阿司匹林用心血管疾病一级预防的专家建议

1、指南与共识阿司匹林用于心血管疾病一级预防的专家建议心血管疾病是威胁我国居民健康的重大公共卫生问题。中国心血管病报告2013显示，全国现患高血压约2.7亿人、血脂异常约2.0亿人，心血管病死亡位于城乡居民总死 亡原因的首位。该报告预测，未来10年我国心血管病患病人数仍将快速增长。血脂异常 和高血压是引起动脉粥样硬化的主要危险因素。动脉血管内皮损伤，动脉粥样硬化血栓形 成是导致心脑血管事件的病理基础。有效的抗血小板聚集治疗能够明显降低首发心血管疾 病及总体死亡率。临床实践证明阿司匹林是有效抑制血小板聚集的药物，我国阿司匹林一 级预防的使用严重不足，高危人群中阿司匹林的使用率仅为14.09%。阿司匹

2、林一级预防不足的主要原因是缺乏简便、准确的人群筛选标准和阿司匹林使用安全性。本文汇集心内 科、内分泌科、消化科等多学科专家，共同讨论阿司匹林一级预防心血管病的热点问题。一、阿司匹林一级预防人群筛选阿司匹林心血管疾病一级预防的合适人群各国指南推荐略有不同。美国胸科医师学会 (ACCP)第9版明确建议年龄50岁的人群使用阿司匹林，且阿司匹林是唯一推荐用于 心血管病一级预防的抗栓药物。2014年ESC血栓工作组阿司匹林心血管一级预防意见 书中推荐心血管疾病风险率较高的患者使用低剂量阿司匹林进行一级预防，具中心血管 疾病高风险率定义为包括死亡、心肌梗死及卒中在内的主要心血管事件数2/100病人年。基于

3、国内外研究结果及指南推荐，2011年中国心血管疾病预防指南明确推荐 10年心 血管疾病风险10%的人群应使用阿司匹林进行一级预防。基于疗效及药物经济学的综合 考虑，国内外绝大部分指南均认可在心血管高危人群中使用阿司匹林进行一级预防。对于高危人群的筛选需要行之有效的心血管风险评估工具。半个多世纪以来，不同国 家和地区展开了针对本国或本地区人群的心血管风险因素研究，先后产生了多种心血管风 险评估工具，并不断完善，试图更准确地对整体人群进行危险分层划分。目前常用心血管 疾病基线风险率评估工具包括 Framingham冠心病(CHD)风险评估积分、ESCSCORE 评分系统以及AHA/ACC工作组风险

4、评估方程。FraminghamCHD风险评估积分低危为 10%,中危10%至20%,高危20%； Framingham危险评估模型应用最广泛，但该模 型可能高估了我国人群的心血管风险。2010年心血管疾病一级预防中国专家共识 中使 用国人缺血性心血管发病危险的评估方法和评估工具，针对我国人群的心血管危险因素情 况用于3559岁人群，预测该人群未来10年冠心病、脑卒中和心血管疾病死亡的风险， 但该评估工具有可能导致短期低危患者因不治疗而错过早期预防的时机，特别是对于年轻 患者而言，及时的干预危险因素或采取一级预防治疗手段有可能降低远期心血管事件的发 生率。值得关注的是，内皮损伤是动脉粥样硬化形成

5、和斑块不稳定的基础病变，高血压、血 脂异常、糖尿病、吸烟等均可导致血管内皮损伤。阿司匹林近年来被证实可干预或延缓动 脉粥样硬化进程的多个环节，这些作用不局限于抗血小板聚集机制，还有抗氧化应激与血 管内皮保护作用等。因而对血管内皮损伤的保护及抑制内皮损伤后的血小板聚集，是阿司 匹林能够有效进行一级预防的重要病理生理机制。目前临床尚缺乏针对血管内皮损伤直接 的检测方法。二、平衡阿司匹林一级预防获益/风险阿司匹林心血管疾病一级预防的有效性毋庸置疑，而使用安全性问题是阿司匹林用于 一级预防存在争议的主要原因。阿司匹林的不良反应以消化系统为主，其中以上消化道损 伤更常见。有试验证明阿司匹林最常见的胃肠道

6、不良反应是消化不良、恶心和呕吐，出血 发生率相对较低，阿司匹林引起消化道损伤与剂量、剂型、联合用药等相关。一个 50项 随机对照研究的荟萃分析显示，阿司匹林导致消化道出血的绝对危险为每年0.12% ,并与剂量相关，阿司匹林肠溶片（100 mg/d）与阿司匹林普通片（100 mg/d）相比，可明显减 少消化道损伤发生楼。当阿司匹林与氯叱格雷联合应用时，消化道出血发生率明显高于单 用一种抗血小板药物，其风险增加23倍，这也与消化科实际临床工作观察相符合。 因此, 为使一级预防人群得到更多的获益，应充分评估药物使用风险，在临床上注意筛查出血风 险高危人群，同时对阿司匹林引起消化道不适或出血的问题应恰

7、当对待，可在一定程度上 避免消化道不良反应发生。国内外指南推荐，阿司匹林肠溶片，剂量 75100mg/d ,用于 心血管一级预防。幽门螺旋杆菌（HP）感染和非番体类抗炎药为导致消化道出血的两大诱因。HP感染引起胃酸分泌增加，引发胃黏膜局部炎症反应，破坏正常的胃黏膜屏障，从而诱发胃十二 指肠溃疡。我国HP感染率40%90%。面对我国高HP感染发生率，可考虑应对一级预 防中HP易患人群进行HP筛查并根除，以降低消化道不良反应发生。除 HP感染外，在 使用阿司匹林用于心血管疾病一级预防同时，也不可忽视对其他可能导致消化道出血的原 因，例如吸烟、饮酒、过度劳累、应激等因素的影响。年龄也是消化道出血的危

8、险因素， 年龄越大，出血风险越高。为了最大程度的降低抗血小板药物治疗引起的消化道损伤，临床医生可参照我国抗 血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识推荐，在长期使用阿司匹林之前应按 照标准化的流程进行风险评估和筛查， 在使用阿司匹林一级预防前给予大使潜血 （OB）检 查，以排除当前有消化道活动性出血可能。对于使用阿司匹林后单纯出现消化道不适症状 而无消化道出血事件时是否需要干预，也应在严格评估出血风险的基础上给予适当的处理 手段，如可考虑对此类患者定期复查 OB ,避免严重消化道出血发生。质子泵抑制剂（PPI） 是预防抗血小板药物相关消化道损伤的首选药物。我们认为PPI和阿司匹林联合使用的

9、一预防治疗方案违背了一级预防的药物经济学核心观念，仅推荐心血管病二级预防和PCI术 后的短期联用PPI;对于有高危出血风险的患者，建议以控制心血管危险因素为主，保护 血管内皮功能，不建议这类患者应用 ADP受体拮抗剂作为替代用于心血管疾病一级预防。总之，目前国内外指南均认可阿司匹林用于心血管高危患者一级预防，建议 10年及 终生风险评估工具综合使用，对人群进行划分。以引起血管内皮损伤的危险因素作为简要 的划分方法，对整体危险因素进行有效管理，如高血压、糖尿病、血脂异常，在有效控制 危险因素的基础上，加用阿司匹林进行心血管病的一级预防。为了增加阿司匹林一级预防 的临床净获益，在长期使用前仍应进行

10、出血风险评估，必要时可考虑将OB检测、HP检查作为常规筛查手段，避免出现严重消化道出血事件。阿司匹林一级预防的实施需要更广 泛医生关注，多学科合作可以增加一级预防人群的净获益。 临床心血管病杂志 2015, 31 （9）合理用药我国首个老年人潜在不适当用药目录首都医科大学宣武医院联合解放军总医院、北京医院研制和发布了我国首个老年人潜 在不适当用药（PIM）目录（以下简称为 中国PIM目录”）。该目录参考了美国、加拿大 等8个国家的PIM目录相关文献，并在实证研究过程中参考了国家药品不良反应监测中心、 全军药品不良反应监测中心、北京市药品不良反应监测中心的相关数据等，共发布了72种中国老年人潜在

11、不适当用药。中国 PIM目录目前已在中华医学会药物不良反应杂志 上发表，并在专业学术会议上进行推广。中国首个PIM目录结合中国老年人的疾病构成、中国药品上市情况以及老年人不良反 应高发药品种类等，最终收录了 13大类72种（类）药物进入目录，列出了每种药物的风 险点和风险强度，其中24种药被列为A级风险，即优先警示的药物；同时还研究发布了 44种（类）药物在27种疾病状态下存在的74个用药风险点和用药建议。详见下面个图。表工中国老年人潜在不道当用转目录的警示分继Tab 1 Hw* of poicnlijQly 而口ppnpriat* nwdkalioirt for the Chmew peop

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19、液够；（2）过免长期使用.除作其他可选择药物疗效不住,应同叶服用目独膜保护剂高 H.03)5332钟养豺体抗炎 置合用（1）未她疗效提高.但龙牛不在愎应的风除塔既(438)心血管系统用药54硝荔地年:南和剂型）（1）心如梗死或中风的风陂增加；（2）低血压；（3）便秘而4.00)SS可乐定（1）体拉性怔血压；（2）心动过程；（3）晕版窝(481)56普育K因股（1）避免作为心防敲动的一线用药“2）对于苍年患在控制心率比控制心存可更多长英低(397)抗感用药，57万古雷米（1）段肽反成Su，tg-Jdgg合征、中毒件表皮坏死疟、剥脱性皮炎卜（2）前损伤3）印受伤； （4）休克、过敏样症状低（3央）

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