（假性低醛固酮血症1型） 分为两种类型 （1）常染色体阴性遗传，ENaC突变所致； （2）常染色体显性遗传：盐皮质类固醇受体 （mineralocorticoid receptor，MR）突变 NR3C2 基因突变, NR3C2 编码盐皮质类固醇受体 (MR)74.第74页，共113页。高血钾高血压75.第75页，共113页。假性低醛固酮2型（PHAII致病基因） 家族性高血钾高血压，Gordon综合征 致病

41、基因突变： WNK4 基因丝氨酸/苏氨酸激酶家族：叫 with-no-lysine kinases (WNK)1 与 WNK4突变。WNK4负性调控NaCl共转运体(NCC)。WNK4突变，这种负性调节作用消除，同时WNK4调控肾外髓质钾通道（renal outer medullary potassium，ROMK), ENaCs, Cl转运体（transporters）的表达与功能。76.第76页，共113页。WNK蛋白激酶调控细胞Na-K-Cl 与 K-Cl共转运体的磷酸化状态，改变Cl 离子流 阳离子/Cl 共转运体家族 (olute arrier family SLC12) 由转运Cl

42、 离子的内源性膜蛋白组成, 转运过程中 Na+ 及或 K+同时被转移。77.第77页，共113页。WNK4 in the aldosterone signaling pathway The serum- and glucocorticoid-inducible kinase 1 (SGK1)78.第78页，共113页。 假性低醛固酮2型临床表现 1）罕见孟德尔型动脉高血压 2）常染色体显性遗传 3）高血钾（肾功正常） 4）代酸伴高血氯 5）低肾素，血清醛固酮正常-偏低 6）对噻嗪利尿剂高度过敏 7）其他：矮个，牙异常 8）表型变异很大79.第79页，共113页。低肾素性单基因遗传性高血压（8种

43、）的特点 单基因遗传性高血压 突变基因 突变基因位置 醛固酮 肾素 血钾 遗传方式 治疗家族性高醛固酮血症型 嵌合CYP11B 18 q21 AD 糖皮质激素 与CYP11B2；家族性高醛固酮血症型 7p22 AD 安体舒通11-羟化酶缺乏症 CYP11B 18q21 AR 糖皮质激素17-羟化酶/17，20裂解酶缺乏症 CYP17 10q24.3 AR 糖皮质激素盐皮质类固醇受体突变导致妊娠加重的高血压 4q31.1 AD 分娩拟盐皮质类固醇过多症 HSD11B2 16q22 AR 利尿剂、 安体舒通、 糖皮质激素Liddle综合征 SCNN1B SCNN1G 16p12 AD 阿米洛利 氨

44、苯喋啶、Gordon综合征 WNK1WNK4 12p1317q21-22 AD 噻嗪类利尿剂80.第80页，共113页。嗜铬细胞瘤副神经节瘤：30%的病例由9个致病基因突变所致Germline突变：30% of cases and are linked to germline mutations in the VHL, RET, NF1, SDHA, SDHB, SDHC, SDHD, SDHAF2 and TMEM127 genes体细胞突变（Hum Mol Genet. 2011 Aug 9）：新的方法81.第81页，共113页。副神经节，副节病交感神经的一个特点是具有副神经节，如肾上腺髓

45、质，此处的节后神经元是神经内分泌细胞，分泌激素(主要是肾上腺素，部分去甲肾上腺素)直接入血，在被运送到靶器官。副神经节细胞源于副神经节小体，是一种化学感受器，能迅速感受血中的PO2和PCO2；副神经节小体分布在较大血管的外膜下，任何有副神经节小体的部位均可能发生副神经节瘤（亦叫副节病）。肾上腺外副神经节瘤：1908年Alezais和Peyron首先报道了一组副神经节瘤病，1912年，Pick建议将肾上腺内嗜铬细胞瘤命名嗜铬细胞瘤。82.第82页，共113页。嗜铬细胞瘤：命名传统定义：伴有血管活性物质与激素过多引起症状的副神经节瘤统称为嗜铬细胞瘤。 WHO定义：嗜铬细胞瘤指肾上腺髓质肿瘤，其他部

46、位的 副神经节瘤叫副神经节瘤（paraganglioma）临床实际需要的定义： 1）副神经节瘤（副节病）：仅限于头颈部的副神经节瘤 2）嗜铬细胞瘤：位于肾上腺、肾上腺外、腹部 、胸 腔、盆腔副神经节瘤83.第83页，共113页。家族遗传性嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤，副神经节瘤（Paragangliomas） 20-30%嗜铬细胞瘤是由基因突变所致；目前所知，至少 50% 产生儿茶酚胺的肿瘤生前没有作出诊断。10%嗜铬细胞瘤是恶性肿瘤。即使病理诊断，也比较难鉴别，目前恶性的诊断标准：只有存在大的多形性嗜铬细胞瘤远处转移。以往认为10%的嗜铬细胞瘤（副节病）为基因突变所致，分子遗传学的进展，发现1/4

47、-1/3嗜铬细胞瘤（副节病）是基因突变所致！ 确诊嗜铬细胞瘤84.第84页，共113页。LOH有两种情况，一是拷贝数变化的LOH，即两条杂合的等位基因缺失一 条，变成仅剩余一条的纯合状态，这种情况能用CGH芯 片检测到。另外一种情况是拷贝数平衡的LOH（ Copy-neutral LOH），即一条等位基因被另一条等位基因复制取代， 从而变成纯合状态，即UPD现象，指一个个体的两条等 位基因均来自同一个亲本；这种情况由于拷贝数 没有发生变化，因此不能用传统的CGH芯片检测到。CGH+SNP芯片，含有部分SNP探针，能判断等位基因杂合 性的变化，因此可以用于检测Copy-neutral LOH。

48、85.第85页，共113页。最近有人研究202 例/副神经节瘤不包括75个遗传性嗜铬细胞瘤, 技术：表达谱, BAC array comparative genomic hybridization Somatic mutation screening. Gene expression signatures defined the hereditary tumors according to their genotype and notably, led to a complete subseparation between SDHx- and VHL-related tumors. 86.第8

49、6页，共113页。研究是嗜铬细胞瘤肿瘤组织发现, the systematic characterization of somatic genetic events associated with germline mutations in tumor suppressor genes revealed loss of heterozygosity (LOH) in a majority of cases, but also detected point mutations and copy-neutral LOH. Finally, guided by transcriptome class

50、ifications and LOH profiles, somatic mutations in VHL or RET genes were identified in 14% of sporadicpheochromocytomas/paragangliomas. Overall, we found a germline or somatic genetic alteration in 45.5% (92/202) of the tumors in this large series of pheochromocytomas/paragangliomas. 87.第87页，共113页。体细

51、胞突变筛查-新的路径Regarding mutated genes, specific molecular pathways involved in tumorigenesis mechanisms are identified. Altogether, these new findings suggest that somatic mutation analysis is likely to yield important clues for personalizing molecular targeted therapies.88.第88页，共113页。儿茶酚胺（NE、E）从瘤细胞的释放呈

52、发作性，若在两次发作之间，取血测定儿茶酚胺，则可能会正常。因此，血浆尿儿茶酚胺正常不能作为排除嗜铬细胞瘤的条件。J ClinEndocrinol.Medlab.1998,83:2175-2185 Endocrinol Pathol.2003,14:193-21289.第89页，共113页。嗜铬细胞瘤生化诊断的误区尽管在40多年前就已证明，血浆儿茶酚胺代谢产物“变肾上腺素与变去甲肾上腺素”是在肿瘤细胞内生成后释入循环中的，但人们一直认为由循环中的去甲肾上腺素与肾上腺素(嗜铬细胞瘤细胞释放)转化而来。因此，对这些代谢产物在嗜铬细胞瘤的诊断中的重要价值没有引起足够的重视Endocr Patho.20

53、03，14:193 Ann NYAcad.Sci.2002, 970:29。90.第90页，共113页。血浆变肾上腺素、变去甲肾上腺素检测受药物的影响较小。影响HPLC分析变肾上腺素与变去甲肾上腺素的药物主要是醋氨酚，采血样之前至少需停醋氨酚5天。另外，酚苄明、三环抗抑郁药亦仅使血浆变去甲肾上腺素升高，而其他降压药：如选择性1受体阻滞剂哌唑嗪，特拉唑嗪，多沙唑嗪，钙拮抗剂，利尿剂，血管紧张素酶抑制剂，血管紧张素受体拮抗剂，不影响血浆变肾上腺素及变去甲肾上腺素。仅阻滞剂：氨酰心安，倍他乐克，心得安，拉贝洛尔，使血浆肾上腺素升高，而对变肾上腺素无影响。（J.Clin.Endocr.Metab.20

54、03,88:2656-2666）91.第91页，共113页。血浆变肾上腺素及变去甲肾上腺素的测定可在不停用降压药的情况下进行，增加了患者的安全度，成为近23年国际上极力推荐的生化诊断方法。据报告，这两项指标可把嗜铬细胞瘤的诊断敏感性提高到99%。虽然我国至少有9万-11万左右嗜铬细胞瘤患者，只有不到10%的病例临床诊断明确。故建立敏感诊断方法迫在眉睫。92.第92页，共113页。肾上腺髓质细胞表达过多的COMT，把去甲肾上腺素转化为变去甲肾上腺素，把肾上腺素转化成变肾上腺素。人血浆中91的游离变肾上腺素来自肾上腺髓质，而循环中的变去甲肾上腺素仅25来自肾上腺髓质。嗜铬细胞瘤的瘤细胞内变肾上腺素

55、与变去甲肾上腺素持续不间断的产生，持续不间断地释放到循环中，与去甲肾上腺素、肾上腺素释放毫无关联。因此，血浆中变肾上腺素与变去甲肾上腺素作为嗜铬细胞瘤诊断指标更为可靠。不论有无儿茶酚胺升高引起的症状与体征，只要存在嗜铬细胞瘤，就能检测到血浆中变肾上腺素及或变去甲肾上腺素升高。93.第93页，共113页。 阜外经验：新的实验诊断方法：排除嗜铬细胞瘤 高血压且排除嗜铬细胞瘤的患者：324例 平均年龄45岁。其中男199例，女125例 病例：手术及病理确诊的嗜铬细胞瘤患者： 7例 平均年龄47岁，其中男3例，女4例收集时间：2005年12月2009年2月94.第94页，共113页。MNs检测结果（2

56、005.12 2009.2）NMN（变去甲）MN对照（g/24h）人数324324平均值标准差294267152114最小值41最大值1374715患者（g/24h）人数77平均值标准差4376259114261956最小值225549最大值9113593495.第95页，共113页。新的检查方法1.嗜铬细胞瘤分泌37种升压物质（本例AII高）；2. Meta-NE，Meta-E：基本上不受药物影响，不受是否发作 的影响3. 24小时尿CAs,VMA淘汰4. 扫描定位：131碘-间碘苄胍，18-F-多巴胺-PET， 奥区肽-PET5. 激发试验，抑制试验一般不再做了。96.第96页，共113页

57、。嗜铬细胞瘤定位检查检查顺序：先生化功能确定，再影像定位CTB超MRI123I/131I-MIBG下腔静脉插管分段抽血测定血浆CA水平正电子发射示踪X线体层扫描（PET）97.第97页，共113页。 影像学定位98.第98页，共113页。99.第99页，共113页。100.第100页，共113页。101.第101页，共113页。102.第102页，共113页。103.第103页，共113页。104.第104页，共113页。105.第105页，共113页。CT定位诊断：腹主动脉右侧（右肾下极以下水平）占位， 考虑异位嗜铬细胞瘤106.第106页，共113页。副神经节瘤（PGL）定位，良恶性 敏感

58、性 非转移PGL 转移性PGL SDHB 转移性PGLCT 100%MRI 100%18F-氟-L-DOPA-PET 81% 45% 20%18F-氟-脱氧葡萄糖 PET 88% 74% 83% 18F-氟多巴胺-PET/CT 78% 76% 82%123-I-MIBG显像 78% 57% 57%建议：已知有转移PGL但基因突变不明：(18)F-FDA PET ；SDHB 突变携带者：（18)F-FDG 或 (18)F-FDA PET 非SDHB 突变携带者：(18)F-DOPA or (18)F-FDA J Clin Endocrinol Metab. 2009 Dec;94(12):475

59、7-67.107.第107页，共113页。 恶性嗜铬细胞瘤的治疗（5种）因为没有根治方法，预后又比较差，主要治疗目的：提高生活质量。症状治疗：选择性a-1 受体阻滞剂与非选择性a-与-阻滞剂，肿瘤切除手术。放疗：(123)I-MIBG 放疗（术后辅助）, 108.第108页，共113页。恶性嗜铬细胞瘤的治疗（5种）化疗（仅适用于MIBG-扫描阴性的患者, 对(131)I-MIBG无反应或放疗后进展。最有效的化疗方案：CVD-方案, 包括 环磷酰胺, 长春新碱（vincristine），与达卡巴嗪（dacarbazine）。靶向治疗：替莫唑胺（temozolomide） 联合沙利度胺（ thal

60、idomide）, 或单药苏尼替尼（sunitinib ）, 新的有希望的治疗：生长抑素类似物（somatostatin analogues）。 Horm Metab Res. 2009 Sep;41(9):687-96.109.第109页，共113页。单基因高血压1. 明确诊断，病因治疗，治愈2，选择性生育3，研究机制，新的降压药： 国家心脏病中心责无旁贷！110.第110页，共113页。420.Association of genetic variation with systolic and diastolic blood pressure among African Americans