中西医结合治疗慢性肾功能衰竭的方案讲解

1、中西医结合治疗慢性肾功能衰竭的方案讲解概 述 定义 慢性肾功能衰竭（CRF）是各种原因导致肾脏慢性进行性损害。临床以代谢产物和毒素潴留，水、电解质、酸碱平衡紊乱以及某些内分泌功能异常等表现为特征一组综合征。 原发和继发肾脏病持续进展的共同转归。 进行性，不可逆性病因和发病机制病 因原发性和继发性慢性肾小球疾病、慢性间质性肾病梗阻性肾病结石、肿瘤肾血管性疾病肾动脉高压、肾血管畸形先天性和遗传性肾病多囊肾 中国 欧 美 慢性肾小球疾病 糖尿病肾病 高血压肾小动脉硬化 高血压 糖尿病肾病 肾小球疾病 慢性肾盂肾炎 多囊肾 多囊肾 其它 系统性红斑狼疮肾炎 病 因一 肾功能进行性恶化的机制肾小球高滤过

2、肾小球基底膜通透性改变血压增高脂质代谢紊乱肾小管间质损伤发病机制 肾小球高滤过学说 系膜细胞增殖 滤过膜损伤 微血栓形成 系膜外基质增多 肾单位破坏CRF加重 肾 小 球 硬 化肾 小 球 内 高 血 压由Brenner于八十年代初提出“三高”学说 残余肾单位负荷增加高灌注、高跨膜压力、高滤过肾单位损坏、肾小球硬化足突融合、系膜细胞、基质增生毛细血管压力增加、管壁增厚内皮损伤、血小板聚集、血栓形成肾小球基底膜通透性改变蛋白质沉积于系膜区，致系膜细胞过度负荷，系膜基质过度增生，肾小球硬化。蛋白进入肾小管形成管型，可发生梗阻，小管内压力增高，小管基膜破裂。小管内粘蛋白进入肾间质，启动炎症反应，导致

3、细胞增值，促使肾单位功能受损。肾小管间质损伤肾小管高代谢耗氧量增加氧自由基Na+-H+和细胞内Ca2+流量肾小管、肾间质损伤脂质代谢紊乱 脂蛋白系膜细胞系膜细胞增殖基质增多肾小球硬化单核巨噬细胞泡沫细胞细胞因子炎症介质发病机制二 尿毒症症状的发病机制尿毒症毒素营养与代谢失调矫枉失衡学说内分泌异常蛋白质代谢产物：尿素、胍类尿素蓄积可导致： 乏力、头痛、恶心、呕吐、出血倾向；影响血小板聚集；抑制心肌功能；对肝脑代谢有毒性作用。胍类蓄积可导致： 恶心、呕吐、皮肤瘙痒、抽搐和意识障碍。尿毒症毒素细菌代谢产物：酚类、胺类和吲哚芳香族胺： 可能与尿毒症脑病有关精脒、腐胺等小分子物质： 厌食、 恶心、呕吐、

4、蛋白尿有关。尿毒症毒素中分子物质： 高浓度正常代谢产物的蓄积 结构正常、浓度增高的激素 细胞代谢紊乱产生的多肽 细胞或细菌裂解产物尿毒症毒素中分子物质毒性作用： 尿毒症周围神经病变 脂质代谢紊乱 心血管并发症 肾性骨病尿毒症毒素其他：钒、铝和砷等 尿毒症骨病、精神病变等营养代谢失调蛋白质降解增加合成减少摄入量不足胃肠道功能障碍营养不良免疫球蛋白降低 并发感染 矫枉失衡学说 当肾单位GFR进行性减少以致体内代谢失衡，为矫正平衡失调，机体出现新的动态变化，但新的变化又导致了新的不平衡和机体损害，即“矫枉失衡” 内分泌异常促红细胞生成素缺乏 贫血活性维生素D3和PTH 肾性骨病胰岛素抵抗 葡萄糖耐量

5、降低胃肠道血液系统心血管系统骨骼系统表现代谢酸中毒神经、肌肉系统呼吸系统感染皮肤表现内分泌代谢紊乱临床表现消化系统机制：与肾毒素刺激胃肠道粘膜、水、电解质、酸碱平衡紊乱及中枢神经系统受损有关。 最早、最常见：食欲不振、恶心、呕吐，尿臭味，口腔粘膜溃疡、胃炎、食管炎及消化道出血等。心血管系统 CRF肾血流量降低肾素-血管紧张素、醛固酮水、电解质代谢紊乱肾毒素聚集1.高血压水钠潴留2.心力衰竭4.动脉粥样硬化3.心肌炎、心包炎代谢产物排泄障碍血液系统贫血EPO肾毒素聚集骨髓抑制红细胞寿命缩短食欲不振铁、叶酸等摄入减少 CRF血液系统肾毒素聚集血小板聚集、粘附能力下降血小板3因子活力下降血管脆性增加

6、出血倾向 CRF肺活量降低，肺功能受损，CO2弥散下降肺门区呈中心性肺水肿，周围肺区正常，呈“蝴蝶状”分布。尿毒症性胸膜炎 转移性肺钙化 呼吸系统发病机制 肺水肿 低蛋白血症 间质性肺炎 心力衰竭 肺毛细血管通透性增加呼吸系统神经、肌肉表现外周神经感觉异常：“蚁行感” 、“不安腿”或“烧灼足”综合征 尿毒症脑病注意力不集中、记忆力减退、淡漠、乏力、精神错乱、严重抽搐、扑翼样震颤，进一步癫痫发作和昏迷 。 终末期出现肌无力、肌萎缩及多发性肌炎。神经、肌肉表现发病机制 尿毒症毒素潴留 电解质和酸碱平衡紊乱 感染 体液渗透压改变 精神刺激皮肤表现皮肤瘙痒皮肤灰黄皮肤青铜色变尿素霜转移性钙化 发病机制

7、：高钙血症、皮肤钙化和难以透出的毒性物质。骨骼系统表现1、25(OH)2D3 钙磷代谢紊乱继发性甲旁亢纤维性骨炎骨软化骨质疏松骨硬化铝中毒、铁负荷过重、营养不良、贫血+水、电解质紊乱早期，水、电解质平衡尚能维持；中期，肾浓缩和稀释功能受损，等渗尿，脱水；肾小管重吸收钠、钾能力减退；如有恶心、呕吐、腹泻；不适当限制和使用利尿剂等导致失钠 、失钾晚期，肾小球滤过率减少，水潴留，尿钠、钾排出减少，若摄入过多，则易导致钠潴留，高血钾 。 （1）甲状腺功能减退， 体温减低苍白、 （2） 1,25（OH）2D3 缺乏 甲旁亢肾性骨病 （3） EPO生成减少 肾性贫血 （4）下丘脑-垂体-调节紊乱 性功能减

8、退，乳房发育 性功能障碍 不孕、月经异常内分泌代谢紊乱感 染发病机制 免疫功能紊乱； 白细胞功能障碍； 细菌和病毒致病力相对增强；部位 呼吸系统、泌尿系统、皮肤等。肾小球滤率过下降，酸性代谢产物在体内潴留；肾小管重吸收碳酸氢盐的能力显著降低；肾小管分泌氢离子功能受损；肾小管上皮细胞泌氨的能力下降。 代谢性酸中毒水肿 由于肾脏水平衡的调节能力丧失。补充水分过多亦会出现水潴留。严重时可有血压高、心衰、肺水肿、脑水肿。水、电解质紊乱水、电解质紊乱失水：原因：继发感染、发热、呕吐、腹泻增加体液的丢失，未及时补液。 临床表现：有效循环血容量不足，可进一步影响肾脏的灌注，加重肾功能损害。水、电解质紊乱钠潴

9、留： 原因：肾小管钠排泄受损。 临床表现：血压增高、外周性水肿，严重可致肺水肿和充血性心力衰竭。高血压加重肾功能损害。水、电解质紊乱原因 肾小管功能受损，尿钠排泄增加，排钠 利尿剂的使用。 临床表现： 表情淡漠、体位性低血压等，可致肾灌 注减少，失钠性肾病和肾功能恶化。低钠血症高钾血症：原因：尿量减少致钾的排出减少， 摄入含钾的食物、药物，高代谢分解、代谢性酸中毒等使血清钾升高。临床表现：心律失常，严重可致心脏骤停。水、电解质紊乱低钾血症：原因：慢性肾衰竭患者应用利尿剂、饮食摄入不足、恶心呕吐和腹泻可发生低钾血症。水、电解质紊乱低钙血症：磷的潴留：磷促进钙沉积于骨内，致低钙；血磷升高，肠道磷的

10、排出增多，磷与钙结合致肠道钙的排出增多。维生素D代谢的改变：1羟化酶的缺乏导致1，25（OH）2D3的生成受限，肠道及肾脏钙的重吸收减少。PTH对骨骼钙的动员有抵抗作用。 水、电解质紊乱高钙血症 病因：甲状旁腺增生，甲状旁腺素分泌增多导致高钙血症。 临床表现:骨痛和转移性钙化，累及心脏可猝死。水、电解质紊乱水、电解质紊乱高磷血症：GFR1.64mmol/L可出现嗜睡、食欲不振， 当2.88mmol/L出现昏睡、血压下降。水、电解质紊乱铝蓄积病因：长期摄入含铝制剂和维持血液透析用水的铝含量过高。酸中毒条件下，铝制剂易吸收入血。临床表现：脑病，小细胞性贫血。沉积于骨、脑、肺、心等脏器。水、电解质紊

11、乱临床表现化验检查辅助检查诊 断实验室和特殊检查血常规 血红蛋白80g/L,呈正细胞、正色素性贫血。 白细胞数改变较少，酸中毒和感染时白细胞数可增高。 血小板偏低或正常，但功能减退。 实验室和特殊检查尿液检查： 尿渗透压和尿比重降低； 尿量减少或无尿； 尿蛋白量随着原发病和尿量多少而不同； 尿沉渣检查可有红细胞、白细胞、上皮细 胞和颗粒管型。 实验室和特殊检查肾功能检查:肾功能不全代偿期：肌酐清除率下降，血尿素氮和肌酐正常氮质血症期：肌酐清除率下降，血尿素氮和肌酐升高，无代谢性酸中毒；尿毒症期：肌酐清除率25ml/min，血尿素氮和肌酐明显升高实验室和特殊检查血生化检查:血浆蛋白降低，白蛋白降

12、低明显，血钙偏低，血磷高。实验室和特殊检查诊断和鉴别诊断 诊断 （1）病因诊断； （2）程度判断； （3）急、慢性肾衰竭的判断； （4）是否有急性加重因素。诊断和鉴别诊断慢性肾功能衰竭分期 分期肾小球滤过率ml/min血肌酐mol/L 症状：代偿期（CKD2） 50-80133-177可无症状：失代偿期（氮质血症） 20-50186-442轻度的消化道症状和贫血：衰竭期 10-20451-707 症状明显：尿毒症终末期 707慢性肾衰竭恶化的可逆因素：肾前：感染、血容量不足、严重心律失常、心衰、 血压波动、急性应激状态、高蛋白饮食等。肾性：肾毒性药物、造影剂肾后：结石、肿瘤、前列腺肥大等其他：

13、严重贫血、电解质紊乱、高脂血症。诊断和鉴别诊断鉴别诊断：慢性肾衰竭存在多系统损害，应与相应系统疾病鉴别。如恶心、呕吐，消化道出血与消化系统鉴别；贫血出血等要与血液系统鉴别；高血压、心衰与循环系统鉴别。诊断和鉴别诊断治 疗原发疾病及加重因素的治疗治 疗非透析治疗血液净化治疗肾移植现代营养疗法对慢性肾衰的治疗作用已被实验和临床研究证实，是治疗慢性肾衰的重要和首要措施，根据残存肾功能、代谢水平和营养状态，及时制定个体化和热量摄入方案。营养治疗营养治疗1 保证足够能量摄入，每日摄入量；2 低蛋白饮食(LPD)：摄入蛋白质， 其中60%为高效价的动物蛋白，如鸡、鱼等。慎用于：终末期肾衰竭，消化道症状明显

14、者； 有严重合并症，如心包炎和严重高血压等； 大量蛋白尿；严重钠水潴留；病人拒绝或不 能耐受者。3 LPD加必需氨基酸（EAA)疗法 优点：可减轻氮质血症，减轻继发性甲旁亢，改善营养状况，减轻高滤过、肾小管高代谢及肾间质的异位钙化和脂质代谢紊乱。营养治疗4 LPD加-酮酸疗法优点：尿素氮生成率及下降率更明显 蛋白质代谢产物减少，代谢酸中毒改善 可有效降低血磷、碱性磷酸酶和PTH 不会导致肾小球滤过率升高 延缓慢性肾衰恶化优于EAA法 营养治疗5 维生素 需补充叶酸、维生素C、维生素B6,、维生 素D等。营养治疗1 高血压靶目标：130/80mmHg（尿蛋白1g/d)降压药物选择原则： 对肾脏毒

15、副作用小 对左心室肥大有恢复或抑制作用 对肾功能恶化有延缓作用心血管病发症的治疗51015GFRml/min80604020Bp 165/110Bp 135/85ACEI非ACEI时间（年）控制血压对肾损害进展速度的影响0高血压治疗:限制钠水摄入；利尿剂；ACEI/ARB;钙通道阻滞剂心血管病发症的治疗ACEI肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)心血管系统: 血管收缩 心肌肥厚 重塑肾脏: 肾素 水钠潴留肾上腺素: 醛固酮 儿茶酚胺脑: 交感兴奋 ADH血管紧张素原乳糜酶、组织蛋白酶血管紧张素血管紧张素 AT-1 AT-2 AT-4血管收缩PAI-1EDHF内皮素氧应切力无活性肽缓激肽血管

16、舒张t-PANO前列环素氧应切力ACETabibiazar R,2001Valentino VA et al. Arch Intern Med 1991;151:2367-2372.主要扩张出球小动脉肾小球肾小球囊入球小动脉出球小动脉肾小球囊内压 白蛋白排出率ACEI/ARB对肾小球出、入球小动脉的扩张钙通道阻滞剂（CCB）作用特点： 舒张血管作用强 防止左心室肥厚 降低组织代谢 减少钙盐沉积 抗氧化心血管病发症的治疗心血管病发症的治疗钙通道阻滞剂副作用： 下肢轻度浮肿或浮肿加重等。种类： 短效：硝苯地平、尼群地平等； 长效：氨氯地平、非洛地平等.*顽固性高血压需要多种降压药物联合应用。心力衰

17、竭 1 限制钠水摄入及大剂量利尿剂 2 血管扩张剂 3 洋地黄类强心剂 4 血液净化疗法 5 纠正电解质紊乱和酸碱平衡 6 纠正贫血 心血管病发症的治疗心包炎 加强透析； 心包内注射糖皮质激素； 部分心包切除。心血管病发症的治疗造血系统 1 重组人红细胞生成素（r-HuEPO）是目前纠正肾性贫血的最好方法。目标： Hct3035%，血红蛋白100120g/L。 2 铁剂 3 叶酸 血压升高：头痛；偶有癫痫发作。EPO的主要副作用肾性骨病调节钙、磷的代谢 限制饮食中磷的摄入 磷结合剂的使用 补充钙剂补充1,25(OH)2D3甲状旁腺次全切除纠正水电解质及酸碱失衡水钠潴留：限水钠，根据病情利尿,透

18、析；高钾血症：寻找加重高血钾因素、药物降 钾，无效立即透析。酸中毒：补充碳酸氢钠；严重及时血液透析葡萄糖+胰岛素；碳酸氢钠；葡萄糖酸钙；降钾树脂；紧急透析。高血钾处理原则控制感染 原则：根据药敏试验选择有效、肾毒性最小的抗生素。根据药物代谢排泄途径肌酐清除率透析调整药物剂量肠道清除疗法口服吸附剂疗法：氧化淀粉， 活性碳等甘露醇腹泻疗法中药腹泻疗法中药灌肠疗法以辨证论治为核心。在改善临床症状、减少蛋白尿、控制血尿、保护肾功能、减轻西药的副作用等方面具有优势。远期疗效较稳定。患者的依从性好。中医药治疗CKD的临床优势中医对CKD的认识病因 先天禀赋不足或劳倦太甚、饮食不节、情志不遂致肺、脾、肾虚损

19、，气血阴阳不足；外感风、寒、湿、热之邪是诱发和加重的因素。病机 病位在肾，涉及肺、脾、肝等脏，在脏腑虚损的基础上，因外感而诱发，内外合邪，以致气血运行失常，三焦水道受阻，形成湿热、水湿、瘀血、浊毒等病理。肾虚湿瘀是基本病机。 湿瘀互结是病情进展和加重的主要病理因素。肾虚为发病之根湿热为进展之基瘀血为加重之因关于肾虚 肾为水火之脏，内寄真阴而寓元阳。 肾藏精，精化气，通过三焦，敷布全身。 “精气夺则虚”，肾虚的本质是指肾中精气之不足。 “肾病多虚证”，肾病的发生大多为因虚而致病。 肾虚的形成，或由先天禀赋薄弱，或因后天因素所伤。肾病及心肾病及肝肾病及脾肾病及肺肾阳不足、肾水凌心 肾阴不足、水亏火

20、旺 水不涵木、肝阳上亢 肾阴亏虚、肝木失养命门火衰、脾阳亏虚肾水泛滥、水湿困脾 肾阴亏虚、脾阴失养 肾水泛肺肾不纳气肺肾阴虚湿热的形成： 感受湿热之邪饮食不节脏腑气化功能失调湿热的表现：湿热壅滞于上焦，肺卫失宣，则易于外感；湿热壅滞于中焦，脾失健运，则倦怠乏力、脘痞纳呆、舌苔黄腻；湿热壅滞于下焦，气化失司，则面浮肢肿、尿少而黄；湿热困着于肾府，则腰膝酸软或疼痛；湿热损及肾络，则见尿血；湿热久蕴，脾不升清，肾失封藏，精微下泄，则见蛋白尿。 （肾小球固有细胞增生、炎性细胞浸润、免疫复合物沉积、毛细血管袢坏死、 新月体形成等病理改变，也皆可视之为“湿热”。）湿热辩证依据水肿尿色混浊尿检明显异常恶心呕

21、吐胸脘痞闷舌苔黄腻瘀血的形成：因实致瘀 湿滞气机，阻碍血行而生瘀因虚致瘀 气为血帅，“气虚不足以推血，则血必有瘀” 阴亏水乏，相火偏亢，煎熬阴液，血液浓聚而生瘀瘀血的表现：面色晦暗、腰痛、肌肤瘀斑、肢体麻木舌质紫暗或有瘀点、瘀斑早期可无“瘀”证可辨 （血小板及凝血系统的激活、毛细血管袢内的透明血栓、细胞外基质的增多、肾小球硬化、肾间质纤维化、临床表现为肾病综合征时的血液高粘滞状态等）瘀血与肾病辨病淤血面色黧黑或晦黯腰痛固定，或呈刺痛，或腰痛静则加重动则减轻肌肤甲错，四肢麻木妇女可见月经量少，色黯，或有瘀块舌质紫黯或有瘀斑瘀点，脉象细涩治疗大法 益 肾 清 利 活 血维护肾气，扶正固本，避免触发

22、因素 清湿热、利小便（减轻炎症反应、抑制炎症介质、调节免疫） 流畅气机、张显肾气（改善血循，抑制增生，防止硬化）辨证治疗 本证 脾肾气虚：补气健脾益肾，六君子汤加减； 肝肾阴虚：滋肾平肝，杞菊地黄汤加减； 脾肾阳虚：温补脾肾，济生肾气丸加减； 气阴两虚：益气养阴，健脾补肾，参芪地黄汤加减； 阴阳虚衰：温扶元阳，补益真阴，全鹿丸加减。 标证 湿浊证：和中降逆，化湿泄浊，小半夏加茯苓汤加减； 湿热证：中焦湿热宜清化和中，藿香左金丸或黄连温胆汤加减； 下焦湿热宜清利湿热，知柏地黄丸或二妙丸加减； 水气证：利水消肿，五皮饮或五苓散加减； 血瘀证：活血化瘀，桃红四物汤加减； 风动证：镇肝熄风，天麻钩藤汤加减。透析疗法腹膜透析血液透析血液透析 利用对流、渗透、弥散和吸附等原理，通过半透膜与透析液进行物质交换，清除血液中内源性或外源性致病物质（代谢产物、内源性抗体、异常血浆成分