血液系统贫血+淋巴瘤

1、贫血内科学P5431.定义：是指人体外周血红细胞容量减少，低于正常范围下限，不能运输足够的氧至组织而产生的一种常见的临床症状。（指单位体积血液中，血红蛋白量，红细胞数以及红细胞比容低于正常。成年男性：血红蛋白120克/L,成年女性：血红蛋白110克/L,孕妇：Hb100g/L）2影响因素：年龄、性别、长期居住地的海拔高度与血液稀释状态3病理病机：贫血的病理生理学基础是由于红细胞和血红蛋白下降，携氧能力下降，引起全身组织器官的缺氧。（一）红细胞生成减少红细胞生成三大因素：造血细胞、造血调节、造血原料。（二）红细胞破坏过多即溶血性贫血 1.红细胞内在缺陷2.红细胞外因素（三）红细胞丢失过多：急性失

2、血主要造成血流动力学变化；慢性失血才是贫血常见原因4分类:贫血的分类（一）按红细胞形态MCVMCHMCHC常见疾病大细胞性贫血1003232-35巨幼细胞贫血,正常细胞性贫血80100263232-35再生障碍性贫血单纯小细胞性贫血80小细胞低色素性贫血80（二）按贫血进展速度急性、慢性贫血（三）按血红蛋白浓度轻度、中度、重度和急重度贫血2690g/L60-90 30-59 慢性溶血病：PNH、人造心脏瓣膜、疟疾 malaria(四)转运障碍：无转铁蛋白血症、肝病、慢性炎症(五)利用障碍：铁粒幼细胞性贫血、铅中毒、慢性病性贫血4临床表现其临床症状是由贫血、组织缺铁及发生缺铁的疾病所组成(1)

3、一般症状：疲乏无力，面色苍白，心悸气急(2)皮肤黏膜损害：口角炎、舌炎， Plummer-Vinson综合征，皮肤干燥、角化、萎缩、无光泽，毛发易断、易脱，重者指甲变平，甚至凹下呈勺状“匙状甲”(3)组织缺铁表现：精神行为异常，如烦躁、易怒、注意力不集中、异食癖；体力、耐力下降；已感染；儿童生长发育迟缓、智力低下；(4)贫血性心脏病5实验室检查.形态学(1)外周血象：HbJ、小细胞低色素(2)骨髓：红系增生活跃，以中晚幼红细胞增多，核成熟早于浆成熟，“核老浆幼”。.铁代谢(1)血清铁J 8.95umol/L 总铁结合力T 64.44umol/L运铁蛋白饱和度(TS) 8mg/L(3)铁蛋白测定

4、.缺铁性红细胞生成检查FEP (红细胞原口卜咻) 0.9umol/L , ZPR 0.96umol/L , FEP/Hb 比值正常 1.672.6ug/L 大于3.04.5ug/L时有诊断价值.血清可溶性转铁蛋白受体(sTfR)测定是反映缺铁性红细胞生成的最佳指标，26.5nmol/L(2.25ug/ml )可诊断缺铁.贮备铁缺乏检查(1)骨髓细胞外铁(2)铁粒幼细胞(3)血清铁蛋白(SF)诊断符合率95.5%(4)红细胞铁蛋白结果较 SF稳定6诊断诊断应包括缺铁性贫血的诊断，及明确缺铁性贫血的病因或原发病。.缺铁(ID),即潜在性缺铁期，仅有贮存铁的消耗，血红蛋白及血清铁正常。.缺铁性红细胞

5、生成(IDE),血清铁蛋白J转铁蛋白饱和度V15% 红细胞游离原吓咻T血红蛋白正常。.缺铁性贫血（IDA）,小细胞低色素贫血， HbJ。7鉴别诊断珠蛋白生成障碍性贫血 （地中海贫血）thalassemia 慢性病贫血 anemia of Chronic disease （ACD） 铁粒幼细胞性贫血 Sideroblastic anemia 转铁蛋白缺乏症 缺铁性贫血的诊断标准.小细胞低色素贫血.有明确的缺铁病因和临床表现. 血清（血浆）铁10.7umol/L （60ug/dl）,总铁结合力 64.44umol/L （360ug/dl）. 运铁蛋白饱和度0.15.骨髓铁染色显示骨髓小粒可染色铁消

6、失，铁粒幼红细胞 15%. 红细胞游离原吓咻（FEP）0.9umol/L. 血清铁蛋白（SF）14ug/L.铁剂治疗有效符合第1条和2至8条中至少两条者，可诊断为缺铁性贫血8治疗.病因治疗. 铁剂治疗口服：硫酸亚铁（20%）、富马酸亚铁（33%）、葡萄糖酸亚铁（11.6%）Hb正常后，加服一个月，半年后复治34周（贮备铁）注射：右旋糖酊铁（50mg/ml ）补铁总量（mg）=（正常Hb值g/dl-病人Hb值g/dl） X 300+贮备铁500巨幼与再生障碍性贫血见书P553病例：女性患者15岁，近年来有头晕、乏力、食欲减退、面色苍白、活动时心悸气短，来院就诊。实验室检查： Hb 80g/L ,

7、 MCV 67, MCH 23, MCHC 27,网织红细胞 3.0,白细胞计 数7.0X109/L,中性60%,淋巴 40%,血小板 250X 109/L,血沉 9mm/h ,血片见红细胞 有低色素改变，靶型红细胞易见。淋巴瘤（Lymphoma）内科学 P593是一组起源于淋巴结和淋巴组织的免疫系统恶性肿瘤，其发生大多与免疫应答过程中的淋巴细胞增殖分化产生的某种免疫细胞恶变有关。淋巴瘤可发生在身体的任何部位，其中以淋巴结、扁桃体、脾及骨髓最易受累。组织病理学上淋巴瘤可分为霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）。A霍奇金淋巴瘤（HL）HL主要原发于淋巴结，特点是淋巴结进行性肿大，典型的

8、病理特征是R-S细胞存在于不同炎性细胞的特征背景中，伴有不同程度的纤维化。 一病理和分型分两大类：结节性淋巴细胞为主型 HL （NLPHD,占5%。经典型HL （CHD,占95%:结节硬化型，富于淋巴细胞型，混合细胞型，淋巴细胞消减型R-S细胞：R-S细胞是HL特点（来源于被激活的生发中心后期B细胞）。典型的表现为巨大双核细胞和多核细胞，直径约 20-30 m,核仁巨大而明显（可达核1/3）。二临床表现及分期I期：单个淋巴结区（I期）或局灶性单个结外器官（I E期）n期：横膈同侧两组或多组淋巴结受侵犯（n）或局灶性单个结外器官及其区域淋巴结受侵犯伴或不伴横隔同侧其他淋巴结区域受侵犯（nE）II

9、I期：横膈上、下淋巴结区域同时受侵犯（出期），可同时伴脾累及（IDS）；或淋巴结外某一器官受累+ 膈两侧淋巴结受累（IDE）IV期：弥漫性（多灶性）单个或多个结外器官受侵，伴或不伴淋巴结肿大，或孤立性结外器官受侵犯伴远处（非区域性）淋巴结肿大。肝及/骨髓受犯均属IV期A:无症状B:有症状（发热、消瘦、盗汗）X:巨大病灶（纵膈肿块横经超过胸廓最大横径1/3,或任何部位肿块直径 10cm）E:结外S脾 M:骨髓 H:肝Eg男性，发热38.5 C，左颈及右腋下淋巴结肿大，两侧腹股沟淋巴结肿大，肝脾未累及，胸部X 未见异常。请问如诊断为淋巴瘤，其临床分期是：IIIB期三诊断与鉴别诊断慢性、进行性、无痛

10、性淋巴结肿大要考虑本病的可能。（首先彻底检查淋巴结引流部位有无原发灶淋巴结穿刺（深部淋巴结穿刺可依靠B超或CT）发热待查伴腹腔淋巴结肿大（表浅无）高度怀疑淋巴瘤是可做腹腔探查。活检切片明确诊断（作细胞遗传学、免疫学、分子生物学等检查）检查LDH、血尿3 2-微球蛋白、HIV检测）鉴别诊断：炎症性淋巴结肿大，结核性淋巴结炎，转移癌（结外淋巴瘤），白血病四治疗既往用MOPP方案，目前 ABVD方案已经替代 MOPP成为首选。 （p595）B非霍奇金淋巴瘤一组具有不同组织学特点和起病部位的淋巴瘤；WHO将每一种类型定义为独立的疾病。（表见P596）一临床表现无痛性进行性淋巴结肿大或局部肿块是特点全身

11、性：淋巴结和淋巴组织遍及全身。多样性：组织器官不同、浸润和压迫不同所以症状多样。年龄大发病率高，男性多于女性，除惰性外一般发展迅速。对个器官的压迫和浸润较 HL多见。二实验室检查（P598）病理学检查：淋巴结活检、印片：较大的、完整的取出。淋巴细胞分化抗原（免疫酶标和流式细胞测定）染色体易位：t（14;18） 一滤泡淋巴瘤；t（8;14） 一 Burkitt淋巴瘤；t（11;14） 一外套细胞淋巴瘤;t（2;5）是 ki-1（CD30+） 一间变大细胞淋巴瘤；3q27-DLBCL基因重排：PCR技术一 TCR H链、bcl-2三诊断与鉴别诊断诊断：（P598）鉴别：与其他淋巴结肿大的疾病鉴别：

12、淋巴结炎和恶性肿瘤的淋巴结转移。 以发热为主要表现的：结核、结缔组织病、坏死性淋巴结炎等。结外淋巴瘤：与相应器官肿瘤鉴别。R-S细胞（HL的鉴另1J） HLNHL发病率疾病部位 局限性 扩散方式 结外病受 腹部 R症状 皮肤搔痒 黑及骨口 潜巴痛白血病 根治率3f后20% 结内多见 常见向邻近淋巴结 不常见不常见 较常见常见 少见少见 於留 相对好别国结内与结外 不常见 向邻近或远处常见 不常见少见 少见 常见常见（ 40% 较差四治疗（P599-600） CHOP 五预后NHLIPI （国际预后指数）年龄（60岁）LDH （正常VS正常值的2倍） 行为能力状态（0或1 VS 2-4） 分期（

13、I、n vs m w） 结外部位受到侵袭数目（0或1 VS 2-4）低危（0-1 risk）低中危（2 risk ）高中危（3 risk ）高危（4-5 risk）病例：男性，35岁，周期性发热伴盗汗，皮肤瘙痒三个月。颈、腋、腹股沟淋巴结肿大；淋巴结无触痛，光滑；肝肋下 2cm,脾肋下3cm。辅助检查：白细胞 9X109/L,血红蛋白 12 g/dl ,血小板 10 X109/L ; ESR60mm/h;骨髓涂片细胞增生活跃，各系细胞形态未见异常；OT试31: 2000/1 ： 10000均为阴性。治疗：青霉素、头抱霉素应用不能退热，消炎痛能退热。诊断：淋巴结炎？白血病？淋巴结结核？白血病 L

14、eukemia P578男性63y,是一个花匠，买水果（柠檬）的，沉湎于酒色，“自1825年开始感觉腹胀，发热及 全身乏力，住院不久即死亡。尸体解剖发现肝脏和脾脏巨大，脾重4.5g,他的血液呈稠糊状， 像红色的酒上有白色酵母，这种白膜有点象“脓”，不知道是什么病”。1定义是一类造血（或淋巴）干细胞的恶性克隆性疾病。其克隆中的白血病细胞失去进一步分化成熟的能力，增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，而停滞在细胞发育的不同阶段，在骨髓中呈克 隆性增生积聚，抑制正常造血并侵犯肝、脾、淋巴结，最终浸润、破坏全身任何组织、器官,产生相应症状。周围血象中恶变的细胞有量和质的变化，常出现幼稚细胞。2分类急性白血病急

15、性淋巴细胞白血病（acute lymphoblastic leukemia,ALL）急性非淋巴细胞白血病 （acute nonlymphocyticleukemia,ANLL）/急性髓系白血病（AML）慢性白血病慢性粒细胞白血病（chronic myelocyticleukemia,CML）慢性淋巴细胞白血病 （chronic lymphocytic leukemia,CLL）其他少见类型多毛细胞白血病（hairy cell leukemia,HCL）幼淋巴细胞白血病（prolymphocyticleukemia,PLL）3发病情况在儿童及35岁成人中则居第一位急性（AL）比慢性（CL谬见（5

16、.5:1）急非淋（ANLL）1.62/10 万急淋（ALL）0.69/10 万慢粒（CML）0.36/10 万慢淋（CLL）0.05/10 万4病因和发病机制一.环境因素：（1）病毒：人类T淋巴细胞病毒-1（HTLV-1引起成人T细胞白血病（ATL） , EB病毒、HIV病毒 与淋巴系统恶性肿瘤的发生有关。.电离辐射：包X射线、射线、电离辐射例如：原子弹爆炸、放射治疗.化学因素：苯、烷化剂、乙双吗咻、氯霉素等二.遗传因素：家族性、某些先天性疾病、染色体异常三.其他血液病：真红、原发性血小板增多症、骨纤、 MDS、PHN、淋巴瘤、MM“二次打击”学说 P579急性白血病Acute Leukemi

17、a （AL.）是造血干细胞的恶性克隆性疾病，发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞（白血病细胞）大量增殖并广泛浸润肝、脾、淋巴结等各种器官、组织，正常造血受抑制。主要表现为贫血、出血、感染和浸润等征象。病情发展迅速，自然病程仅数月。一分类a FAB分类急性白血病（AL）可分为急淋（ALL刖急非淋（AML或ANLL）两大类.（1）急非淋FAB分类（P579）M0急性髓细胞白血病微分化型M1急性粒细胞白血病未分化型M2急性粒细胞白血病部分分化型 （M2a和M2b）M3急性早幼粒细胞白血病 （M3a和M3b）M4急性粒-单核细胞白血病（M4Eo）M5急性单核细胞白血病 （M5a和M5b）M6急性红白血

18、病M7急性巨核细胞白血病（2）急淋FAB分类L1:原始和幼淋巴细胞以小细胞（直径w 12um）为主，胞浆较少，核型规则，核仁不清楚.L2 :原始和幼淋巴细胞以大细胞（直径R12um）为主，胞奖较多，核型不规则，常见凹陷或折叠核仁明显.L3 :原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致，胞奖较多，细胞内有明显空泡，胞浆嗜碱性，染色深，核型较规则，核仁?#楚.b MICM分型以形态学细胞化学为首位，免疫学，细胞遗传学和分子生物学补充不足.二临床表现一）.正常血细胞减少症群.发热（1）感染：肺炎、咽峡炎、寿肛周感染、败血症、真菌感染、病毒感染（2）核蛋白代谢亢进：癌性发热.出血部位遍及全身，以皮肤淤点

19、、淤斑、鼻出血、牙龈出血、月经过多多见重者颅内出血由于血小板减少，纤溶亢进(DIC),白血病细胞栓塞，浸润小血管.贫血白血病细胞干扰幼红细胞代谢，红细胞寿命缩短二).白血病细胞增多症群.肝脾肿大：以淋巴细胞型较为显著.淋巴结肿大：无压痛.中枢神经系统白血病 (central nervous system leukemia,CNSL):急淋较多，临床上轻者有 头痛、头晕，重者呕吐、颈项强直，甚至抽搐、昏迷。.皮肤黏膜：急单多见，各种皮损、齿龈肿胀、口腔溃疡.睾丸浸润：急淋多见，出现无痛性肿大。.骨、关节痛：急淋多见.眼部如粒细胞肉瘤(granulocytic sarcoma)或绿色瘤(chlor

20、oma)常累及骨膜，以眼眶部位 最常见，可引起眼球突出、复视或失明。三实验室检查.血象(1)红细胞和血红蛋白减少，正细胞正色素，网织红常减少(2)白细胞早期常偏低，晚期多增多，涂片中可见白血病细胞，分白细胞增多性白血病和白 细胞不增多性白血病。(3)血小板晚期明显降低.骨髓象白血病细胞增生明显活跃，原始细胞和幼稚细胞的百分数超过正常(30%),正常造血细胞减少。少数为低增生性白血病。Auer小体仅见于ANLL,有独立诊断意义.细胞化学(见 P581表)主要用于协助形态学鉴别各类白血病.免疫学检查根据白血病细胞表达的系列相关抗原，确定其系列来源，如淋巴系T/B、粒-单系、红系、巨核系、后三者统称

21、为髓系。.染色体和基因检查白血病常伴有特异的染色体和基因改变。如：99%的M3有15和17号染色体的易位，该易位使15号染色体上的 PML与17上的RARA形成融合基因。.造血祖细胞培养CFU-GM, CFU-L集落 J、集簇 T.血液生化改变血清尿酸浓度增高，凝血机制障碍，血清和尿溶菌酶活性增高，中枢神经系统白血病(CNS-L： 脑脊液压力T白细胞数增多，蛋白质增多，糖减少 ，涂片中可找到白血病细胞四诊断临床表现、体征与实验室检查30% (20%)以上骨髓形态学是主要依据原始细胞占骨髓非红系细胞鉴别诊断1.骨髓增生异常综合征MDS.感染引起白细胞异常类白反应：NAP积分传单：嗜异性凝集试验（

22、+）.巨幼细胞贫血.再生障碍性贫血及特发性血小板减少性紫瘢ITP.急性粒细胞缺乏症恢复期五治疗.一般治疗（1）紧急处理高白细胞血症白细胞淤滞症（leukostasis）：呼吸困难、低氧血症、反应迟钝、言语不清、颅内出血。（2）防治感染（3）纠正贫血（4）控制出血（5）高尿酸血症治疗（6）维持营养.化学治疗（1）化疗策略：目的是达到完全缓解并延长生存期，诱导缓解，缓解后治疗网固强化，维持治疗）（2）化疗原则：联合化疗、采用病人所能耐受的最大化疗剂量、缓解后的巩固化疗、预防复发。复发-指CR后在身体任何部位出现可检测出的白血病细胞，多在CR后2年内发生。以骨髓复发最常见，髓外复发多见于CNS和睾丸

23、。（3）化疗方案ALL 诱导缓解 VP方案（儿童），VLP或VDP或DVLP方案（成人）高齐I量（HD）MTX+高齐IJ量CHOP巩固强化6个疗程维持治疗35年ANLL诱导缓解 DA方案或HOAP（HA血案维甲酸（ARTA）枇疗或神制剂巩固强化 HD Ara-C 46个疗程维持12年其他老年白血病、 MDS转化的白血病、低增生性白血病及继发性白血病：可采用预激化疗。慢性粒细胞白血病Chronic Myelogenous Leukemia, CML慢性粒细胞白血病（简称慢粒）也是一种发生在早期多能造血干细胞上的恶性骨髓增生 性疾病。起病缓慢、病程较长，骨髓中无限制地产生大量幼稚粒细胞、外周血粒细

24、胞也有显著增多并有不成熟性，髓外造血引起肝脾肿大。在受累细胞系中可找到Ph标记染色体或/和bcr-abl基因重排，大多患者因急性变而死亡 一临床表现.起病缓慢，早期无自觉.随病情发展，乏力、低热、多汗、体重减轻等代谢亢进.脾肿大明显，半数有肝肿大.大多数病人有胸骨中下段压痛，为重要体征.白细胞淤滞症：白细胞极度增高时（如200X109/L）可发生，表现为呼吸窘迫、头晕、言语不 清、中枢神经系统出血、阴茎异常勃起等表现CML的整个病程可分为三期 ：慢性期（chronic phase,CP）、加速期（accelerated phase,AP）、急 性变期（blasticphase,BP）,中位生存

25、期为 35年。二实验室检查.血象:WBCT T可20X 109/L,晚期100X 109/L,可见各阶段粒细胞，以中、晚幼、杆状核粒细 胞居多，原粒10%,嗜酸、嗜碱增多，早期红细胞和血小板可正常.骨髓:增生明显至极度活跃，以粒细胞为主，各阶段粒细胞均可见，原粒10%,嗜酸、嗜碱增多， 红系相对减少，巨核系正常或增多，晚期减少.NAP减低或(-).染色体：Ph染色体t(9;22)(q34;q11)易位，形成bcr/abl融合基因，其编码的蛋白质为 P210具有 增强酪氨酸激酶的活性.急变时可有其他染色体的异常.生化:尿酸T ,血清B12 T.三诊断标准诊断标准.Ph染色体和/或bcr/abl(

26、+),并有以下任何一项(1)外周血 WBCT以中T为主，不成熟10%,原粒10%(2)骨髓粒系高度增生，以中、晚幼粒和杆状核为主 ，原粒10%.Ph(-)和bcr/abl(-)，须有以下(1)(4)中的三项加第(5)项(1)脾大 (2)外周血：WBC持续30X 109/L,以中性为主，不成熟10%,嗜碱T，原粒10%(3)骨髓:增生极度活跃中、晚幼粒和杆状核为主，原粒10% (4)NAP积分J(5)排除类白、MDS、骨髓增殖性疾病四鉴别诊断.Ph染色体阳性的其他白血病.其他原因的脾肿大：血吸虫、疟疾、肝硬化、脾亢.类白:感染引起的白细胞T ,NAP(+),Ph(-).骨纤:WBC30X 109

27、/L,红细胞形态异常(泪滴状),Ph(-),部分患者存在 JAK2V617F基因突变五病程演进.慢性期(稳定期)持续14年.加速期：几个月到12年，具有下列之二者(1)不明原因的发热、贫血、出血加重，和/或骨疼痛(2)脾进行性肿大(3)非药物引起的血小板进行性降低或增高(4)血或骨髓中原始细胞10%(5)外周嗜碱20%(6)出现Ph以外的染色体异常(7)对传统的抗“慢粒”药无效(8)CFU-GM集簇/集落T.急变期(终末期)数月内可死亡，具有下列之一者(1)外周或骨髓中原始+幼稚20%(2)外周原始+幼稚30%(3)骨髓原始+幼稚50%(4)有髓外原始细胞浸润大多往急粒发展，20%30%急淋变

28、，偶尔有单、巨核及红细胞等急性变六预后（治疗见书）中数生存期约 3947个月，5年生存率2535%,个别可生存1020年.有关因素：（1）处治时预后风险积分；（2）治疗方式；（3）病程演进；（4）脾大小；（5）血中原粒细胞数；（6）嗜碱及嗜酸性粒细胞数；（7）Ph染色体；慢性淋巴细胞白血病 Chronic Lymphocytic Leukemia,CLL简称慢淋，是由于单克隆性小淋巴细胞凋亡受阻、存活时间延长而大量积聚在骨髓、血液、淋巴结和其他器官，最终导致正常造血功能衰竭的恶性疾病。形态学上类似成熟，免疫学不成熟，功能不完全的淋巴细胞臼细胞多，T细胞着较少。一临床表现1.90%以上在50岁发

29、病，病程缓慢，早期无自觉症状。2.可有疲乏、体力下降、消瘦、低热、贫血或出血表现。3.常以淋巴结肿大和轻至中度肝脾肿大。4.8%患者可并发AIHA。.T细胞慢淋可出现皮肤增厚结节以至全身红皮病等。.由于免疫功能减退，常易并发感染。二实验室检查.外周血 WBC10X 109/L,淋巴比例50%,晚期90%,形态以成熟淋巴细胞为主 ，可见幼稚或不 典型淋巴细胞，20%患者comb试验（+）.骨髓增生活跃或明显活跃，淋巴细胞40%,以成熟淋巴细胞为主.免疫分型：B-CLL小鼠玫瑰花结试验（+）,SmIg弱阳性，呈k或入单克隆轻链型，CDS CD19、 CD20、CD21 阳性.染色体和基因突变：50

30、%80%的CLL可出现染色体异常。50%的CLL病例中可发生免疫球蛋 白可变区（IgV）基因突变、约17%的B系CLL存在p53缺失。.血液生化：血清丙种球蛋白减少，约10%病人中血清出现副蛋白，大多是IgM型M蛋白血清 LDHT。三.临床分期（Binet）分期分期标准中数存活期A血和骨髓中淋巴细胞增多 ，可有少于10年3个区域的淋巴组织肿大B血和骨髓中淋巴细胞增多 ，有3个或37年个以上区域的淋巴组织肿大C 与B期相同外，尚有贫血（Hb:男性110 2年g/L,女性100g/L）或血小板减少（100X 109/L）Rai分期Kni分期 TOC o 1-5 h z 0血和骨国中淋巴削胞增多)1

31、50月10#淋巴结髀大月nI +睥脏肿大,肝脏肿大成肝髀均大31月m口+就血旧如：11”口19月IV皿十血小板st少及月四诊断与鉴别诊断结合临床表现实验室检查可作出诊断、分类和分期，因与以下疾病鉴别：.病毒感染：多克隆和暂时性的。.淋巴瘤：小裂细胞淋巴瘤转换而来，淋巴结和骨髓活检可以鉴别，免疫表型为CD5阴性。.幼淋白血病(PLL)病程急，脾肿大明显，血和骨髓有55%的带核仁的幼林巴细胞。.毛细胞白血病(HCL):全血细胞减少伴脾大，细胞有纤毛状胞奖突出物。.伴循环绒毛淋巴细胞的脾淋巴瘤：为原发于脾的一种恶性淋巴瘤。五治疗.化疗I期不治疗，n期和出期应化疗.用细胞周期非特异性药物，苯丁酸氮芥(

32、CB1348),CTX氟 达拉滨(fludarabine),喷司他丁(pentostatine,DCF)和克拉屈滨(cladribine,2-CdA)。联合化疗(COR CHOP FC FMD 等)。.放疗多用局部。.并发症治疗如贫血、感染、AIHA、脾肿大等.免疫治疗阿来组单抗 (campath-1H)、利妥昔单抗(rituximab)。.造血干细胞移植：以为氟达拉滨基础的NST。特发性血小板减少性紫瘢(idiopathic thrombocytopenic purpura, ITP) P624本课重点：血小板减少性紫瘢的病因ITP的诊断要点ITP的治疗原则正常血小板值为：100X109/L

33、-300 X 109/L 。低于50X 109 /L可发生出血。低于 20X 109/L 自发性出血不可避免。一定义是一种复杂的多种机制共同参与的获得性自身免疫性疾病。伴或不伴皮肤黏膜出血的临床表现。血小板减少、骨髓巨核细胞发育成熟障碍、血小板生存时间缩短及血小板膜糖蛋白特异 性自身抗体。临床上最常见的一种血小板减少性疾病二病因和发病机制1、感染：急性-细菌、病毒感染或预防接种。慢性-并发细菌或病毒感染时血小板减少或出血加重。2、免疫因素：50-70% ITP患者血小板膜糖蛋白特异性自身抗体阳性（IgG、 IgA /IgM ）。3、脾的作用：产生自身抗体，亦是破坏血小板的重要场所。血小板生存期

34、缩短：2-3天甚或数分钟。4、其他：遗传因素、雌激素、毛细血管脆性增高；幽门螺旋杆菌感染。 发病机制1体液免疫和细胞免疫介导的血小板过度破坏：50-70% ITP患者的血浆和血小板表面检测到血小板膜糖蛋白特异性自身抗体（IgG、IgA/IgM）；细胞毒T细胞可直接破坏血小板。2体液免疫和细胞免疫介导的巨核细胞数量和质量异常，血小板生成不足：自身抗体损伤巨核细胞或抑制巨核细胞释放血小板，造成血小板生成不足；CD8+细胞毒抑制巨核细胞凋亡，使血小板生成障碍。三临床表现1、起病方式：急骤；隐匿（成人）。2、出血症状：皮肤、黏膜；内脏；月经量多。3、乏力4、血栓倾向5、其他：出血量大或长期慢性出血者可

35、有贫血，可有轻度脾大实验室检查见书 P625四诊断标准.多次化验检查血小板计数减少。.脾脏不增大或仅轻度增大。.骨髓检查巨核细胞增多或正常，成熟障碍。.以下五点中应具备任何一点：（1）泼尼松治疗有效（2）切脾治疗有效（3）PAIgG增多（4）PAC3增多（5）血小板寿命缩短.排除继发性血小板减少症。鉴别诊断：需排除继发型血小板减少症，如再生障碍性贫血， 脾功能亢进，骨髓增生异常综合症，白血病，系统性红斑狼疮等。仔细询问有无感染史、服药史、毒物接触史；家庭成员中有无出血患者、SLE思者及乙肝患者。若脾明显肿大、肝大、淋巴肿大和黄染常提示为继发性血小板减少。如有贫血和（或）白细胞减少，应考虑再生障

36、碍性贫血、白血病、PNH或MDS,必须作骨髓检查以确诊。 当有血小板少、溶血、发热、肾功能失常及神经系统障碍时应考虑TTP还需排除肝病、脾亢、药物、病毒感染及感染并发DIC所致血小板减少。五分型和分期新诊断ITP持续性ITP慢TITP重症ITP难治性ITP:指满足以下3个条件的患者：1.脾切除后无效或者复发。2.仍需要治疗以降低出血危险。3.除外其他原因引起的血小板减少症，确诊为ITP。六治疗（一）一般治疗对血小板明显减少、出血严重者（PLT10X 109/L甚或5X 109/L）应绝对卧床休息，防止外伤，避免应用降低血小板数量及抑制血小板功能的药物（阿斯匹林、潘生丁、消炎痛、保泰 松等）。（

37、二）观察血小板高于30X 109/L无出血倾向的，在无手术、创伤且不从事增加患者出血危险的工作或 活动时，可观察暂不用药。（三）、首次诊断ITP的一线治疗肾上腺糖皮质激素减少自身抗体生成及减轻抗原抗体反应。抑制单核-巨噬细胞系统对血小板的破坏。改善毛细血管通透性。刺激骨髓造血及血小板的释放。（三）、首次诊断ITP的一线治疗静脉注射用丙种球蛋白IVIg：暂时封闭单核巨噬细胞的Fc受体，中和抗体、抑制自身抗体的产生。急症处理，不能耐受皮质激素或脾脏切除前准备；合并妊娠或分娩前。常用剂量：400mg/kg体重/每日X连续5天；或1.0 mg/kg体重/每日X 2天。（四卜ITP的二线治疗脾切除（Sp

38、lenectomy）：可减少血小板抗体的生成和血小板的破坏。适应症正规糖皮质激素治疗无效，病程迁延6个月以上。糖皮质激素治疗虽有效但维持量大于30mg/日。对糖皮质激素有禁忌者。禁忌症年龄小于2岁。妊娠期。因其他疾病不能耐受手术。（四卜ITP的二线治疗抗CD20单克隆抗体：有效清除体内B淋巴细胞，减少自身抗体生成。血小板生成药物：rhTPO等。长春新碱 VCR （最常用）：1mg/次，每周1次，疗程需46周。环抱素A:用于难治性，250-500mg/d , 口服，维持量 50-100mg/d可维持半年以上。重症ITP治疗血小板20X 109/L、出血严重广泛、疑颅内出血、近期实施手术或分娩。方

39、法：输注血小板悬液-抢救危重出血，存活时间短，反复输注易产生同种抗体。 血浆置换。HD-IG静脉输入。大剂量甲强龙f 1.0g/d 静脉滴注，3-5日一疗程。紧急切脾。一般认为，PLT80 X 109/L,可以实行手术。PLT 50 X 109 /L ,手术创面可渗血过多，不宜手术。 PLT伴性隐性遗传。女性传递，男性发病。二临床表现遗传性凝血障碍所致的出血性疾病遗传性自幼有出血倾向凝血障碍深部组织器官出血为特征1出血：血友病A出血重；多为自发或轻度外伤、小手术后出血不止。具备特点：与生俱来伴随终身；软组织或深部肌肉血肿； 膝关节、踝关节反复出血导致畸形, 可伴骨质疏松、肌肉萎缩。2血肿压迫症

40、状及体征：压迫神经、血管、口咽部等可引起相关症状。三临床分型类型皿：C%重型1中型轻型亚临床型临床表现自发出血严重1-5创伤后出血严重5-25拔牙、手术后出血25-50重伤、手术后出血四诊断及鉴别诊断血友病A临床：男性，有或无家族史；关节、肌肉、深部组织出血；实验室：出血时间、血小板及PT正常；APTT明显延长；FVM :C水平明显低下；vWF:Ag正常。血友病B临床：基本同血友病 A,程度较轻。实验室：出血时间、血小板及 PT正常；APTT重型者延长，轻型者可正常；FIX:Ag及活性减低或缺乏。血管性血友病（VWD）:常染色体遗传性出血性疾病，多为显性遗传。以自幼发生的出血倾向（皮肤黏膜为主

41、）、出血时间延长、血小板黏附性降低、瑞斯托霉素诱导的血小板聚集缺陷、血浆vWF抗原缺乏或结构异常为特点。五治疗以替代治疗为主的综合治疗：自我保护。尽早有效地处理出血，避免并发症。禁用阿司匹林等药。凡是药品说明上注有：“抑制血小板聚集”或“防止血栓形成”的字样，均属血友病患者禁止用药。家庭及血友病诊治中心随访。重者提倡预防治疗。1 一般治疗2替代疗法：补充缺失的凝血因子，它是防治血友病出血最重要的措施。主要制剂有新鲜冷 冻血浆（含所有的凝血因子）、冷沉淀物（主要含 Fvrn、刈、vWF及纤维蛋白原等，但 Fvrn浓 度较血浆高51.0倍）、凝血酶原复合物（含fx ix、口、n卜Fvrn浓缩制剂，

42、或基因重组 的纯化Fvrn等。凝血因子的补充一般可采取下列公式计算：FVM剂量（IU ）=体重X所需提高的活性水平 （）+2FIX剂量（IU）=体重X所需提高的活性水平 （）3其他药物：DDAVP、抗纤溶药4家庭治疗：血友病患者及家属的宣教。5外科治疗：关节出血的固定、理疗；关节强直畸形的进行成形或人工关节置换。6基因治疗：研究成功将 FW及FIX合成的正常基因，通过载体以直接或间接方式转导入动 物模型体内，以纠正血友病的基因缺陷，生成足够的FVM及FIX。7预防：重要；婚前检查，产前诊断。 TOC o 1-5 h z 周围血管和淋巴疾病P4971间歇性跛行（Claudication ）：为运

43、动性疼痛，常在步行中出现供血不足部位的沉重，胀痛，钝痛，或肢端的明显麻木感，迫使病人止步，休息片刻后疼痛缓解，周而复始。可见于动脉 性疾病，也可见于静脉性疾病。2静息痛（rest pain）:严重血管疾病，静息状态下仍有持续疼痛，包括动脉性静息痛，（组织缺血及缺血性神经炎引起），静脉性静息痛（急性主干静脉阻塞引起），炎症及缺血坏色性 静息痛（动脉、静脉或淋巴管的急性炎症）。3动脉疾病动脉硬化性闭塞症（ASQ全身性病变，大中动脉受累及，年龄一般在45岁以上，有高脂血症、高血压、吸烟、糖尿病和肥胖等病史临床分型（Fontaine分期）轻微症状主诉期，间歇性跛行期，静息痛期，坏疽期血栓闭塞性脉管炎（

44、TAO特点：炎症性，节段性，周期性，中小动静脉受累，好发于下肢，多见于男性青壮年（是动静脉联合病）病理：病变始于动脉，可累及静脉。病变呈节段性分布。活动期为血管壁炎症。后期炎症消退，血栓机化。侧支形成，但有时不能代偿。动脉病理变化与动脉大体相同临床分期局部缺血期，营养障碍期，坏死期诊断要点青壮年男性不同程度的缺血症状游走性浅静脉炎吸烟史末端动脉搏动消失或减弱一般无糖尿病、高脂血症和高血压等病史一般检查行走距离，皮肤温度测定，肢体抬高试验，解张试验鉴别诊断动脉硬化闭塞症，多发性大动脉炎，糖尿病足动脉硬化性闭塞症与血栓闭塞性脉管炎的鉴别动脉硬化性闭塞症血栓闭塞性脉管炎发病年龄多见于45岁青壮年多见血栓性浅静脉炎无常见高血压，冠心病，高脂血症， 糖尿病常见常无受累血管大，中动脉中，小动静脉其他部位动脉病变常见无受累动脉钙化可见无动脉造影广泛性不规则狭窄和节段性 闭塞，硬化动脉扩张，扭曲节段性闭塞，病变近，远测血 管壁