常见疾病随访服务表

1、高血压患者随访服务记录表姓名：编号口口口-口口口口随访日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日随访方式1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话口症状1无症状2头痛头晕3恶心呕吐4眼花耳鸣5呼吸困难6心悸胸闷7鼻岫出血不止8四肢发麻9下肢水肿/ / / / / / / / / / / / / / / / / / 其他：其他：其他：其他：体征血压（mmHg）体重（kg）/体质指数/心 率其 他生活方式指导日吸烟量（支）/日饮酒量（两）/运 动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次摄盐情况（

2、咸 淡）轻仲/重 /轻仲/重轻仲/重 /轻/中/重轻仲/重 /轻/中/重轻仲/重 /轻冲/重心理调整1良好2一般3差 口1良好2一般3差 口1良好2一般3差口1良好2一般3差口遵医行为1良好2一般3差 口1良好2一般3差 口1良好2一般3差口1良好2一般3差口辅助检查*服药依从性1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药口药物不良反应1无2有_ 1无2有_ 1无2有_1无2有_此次随访分类1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症口1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症口1控制满意2控制不满 意3不良反应4并发症1控制满意2控制不满意 3不良反应

3、4并发症口用药情况药物名称1用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称2用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每 次每日次每次mg药物名称3mg用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每 次每日次每次mg其他药物mg用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每 次每日次每次mg转诊原因mg机构及科别下次随访日期随访医生签名2型糖尿病患者随访服务记录表随访日期随访方式1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话n1门诊2家庭3电话n1门诊2家庭3电话n症状1无症状2多饮3多食4多尿5视力模糊6感染7手脚麻木8下肢浮肿9体重明显下 降n/n/n/n/n/n/n/nn/n

4、/n/n/n/n/n/nn/n/n/n/n/n/n/nn/n/n/n/n/n/n/n其他其他其他其他体征血压（mmHg ）体重（kg ）/体质指数/足背动脉搏动1未触及2触及n1未触及2触及n1未触及2触及n1未触及2触及 n其他生活方式指导日吸烟量/支/支/支/支日饮酒量/两/两/两/两运动次/周分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周分钟/次主食（克/天）/心理调整1良好2 一般3差 n1良好2一般3差 n1良好2一般3差 n1良好2 一般3差 n遵医行为1良好2 一般3差 n1良好2一般3差 n1良好2一般3差 n1良好2

5、 一般3差 n辅助检查空腹血糖值mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L其他检查*糖化血红蛋白%检查日期：月日糖化血红蛋白%检查日期：月日糖化血红蛋白%检查日期：月日糖化血红蛋白%检查日期：月日服药依从性1规律2间断3不服药n1规律2间断3不服药n1规律2间断3不服药n1规律2间断3不服药n药物不良反应1无2有n1无2有n1无2有n1无2有n低血糖反应1无2偶尔3频繁 n1无2偶尔3频繁 n1无2偶尔3频繁 n1无2偶尔3频繁 n此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 n1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症n1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 n1控制满意2控制

6、不满意3不良反应4并发症 n用约情况药物名称1用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称2用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称3用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg胰岛素种类： 用法和用量：种类： 用法和用量：种类： 用法和用量：种类： 用法和用量：转 诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名姓名：编号口口口-口口口口脑卒中患者随访服务记录表姓名：编号口口口-口口口口随访日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日随访方式1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话口症状1

7、无症状2嘴、眼斜 3半身不遂 4舌强言骞 5智力障碍/ / / / / / / / / / / / / / / / / / 其他：其他：其他：其他：并发症1无2褥疮3呼吸道感染4、泌尿道感染5深静脉炎/ / / / / / /其他：其他：其他：其他：体征身高（cm）腰围（cm）体重（kg）/体质指数/血压（mmHg）心 率空腹血糖 （mmol/l）生活行为日吸烟量（支）/日饮酒量（两）/运 动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次生活自理能力1完全自理2部分自理3不能自理口1完全自理2部分自理3不能自理口1完全自理2部分

8、自理3不能自理口1完全自理2部分自理3不能自理口服药依从性1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药口药物不良反应1无2有_ 1无2有口1无2有口1无2有口此次随访分类1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症口1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症口1控制满意2控制不满 意3不良反应4并发症1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症口康复治疗方式1无2按摩3针灸4运动5其他口1无2按摩3针灸4运动5其他口1无2按摩3针灸4运动 5 其 他1无2按摩3针灸4运动5其他口肢体功能恢复状况1好2 般3差 口1好2 般3差 口好2般3差 口1好2 般3

9、差 口用药情况药物名称1用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称2用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每 次每日次每次mg其他药物mg用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每 次每日次每次mg转诊原因mg机构及科别下次随访日期随访医生签名冠心病患者随访服务记录表姓名：编号口口口-口口口口随访日期年 月 日年 月 日年 月 日年月日随访方式1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话口1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话症状1无症状3胸痛3胸闷4心悸5 肩、背等部位放射 性疼痛6上腹痛7 心动过速或过缓/ / / / / / / / / / / / / / /

10、/ / / 其他：其他：其他：其他：身高（cm ）本重（kg）/本质指数/本 佥 情血压（mmHg ）心 率况空腹血糖（mmol/l）甘油三脂胆固i (mmol/L)HDLC :HDLC :HDLC :HDLC :LDLC :LDLC :LDLC :LDLC :2辅心电图检查运动负荷试验检 查心肌酶u/L心脏彩超冠脉造影生活行为日吸烟量（支）/日饮酒量（两）/运 动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次服药依从性1规律2间断3不服药口v / HJxJ L 1 / 、1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药口1规律2间断

11、3不服药口特殊治疗1无2外科手术3接入4起搏器1无2外科手术3接入4起搏器1无2外科手术3接入4起搏器口1无2外科手术3接入4起搏器此次随访分类1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症口1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症1控制满意2控制不满 意3不良反应4并发症1控制满意2控制不满 意3不良反应4并发症非药 物治 疗措 施1限盐2减少吸 烟量或戒烟3减 少饮酒量或戒酒 4减少膳食脂肪 5减轻体重6有 规律体育运动7 放松精神8心理 指导/ / / / / / / / / / / / / / / / / / 其他：其他：其他：其他：用药情况药物名称1用法用量每日次每次mg每日次每次mg

12、每日次每次mg每日次每次mg药物名称2用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每 次每日次每 次下次随访日期mgmg随访医生签名重性精神疾病患者随访服务记录表随访日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日随访方式1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话症状1幻觉2交流困难 3猜疑4喜怒无常 5行为怪异6兴奋7 话多8伤人毁物 9悲观厌世10无 故外走11自语自 笑12孤僻懒散/ / / / / / / / / / / / / / / / 其他：其他：其他：其他：自知力口完全口不全口缺失口完全口不全口缺失口完全口不全口缺失口完全口不全口缺失睡眠情况良好般较差口

13、良好般口较差口良好般口较差口良好般口较差饮食情况口良好般口较差口良好般口较差良好口一般较差良好口一般较差社会功能情况个人生活料理口良好般口较差口良好般口较差良好口一般较差良好口一般较差家庭劳动口良好般口较差口良好般口较差良好口一般较差良好口一般较差生产劳动及工作口良好般口较差口良好般口较差良好口一般较差良好口一般较差学习能力口良好般口较差口良好般口较差良好口一般较差良好口一般较差社会人际交往口良好般口较差口良好般口较差良好口一般较差良好口一般较差对家庭社会影响无轻度滋事肇事肇祸自伤自杀未遂关锁情况口无口关锁口已解除口无口关锁口已解除口无口关锁口已解除口无口关锁口已解除住院情况口从未住院正在住院

14、 口既往住院，口现未住院 末次出院时间：口从未住院正在住院口 既往住院，口现未住院末 次出院时间：口从未住院正在住院 口既往住院，口现未住院 末次出院时间：口从未住院正在住院 口既往住院，口现未住院 末次出院时间：实验室检查口无口有:口无口有:口无口有:口无口有:服药依从性口自行坚持家属监督 口间断口拒绝规律 口不服药口自行坚持家属监督 口间断口拒绝规律 口不服药口自行坚持家属监督 口间断口拒绝规律 口不服药口自行坚持家属监督 口间断口拒绝规律 口不服药治疗效果口痊愈好转口无变化 加重口痊愈好转口无变化加 重口痊愈好转口无变化 加重口痊愈好转口无变化 加重此次随访分类1控制满意2控制不满意 3

15、不良反应4并发症1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症口1控制满意2控制不满 意3不良反应4并发症1控制满意2控制不满 意3不良反应4并发症康复 措施1生活劳动能力 2职业训练3学 习能力4社会 交往/ / / / / / / / / / / / / / / / 其他：其他：其他：其他：用药情况药物名称1用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次药物名称2用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次下次随访日期随访医生签名姓名：编号口口口-口口口口重性精神疾病患者个人信息补充表姓名：编号口口口 -监护人姓名与患者关系监护人住址监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话知情同意1同意参

16、加管理0不同意参加管理签=时间年月日初次发病时间_年_月_日既往主要症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤 人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他_ /既往治 疗情况门诊1未治 2间断门诊治疗3连续门诊治疗首次抗精神病药治疗时间年月日住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科次目前诊断情况诊断确诊医院确诊日期最近一次 治疗效果1痊愈 2好转3无变化 4加重口患病对家庭 社会的影响1轻度滋事次 2肇事次 3肇祸次4自伤次 5自杀未遂次 6无关锁情况1无关锁 2关锁 3关锁已解除口经济状况1贫困，在当地贫困线标准以下2非贫困3不详专科医生的意见 （如果有请记录

17、）填表日期年 月 日医生签字肢体残疾人健康管理随访服务记录表姓名：编号口口口-口口口口基本情况致残时间：残疾证号：残疾情况致残原因遗传生长发育疾病事故药物中毒老年原因不明其他残疾程度一级二级三级四级还未评定等级持续时间1年以内2年以内3年以内5年以内10年以内大于10年其它伴随残疾无智力残疾听力言语残疾视力残疾精神病残疾个人自理自知力完全自知力不全自知力缺失监护人姓名联系电话文化程度学历: 口盲校年级 口聋校年级其他特殊学校:就业情况口在岗口下岗个体务农无业不能就业其他:工作单位: 电话:个人收入收入来源 口工资分红口房地产租金社会救济（低保）其他平均收入 口无收入 口2000元/月劳动技能劳

18、动能力 正常有口弱口无劳动技能 强口一般口差口无 能力来源：口公办培训机构民办培训机构口自学他人辅导其他随访日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日随访方式1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话口1门诊2家庭3电话伤残部位康复治疗情况康复需求随访医生接受随访人员签 名听力言语残疾人残疾人健康管理随访服务记录表姓名：编号口口口-口口口口基本情况致残时间：残疾证号：残疾情况致残原因口遗传生长发育口疾病口事故口药物中毒口老年口原因不明其他残疾程度口一级二级三级四级口还未评定等级持续时间 1年以内口2年以内口3年以内口5年以内口10年以内大于10年其它伴随残疾口无智力残疾肢体残疾视

19、力残疾精神病残疾个人自理口自知力完全口自知力不全口自知力缺失监护人姓名联系电话文化程度学历: 口盲校年级口聋校年级其他特殊学校:就业情况口在岗口下岗个体务农无业不能就业其他:工作单位: 电话:个人收入收入来源 口工资分红口房地产租金社会救济（低保）其他平均收入 口无收入 口2000元/月劳动技能劳动能力 正常有口弱口无劳动技能 强口一般口差口无 能力来源：口公办培训机构民办培训机构口自学他人辅导其他听力语言 残疾检查听觉 反应能听见的环 境声口拍手口汽车喇叭口锣鼓口鞭炮口打雷什么声音都听不见能听见的言 语声要认真倾听大声说话时能听清口知道在说话但听不清口对面说话能听清口背面 听不清听不见说话声

20、沟通 能力语言表达能 力口完全不能自发言语可以简单模仿发单音节、双音节词口只有熟悉的人才能听 懂其言语一般人能听懂其言语内容唇读能力口完全不明白唇读口可利用唇读明白简单的语句可利用唇读明白复杂的语句沟通方式口 口语口手势语口口语手势语并用口手语随访日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日随访方式1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话康复治疗情况康复需求随访医生接受随访人员签名智力残疾人健康管理随访服务记录表姓名：编号口口口-口口口口基本情况致残时间：残疾证号：残疾情况致残原因口遗传生长发育口疾病口事故口药物中毒口老年口原因不明其他残疾程度口一级二级三级四级

21、口还未评定等级持续时间1年以内口2年以内口3年以内口5年以内口10年以内大于10年其它伴随残疾口无智力残疾听力言语残疾视力残疾精神病残疾个人自理口自知力完全口自知力不全口自知力缺失监护人姓名 联系电话文化程度学历: 口盲校年级 口聋校年级其他特殊学校:就业情况口在岗口下岗个体务农无业不能就业其他:工作单位: 电话:个人收入收入来源 口工资分红口房地产租金社会救济（低保）其他平均收入 口无收入 口2000元/月劳动技能劳动能力 正常有口弱口无劳动技能 强口一般口差口无能力来源：口公办培训机构民办培训机构口自学他人辅导其他检查评估智商20 以下 口21-34 35-49 50-70 口70 以上没

22、有评定症状表现随访日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日随访方式1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话康复治疗情况康复需求随访医生接受随访 人员签名视力残疾人健康管理随访服务记录表姓名：编号口口口-口口口口基本情况致残时间：残疾证号：残疾情况致残原因口遗传生长发育口疾病口事故口药物中毒口老年口原因不明其他残疾程度口一级二级三级四级口还未评定等级持续时间1年以内口2年以内口3年以内口5年以内口10年以内大于10年其它伴随残疾口无智力残疾肢体残疾听力言语残疾精神病残疾个人自理口自知力完全口自知力不全口自知力缺失监护人姓名联系电话文化程度学历: 口盲校年级 口

23、聋校年级其他特殊学校:就业情况口在岗口下岗个体务农无业不能就业其他:工作单位: 电话:个人收入收入来源 口工资分红口房地产租金社会救济（低保）其他平均收入 口无收入 口2000元/月劳动技能劳动能力 正常有口弱口无劳动技能 强口一般口差口无能力来源：口公办培训机构民办培训机构口自学他人辅导其他检查评估视力视力：左右 口无检查结果生活能力口能独自外出口能上下楼梯口能穿越马路口能做家务能整理桌面能独自做个人卫 生能手工劳动无独立生活能力信息获取 方式自已看书、看报请人读报、读书口父谈听看电视与收音机口盲文口计算机口其 他随访日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日随访方式1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话1