以病人为中心-台湾社区医院协会课件

1、建構社區好醫院、厝邊好醫師的醫療照護體系行政院衛生署 黃純英 科長94年11月28日1內容大綱健康照護體系問題與檢討健康照護體系發展方向策略體系面人力面品質面健康照護願景2健康照護體系問題與檢討3健康照護體系的問題人口老化及新興疾病衝擊健康照護體系醫療單位轉診制度難以落實注重治療、忽略預防基層醫療萎縮、醫療服務過度專科化民眾缺乏專責家庭醫師4人口老化及新興疾病衝擊台灣地區自1994年即進入高齡化社會，人口老化的速度是歐美國家的2倍以上；2004年老年人口達9.48，預計2020年將達到14%。2003年SARS疫情衝擊凸顯醫療體系分工協調之問題。快速的人口老化及新興疾病引發了新的醫療需求。5醫

2、療單位難以落實轉診制度各級醫療機構之功能未全發揮具備重症難症醫療功能的醫院提供過多初級醫療照護，形成醫療資源的浪費。加入社區醫療群之基層醫師僅佔18.41%，應擴大推廣，才能健全基層醫療，使民眾在基層獲得適當的照護，適度減少醫院的初級醫療或慢性病患者照護。6醫療單位難以落實轉診制度（續）醫療院所間缺乏信任。民眾對基層醫療缺乏信心。基層醫療缺乏團隊整合，難以提供地區民眾整體性、協調性與持續性的醫療與預防保健服務。醫師人力分布：比例成長情形：基層診所幾近停滯，醫學中心成長30。7以顧客（病人）為中心以社區醫療為導向以在地健康照護為模式慢性疾病管理為優先社區好醫院、厝邊好醫師核心理念以病患為中心在地

3、健康照護8全人健康照護體系發展策略9醫療照護體系六大原則安全的醫療 (Safety)有效用的處置(Effective)避免過度或不足之醫療病人為中心(Patient-Centered)即時的服務(Timely)有效率的服務(Efficient)科學性地治療，避免浪費平等地就醫(Equity) (Crossing the Quality ChasmA New Health System for the 21st Century,2001)10全人健康照護原則全人品質公平11病人為中心的服務品質病人為中心可近性安全性完整性參與性適當性持續性12以病人為中心之醫療體系架構三級照護地區醫院 區域醫療網

4、責任醫院醫院診所、醫療群醫學中心功能任務二級照護平行分工(醫院之間)垂直合作(診所、醫療群與醫院)民眾教育醫病關係重塑資訊公開初級照護13醫療體系改革重點體系面發展社區醫療衛生體系人力面醫學教育改革品質面推動病人安全政策配合二代健保提升品質輔導醫院提升品質 加強醫學中心功能與使命醫院評鑑制度改革14體系面發展社區醫療衛生體系15發展社區醫療衛生體系修訂醫療群訪查基準與評估指標，提 升社區醫療品質。強化社區公衛群功能，加強傳染病防 治演練與疾病篩檢追蹤。建立本土化雙向轉診模式，整合區域 醫療資源。營造厝邊好醫師，社區好醫院的環境。16以社區為基礎之醫療體系醫學中心區域醫療照護醫院(區域、地區醫院

5、、新制評鑑合格、優等醫院)社區醫療群(家庭醫師)醫療體系架構衛生行政管理中央衛生署健保局疾管局地方縣市衛生局健保分局疾管分局醫療功能重難症醫療醫學研究與教學 特殊與罕見疾病醫療區域醫療區域醫療(含一般和特殊醫療體系) 推廣社區醫療體系 執業醫師之繼續教育 落實雙向轉診照會社區共同照護社區預防保健 急慢性疾病醫療 長期照護 社區健康營造雙向轉診雙向轉診教學經費、評鑑醫師訓練、研究教學經費、評鑑個案管理社區公衛群(衛生所)全國區域資訊平台17區域醫院醫學中心區域醫院地區醫院社區醫療群民眾雙向轉診民眾厝邊就醫醫師聯合執業醫療供給之協調管控社區共同照護網絡區域醫療資訊平台健康促進醫療服務健康管理疾病管

6、理長期照護及特殊醫療提升社區醫療品質老人整合性醫療照護服務 地區醫院與家庭醫師合作之聯合執業共同照護 擴大推廣社區醫療群 醫療群24小時諮詢專線健保局專線：0800-212-369地區醫院健保局網頁：http:/www.tw/家庭全方位照護18推廣建置社區醫療群與社區公衛(防疫)群之情形北區分局:46個社區醫療群 5個社區公衛群中區分局:60個社區醫療群 4個社區公衛群南區分局： 35個社區醫療群 3個社區公衛群高屏分局：42個社區醫療群 3個社區公衛群台北分局:77個社區醫療群 5個社區公衛群東區分局:6個社區醫療群至94年10月底計266個社區醫療群及20個社區公衛群營運中19人力面醫學教

7、育改革20醫學教育改革醫學院評鑑：教育部委託國家衛生研究院辦理教學醫院評鑑改革：配合醫學院評鑑進行評鑑基準將明訂教師於醫療服務、教學與研究等工作之比重。改革方向以建立教學訓練計畫之評核為重點。強調對實習醫學生及住院醫師臨床教學活動與訓練結果之評核。醫學教育改革將以疾病治療為中心的專科醫師訓練制度，推動為以病人為中心之一般醫學訓練制度。-醫學教育為提升醫療品質之基石-21一般醫學訓練加強全人醫療理念、醫學倫理及實證醫學使醫師能以全人照顧的角度來思考，提供以病人為中心的健康照護服務。22 一般醫學訓練一般醫學(primary care medicine) 一般醫學訓練，主要訓練醫師在健康照護系統從

8、事第一線工作時，基於病人的最大利益，將可獲取的資源組織起來，為病人健康問題提供最初的照顧，並整合生物醫學、醫療心理學及社會科學來提供預防、診斷、治療、照顧、痛苦緩解。23 一般醫學訓練計畫目標加強全人醫療理念、醫學倫理及實證醫學等方面之教育與學習，以強化行醫的基本概念並培養應有的醫療態度，避免過度專科化訓練之弊病。使醫師能以全人照顧的角度來思考，以有效治療疾病，提供以病人為中心的健康醫療服務。24一般醫學訓練分段實施 第一階段：畢業前一般醫學訓練（UGY） 第二階段：畢業後一般醫學訓練（PGY）25畢業前一般醫學訓練訓練對象：實習醫學生訓練時間：以一年為原則94年6月起開始於19家教學醫院試辦

9、基本課程醫療倫理與法律、實證醫學、醫療品質、感染管控、病歷寫作、臨床溝通技巧（醫病關係）核心課程內科、外科、婦產科及小兒科、選修課程26畢業後一般醫學訓練訓練對象 各醫院招收之第一年住院醫師訓練時間 3個月訓練內容 以病人為中心的醫療 社區醫學 基本訓練課程27畢業後一般醫學訓練成果92年度及93年度實際參與執行訓練醫院有115家。92年度共有1,422人受訓學員完成訓練，領得結訓證明書。93年度受訓學員數為1,314人，預計於94年 9月完成學習護照審核及發照。28醫師繼續教育醫師執業，應每六年接受醫學課程、醫學倫理、醫療相關法規、醫療品質等繼續教育課程積分達180點以上，且其中醫學倫理、醫

10、療相關法規、醫療品質之積分數，合計至少應達18點以上。29品質面推動病人安全政策 配合二代健保提升品質 輔導醫院提升品質 加強醫學中心功能與使命 醫院評鑑制度改革3021 世紀的醫療品質Primum non nocereAbove all do no harm醫療首要是不傷害311999年IOM發表報告指出，美國每年因醫療錯誤死亡的人數高達44,000 98,000人相對於同年國民主要死因，排名第八遠高於每年因交通意外事故死亡的人數，也高於死於乳癌及AIDS的人數國家花費：每年約170290億美元。Linda T. Kohn, Janet Corrigan, Molla S. Donaldso

11、n (Eds) 1999, Institute of Medicine 32緣 起北城醫院崇愛診所An iceberg uncovered33病人安全宣言 醫療的首要前題為病人安全，醫界會透過學習及監視機制，減少錯誤的發生，提供全國民眾安全的就醫環境。34推動病人安全政策病人安全醫療人員醫療機構消費者政府保險機構35HealthcaresystemPatientSocietyGovernmentPatient Safety營造病人安全體系架構病人安全委員會的角色3694年度醫院病人安全工作目標一、提升用藥安全二、落實院內感染控制三、提升手術正確性四、提昇病人辨識正確性五、預防病人跌倒六、鼓勵異

12、常事件通報行政院衛生署病人安全委員會37病人安全週的緣起美國國家病人安全基金會（National Patient Safety Foundation；簡稱NPSF）1996年成立，為獨立、非營利導向的研究與教育機構，致力促進全國病人安全 自2002年起，NPSF舉辦Patient Safety Awareness Week病人安全週活動382003年NPSF病人安全週活動提倡SPEAK UP helping prevent errors in your care，鼓勵民眾勇敢的說清楚講明白，以避免醫療照護的錯誤包括五個保障就醫安全的步驟：Ask questions有問題應主動積極提出Medic

13、ations對你服用的藥物有所了解Test results了解並取得你的檢查報告Choosing a hospital詢問、查詢醫院的資訊Surgery確定你了解手術相關事宜392004年NPSF病人安全週活動年度主題為Patient safety : the power of partnership，鼓勵各部門專業的醫療工作者、病人及家屬，支持病人安全週活動。40STAND UP！For Patient Safety鼓勵醫院及其他健康照護機構參與病人安全推動與NPSF一起努力，降低醫療錯誤NPSF 提供教育訓練的工具、計畫；辦理病人安全相關的研討會、座談會；舉辦論壇分享最佳的經驗，院內與院外

14、溝通的教材 41病安週規劃94年茁壯成長95年整體社會主動參與93年播種422004台灣病人安全週(11月8日起)我國2004年病人安全週主題為病人安全：我關心夥伴關係：政府單位、民間團體、學術機構、醫界、民眾、媒體等等病人安全病人醫療照護提供者4394年度病人安全週活動架構地區性活動由六區醫療網各負責一個病人安全目標全國性活動用藥紀錄卡手術部位標記病安認知調查94年病人安全週醫療體系（醫療網）民眾（民間團體）政府醫療相關學協會共享資源主視覺、網頁、宣導品及媒體規劃44用藥紀錄卡45第一階段測試期(93年)1st phase(2004)各國通報系統經驗蒐集、資料庫及系統軟硬體規劃與建置、介面測

15、試第二階段試辦期(94年)2nd phase(2005)逐步擴大試辦對象評估試辦成效通報制度法案研擬出版通報刊物 第三階段推廣期(95年)3rd phase(2006)全面開放通報TPR網址( website) : .tw全國性台灣病人安全通報系統（1）46全國性台灣病人安全通報系統（2）94年度第一階段(16月)共26家醫院參與第二階段(7月後)共161家醫院參與94年1月10月通報總件數共607件，每月通報件數平均60件，整體通報率仍偏低。47推廣全國病人安全通報，鼓勵專業人員自願通報建置病安知識交流平台，快速傳播資訊分享經驗制定口頭醫囑作業指引，強化醫事人員團隊溝通民眾健康知識授能，引導

16、參與醫療決策過程設定醫院病安工作目標，辦理相關教育訓練鼓勵進行病安研究發展，深植組織病安文化95年推動病人安全政策48二代健保規劃提升醫療品質49效率公平品質一般民眾 醫療提供者健保局衛生署健保改革核心價值50健保改革規劃架構社會參與與保險治理財源籌措資源配置支付制度品質提升與資訊提供提升品質擴大參與平衡財務促進民眾健康健保永續經營規劃內容二代健保規劃三大目標全民健保總體目標51規劃建議(一)提出保險對象手冊等形式之全方位品質確保承諾研發醫療品質管理策略並建立健保局組織內部競爭機制建構全民健保資訊平台提升管理與決策效率強化醫療品質確保之組織功能再造健保局1.彙整、公布與提供民眾就醫指引2.推動

17、醫院報告卡制度並適度公布部分結果3.蒐集民眾就醫經驗資料並設計參與醫療品質政策管道提供以民眾為需求之醫療品質資訊強化資訊提供以提升醫療品質521.強化公民參與醫療品質決策之能力與管道2.監督健保局落實品質承諾3.提供全民健保品質相關資訊4.推動落實醫療資訊保護措施 1.強化醫療專業組織功能以重造專業新倫理2.檢討支付制度與配套措施以朝向醫療品質之提升3.醫療專業應參與醫療品質指標與品質提升機制之訂定 成立全民健保醫療品質專責單位協助醫療專業盡責衛生署強化資訊提供以提升醫療品質規劃建議(二)53醫療發展基金獎勵措施小型醫院醫療照護服務品質之提升提供老人整合性醫療照護服務與診所建立聯合執業模式緊急

18、醫療資源缺乏地區之改善設立夜間或假日救護站設立觀光地區急診醫療站 提升緊急醫療資源缺乏地區之醫院急診能力 54小型醫院醫療照護服務品質之提升獎勵對象：登記一般病床開放數為99床以下之醫院 目的：醫療照護服務品質提升提供老人整合性醫療照護服務 與診所建立聯合執業模式 55提供老人整合性醫療照護服務改善設備費用：每家醫院以獎勵新臺幣300萬元為限。 老人醫療照護服務：含實施老人周全性評估及促進老人急性住院功能，每家醫院以獎勵新臺幣300萬元為限。 每家醫院接受獎勵以2年為限。56獎勵內容聯合執業計畫執行中心、健康家戶資訊系統及24小時緊急電話服務專線之建置與維護費用。家戶健康管理費。診所醫師至小型

19、醫院參與共同照護門診或病房巡診、個案研討、衛教宣導等津貼。與診所建立聯合執業模式 (一)57與診所建立聯合執業模式 (二)每家醫院至少與3家診所合作。每家醫院獎勵金額，以新臺幣300萬元為限。每家醫院接受獎勵以2年為限。58地區醫院在聯合執業群的角色與診所共同提供社區民眾基層醫療服務成立聯合執業計畫執行中心醫療資訊系統的運作開放醫院資源設施，提供聯合執業群共同使用提昇基層醫療照護品質59獎勵內容房舍修繕費用以新臺幣50萬元為限。 醫護人員值班費 ：每診次醫師一名，護理人員二名為上限。醫師每診次以新臺幣1萬元計；護理人員以新臺幣4千元計。 醫療支援行政管理費每診次新臺幣1千元。急救相關醫療儀器設

20、備補助費以新臺幣50萬元為限。緊急醫療資源缺乏地區之改善60設立夜間或假日救護站模式實施地區之特性：觀光風景地區假日遊客眾多，或交通動線易有重大交通事故發生，但僅有衛生所或診所於週一至五上班時間提供醫療服務如：台東縣濱海公路大武段。 實施方式：選擇中心點鄉鎮（各緊急醫療資源區乏之鄉鎮距該中心點之距離30分鐘車程以內）之衛生所為基地，由醫療院所之緊急醫療團隊，提供假日、夜間急診醫療。 61設立觀光地區急診醫療站模式實施地區之特性： （1）此種觀光區平日住民少，僅有假日湧入大量遊客。如：雲林縣古坑鄉。 （2）平日住民少，一年中僅有特殊季節為觀光旅遊旺季。如：合歡山雪季（每年1-2月）。實施方式：協

21、調觀光風景區提供急診醫療站之場地，由醫療團隊提供急診醫療。 62提升緊急醫療資源缺乏地區之醫院急診能力模式實施地區之特性：當地診所、衛生所醫療人力不足，該地區雖有醫院但醫院之急診能量不足或非急救責任醫院，且全年遊客絡繹不絕或鄰近工業區。如：雲林縣台西次區域、台北縣瑞芳鎮、屏東恆春等。 實施方式：由衛生局協調地區內或鄰近之一家醫院為基地，與其他醫療院所合作經營，提供緊急醫療團隊，加強該院之急重症醫療能力。 6394年度獎勵地區小型醫院醫療照護服務品質提升老年人口(65歲以上)比率大於11之縣市緊急醫療資源缺乏地區之改善六區（詳附表）64附表區域縣市地區獎勵項目台北區台北縣瑞芳鎮提升緊急醫療資源缺

22、乏地區之醫院急診能力北區苗栗縣泰安鄉設立夜間或假日救護站中區南投縣清境農場設立觀光地區急診醫療站南區雲林縣古坑鄉設立觀光地區急診醫療站高屏區屏東縣恆春與墾丁地區提升緊急醫療資源缺乏地區之醫院急診能力東區台東縣大武縣設立夜間或假日救護站65受理申請期限小型醫院醫療照護服務品質提升94年12月31日前檢具相關文件，送由醫院所在地之衛生局初審後，層轉本署審核。緊急醫療資源缺乏地區之改善94年11月30日前檢具相關文件，送由醫院所在地之衛生局初審後，層轉本署審核。66加強醫學中心功能與使命導引醫學中心朝研究、教學、訓練發展強化醫學中心創新研發、國際交流、難重症醫療、社會責任、政策配合等功能與使命67兼

23、負六大任務以品質、結果之監測為衡量方式。建立醫學中心成效評估指標。醫學中心評鑑以品質為核心。醫學中心總量管制制度。醫學中心評鑑改革方向68醫院評鑑制度改革77年度起依醫療法辦理醫院評鑑。90年度順應國際趨勢，朝以病人為中心及重視病人安全的方向，並減少結構面，增加過程及結果面之標準，進行評鑑改革 。92年度SARS疫情後，研發以品質為導向之新制醫院評鑑。69新制醫院評鑑之思維打破病床規模、科別設置之醫療品質分級迷思以社區民眾的健康需求為導向鼓勵發展不同類型之特殊功能醫院透過瞭解病人整體照護過程以及醫院的宗旨來作評鑑，以醫療品質及醫療服務的成效為評核的標的70醫院組織環境醫療專業護理專業醫事專業醫

24、療照護的目標病人健康的改善及康復過程醫院評鑑71新制醫院評鑑之核心價值 (Customer ; Community ; Contribution)建立安全、有效、以病人為中心、適時、效率、公正優質的評鑑機制透過各職類的人員團隊醫療之運作，提供符合社區民眾健康需求的醫療服務鼓勵醫院發展特色及專長、追求卓越72新制醫院評鑑基準內容之調整加強過程及結果面之評核醫療機構設置標準刻正重新規範醫院設立之基本結構，評鑑基準將減少結構面之要求。醫院評鑑新制基準將以過程面與結果面之評核為重點，以疾病的醫療處置過程來作評鑑，確實瞭解醫院的醫療作業、品質及服務，亦能避免醫院評鑑資料申報不實的情況。73新制醫院評鑑基

25、準之修訂第一章 醫院經營策略與領導統御及在社區上 的角色第二章 醫院經營管理之合理性第三章 病人權利及病人安全第四章 提供完備之診療體制及各部門之管理第五章 適當的醫療作業（病房醫療作業評估）第六章 提供適切之護理照護（含病房護理作業評估）第七章 舒適的醫療照護環境及醫療服務第八章 人力素質提升及品質促進7494年新制醫院評鑑原地區與區域醫院評鑑基準新制重點差異說明第一章醫院經營策略與 領導統御及在社 區上的角色無1.醫院之宗旨2.醫院院長、副院長之領導3.與社區之互動第二章醫院經營管理之 合理性原醫院管理1.重視醫院財務結構2.新增外包業務管理3.重視醫療糾紛處理第三章病人權利與病人 安全包

26、含原感染管制作業品質及病人用藥安全之項目1.尊重病人權利及建立良好醫病關係2.確保病人安全之體制及環境3.醫療不良事件之處理第四章提供完備之診療 體制及部門管理原外科系、內科系、放射、檢驗、藥事、急診、精神醫療品質作業1.強調醫療作業之整合及團隊醫療之 運作2.實施有效的身心復健3.重視病人生活品質與安寧緩和醫療第五章適當的醫療作業( 病房醫療作業評 估)評鑑新制與舊制基準內容比較7594年醫院評鑑新制原地區與區域醫院評鑑基準新制重點差異說明第六章提供適切之護理 照護(含病房護理 作業評估)原護理作業品質1.對行動限制(隔離、約束)之照護2.營養管理及飲食指導3.實施適當的復健服務4.病人死亡

27、之處理第七章舒適的醫療照護 環境及醫療服務 部分項目散見於醫院管理組1.強調病人意見處理與隱私權之保障2.提供醫療諮詢服務3.尊重病人或家屬意見第八章人力素質提升及 品質促進原項目散見於各組1.重視人力素質提升2.重視醫療品質之促進評鑑新制與舊制基準內容比較（續）76新制醫院評鑑技術之改善分組實地評鑑將簡化為三類進行評鑑，由醫療，護理，管理負責八大領域之評鑑，打破過去分組過細，過份強調專業之色彩，而以病人就醫之流程，以病人為中心的思維進入醫院各部門作評核。強調醫院自評新制醫院評鑑作業將強調醫院自評，自評表傳達了醫院的現況及優缺點，委員依醫院自評結果來查核，可給予醫院適當之肯定與改善建議。77新

28、制醫院評鑑技術之改善（續）強調以病人為中心之持續改善新制醫院評鑑強調以病人為中心之概念與持續性改善機制之結合與落實。從問題或缺失發現擬定改善計畫計畫執行確認改善成效檢討修正再執行，確保醫院自主性發現問題、解決問題並改善流程，以提升醫療品質與病人照顧成果。78新制醫院評鑑技術之改善（續）透過與院方人員之訪談，深入瞭解受評醫院，並提供建議現行評鑑礙於時間因素，未能與院方人員進行較為深入之訪談，以更加瞭解醫院經營管理現況及面臨問題。新制評鑑於實地評鑑流程中規劃訪談時間（隨受評醫院規模及實際需要調整時間），期能深入瞭解受評醫院，提供更加符合醫院實際需要之建議。79新制醫院評鑑評量機制之改善評量結構依五

29、項式評量(A-E所代表的是達成度)，若不適用，則以N.A (Not Applicable)表示A.完全達成/非常積極達成B.一般水準以上/積極達成C.一般水準D.一般水準以下/略欠適當E. 不適當 80必要項目該評量項目非常重要，如涉及病人安全等，在整體考量下若未達到合格標準C（一般水準）以上，有影響病人醫療安全、病人權益及醫療品質之虞的評分項目，則設定為必要項目。新制醫院評鑑基準中必要項目總共22項若必要項目未達 C(即一般水準) ，則該章成績視為不合格。新制醫院評鑑評量機制之改善（續）81必要項目（續）病人安全13項病人權利5項醫療品質4項法規7項 因部分必要項目同時屬於其中任2分類，故大

30、於必要項目總項數（22項）。新制醫院評鑑評量機制之改善（續）82可選項目新制醫院評鑑基準可考量個別醫院之下列情形，選出項目予以適用醫療機構設置標準之規定(床數、醫院或綜合醫院或專科醫院)功能(登記之設置科別、及提供之實質服務內容)醫院之理念(一般醫療服務或特殊醫療服務) 新制醫院評鑑基準中可選項目總共69項評鑑委員可視實際情況選擇不予評分新制醫院評鑑評量機制之改善（續）83整體項目評分項目必要項目可選項目第一章3901第二章8220第三章5785第四章91140第五章55512第六章98511第七章6000第八章6610合計548226984新制醫院評鑑評定結果 依品質區分為新制評鑑優等 、新制評鑑合格 ，其分類依符合評鑑基準項目之比例暫時區分。新制醫院評鑑未達合格基準暫以原地區醫院評鑑基準辦理複評。 新制醫院評鑑基準共分八大章，若符合下列情況之一，則該章視為不合格：1.單章之細項合格比例未達80以上。2.有任一必要項目未達C（含）基準。