2010中国国家处方集 第8章 泌尿系统疾病用药

1、PAGE 第8章 泌尿系统疾病用药 TOC o 1-6 h z u HYPERLINK l _Toc2396053108.1肾病综合征及其药物治疗 PAGEREF _Toc239605310 h 8 HYPERLINK l _Toc2396053118.1.1 肾病综合征 PAGEREF _Toc239605311 h 8 HYPERLINK l _Toc2396053128.1.2 药物治疗 PAGEREF _Toc239605312 h 8 HYPERLINK l _Toc239605313对症治疗 PAGEREF _Toc239605313 h 8 HYPERLINK l _Toc239

2、605314抗炎及免疫抑制治疗 PAGEREF _Toc239605314 h 9 HYPERLINK l _Toc239605315并发症的防治 PAGEREF _Toc239605315 h 10 HYPERLINK l _Toc2396053168.2 IgA肾病及其药物治疗 PAGEREF _Toc239605316 h 11 HYPERLINK l _Toc2396053178.2.1 IgA肾病 PAGEREF _Toc239605317 h 11 HYPERLINK l _Toc2396053188.3狼疮性肾炎及其药物治疗 PAGEREF _Toc239605318 h 12

3、HYPERLINK l _Toc2396053198.3.1 狼疮性肾炎 PAGEREF _Toc239605319 h 12 HYPERLINK l _Toc2396053208.3.2 药物治疗 PAGEREF _Toc239605320 h 12 HYPERLINK l _Toc2396053218.4 抗中性粒细胞胞浆抗体相关性小血管炎肾损害及其药物治疗 PAGEREF _Toc239605321 h 13 HYPERLINK l _Toc2396053228.4.1 抗中性粒细胞胞浆抗体相关性小血管炎肾损害 PAGEREF _Toc239605322 h 13 HYPERLINK l

4、 _Toc2396053238.4.2 药物治疗 PAGEREF _Toc239605323 h 13 HYPERLINK l _Toc239605324抗炎及免疫抑制治疗 PAGEREF _Toc239605324 h 13 HYPERLINK l _Toc239605325血浆置换疗法 PAGEREF _Toc239605325 h 14 HYPERLINK l _Toc239605326抗感染治疗 PAGEREF _Toc239605326 h 14 HYPERLINK l _Toc2396053278.5 间质性肾炎及其药物治疗 PAGEREF _Toc239605327 h 14 H

5、YPERLINK l _Toc2396053288.5.1 间质性肾炎 PAGEREF _Toc239605328 h 14 HYPERLINK l _Toc2396053298.6急性肾衰竭及其药物治疗 PAGEREF _Toc239605329 h 15 HYPERLINK l _Toc2396053308.6.1 急性肾衰竭 PAGEREF _Toc239605330 h 15 HYPERLINK l _Toc2396053318.6.2 药物治疗 PAGEREF _Toc239605331 h 15 HYPERLINK l _Toc2396053328.7慢性肾衰竭及其药物治疗 PAG

6、EREF _Toc239605332 h 15 HYPERLINK l _Toc2396053338.7.1慢性肾衰竭 PAGEREF _Toc239605333 h 15 HYPERLINK l _Toc2396053348.7.2 药物治疗 PAGEREF _Toc239605334 h 16 HYPERLINK l _Toc2396053358.8 肾移植及其用药物治疗 PAGEREF _Toc239605335 h 20 HYPERLINK l _Toc2396053368.9 泌尿、男生殖系统感染及其药物治疗 PAGEREF _Toc239605336 h 26 HYPERLINK

7、l _Toc2396053378.10 膀胱过度活动症及其药物治疗 PAGEREF _Toc239605337 h 29 HYPERLINK l _Toc2396053388.11 前列腺增生及其药物治疗 PAGEREF _Toc239605338 h 31 HYPERLINK l _Toc2396053398.11.1前列腺增生的药物治疗 PAGEREF _Toc239605339 h 31 HYPERLINK l _Toc239605340 1受体拮抗药 PAGEREF _Toc239605340 h 32 HYPERLINK l _Toc239605341 5-还原酶抑制药剂 PAGER

8、EF _Toc239605341 h 34 HYPERLINK l _Toc239605342植物制剂 PAGEREF _Toc239605342 h 35 HYPERLINK l _Toc2396053438.12 前列腺炎及其药物治疗 PAGEREF _Toc239605343 h 36 HYPERLINK l _Toc2396053448.12.1前列腺炎 PAGEREF _Toc239605344 h 36 HYPERLINK l _Toc2396053458.13 勃起功能障碍及其药物治疗 PAGEREF _Toc239605345 h 37 HYPERLINK l _Toc2396

9、053468.13.1勃起功能障碍 PAGEREF _Toc239605346 h 37 HYPERLINK l _Toc2396053478.13.2 药物治疗 PAGEREF _Toc239605347 h 37 HYPERLINK l _Toc2396053488.14 阴茎异常勃起及其药物治疗 PAGEREF _Toc239605348 h 44 HYPERLINK l _Toc2396053498.15 泌尿、男生殖系统肿瘤及其药物治疗 PAGEREF _Toc239605349 h 44 HYPERLINK l _Toc2396053508.15.1 肾细胞癌及其药物治疗 PAGE

10、REF _Toc239605350 h 44 HYPERLINK l _Toc2396053518.15.2 肾母细胞瘤及其药物治疗 PAGEREF _Toc239605351 h 45 HYPERLINK l _Toc2396053528.15.3 肾盂输尿管癌(pelvic ureteral cancer)及其药物治疗 PAGEREF _Toc239605352 h 46 HYPERLINK l _Toc2396053538.15.4 膀胱癌及其药物治疗 PAGEREF _Toc239605353 h 46 HYPERLINK l _Toc239605354 局部化学治疗 PAGEREF

11、_Toc239605354 h 47 HYPERLINK l _Toc239605355局部免疫治疗 PAGEREF _Toc239605355 h 47 HYPERLINK l _Toc239605356 全身化疗 PAGEREF _Toc239605356 h 47 HYPERLINK l _Toc2396053578.15.5 前列腺癌及其药物治疗 PAGEREF _Toc239605357 h 48 HYPERLINK l _Toc239605358 内分泌治疗药 PAGEREF _Toc239605358 h 48 HYPERLINK l _Toc239605359 化疗药 PAGE

12、REF _Toc239605359 h 49 HYPERLINK l _Toc239605360 联合化疗方案： PAGEREF _Toc239605360 h 51 HYPERLINK l _Toc2396053618.15.6 睾丸肿瘤 PAGEREF _Toc239605361 h 51本章包括下列常见疾病的药物治疗方案1.肾病综合征2. IgA肾病3.狼疮性肾炎4. 抗中性粒细胞胞浆抗体相关性小血管炎肾损害5. 间质性肾炎6.急性肾衰竭7.慢性肾衰竭8.肾移植9. 泌尿、和男生殖系统感染10. 膀胱过度活动症11. 前列腺增生12. 前列腺炎13. 勃起功能障碍14. 阴茎异常勃起15

13、. 性传播疾病16. 泌尿、和男生殖系统瘤前言本章涉及的疾病包括三个方面：泌尿内科疾病、泌尿外科疾病、男性生殖系统疾病，其药物治疗也包括这三方面。常见的需要药物治疗的泌尿及男性生殖系统疾病，包括原发性和继发性的肾小球疾病、肾小管间质疾病、肾血管疾病、系统性疾病的肾损害，尿路及男性生殖系统的普通细菌感染，病毒、支原体、衣原体、螺旋体、结核菌等特殊致病微生物的感染，肿瘤，以及肾脏、膀胱、男性器官的功能障碍等。虽然药物在泌尿系统疾病的治疗非常重要，如降压药、糖皮质激素、免疫抑制剂、抗生素、利尿药、抗血小板聚集药等，但由于不是泌尿系统疾病特有的，在相关章节已有详细的介绍，本章只对其适应证、用法用量作扼

14、要的介绍，不良反应、与其它药物的相互作用、禁忌证、注意事项、剂型等，请参考有关章节。本章还详细介绍男性生殖系统疾病的用药。8.1肾病综合征及其药物治疗8.1.1 肾病综合征肾病综合征(nephrotic syndrome，NS)是常见的临床综合征，其诊断标准是: = 1 * GB3 大量蛋白尿(3.5g/24hr)； = 2 * GB3 血浆白蛋白30g/L； = 3 * GB3 水肿； = 4 * GB3 高脂血症。前两条为诊断的必备条件。NS分为原发性和继发性两大类。本文的药物治疗主要针对原发性NS。8.1.2 药物治疗对症治疗1低盐饮食：水肿时应低盐(3g/d)。2利尿消肿： 噻嗪类利尿

15、剂(见4章-心血管)：适用于轻度浮肿病人，常用氢氯噻嗪一次25mg，一日3次，长期服用应防止低钾、低钠血症。 潴钾利尿剂(见4章-心血管)：适用于低钾血症，常用螺内酯一次20mg，一日12次；或氨苯蝶啶一次50mg，一日12次。单独使用利尿作用不显著，可与噻嗪类利尿剂合用。长期使用需防止高钾血症，对肾功能不全病人应慎用。 袢利尿剂：适用于中、重度水肿病人，常用呋塞米一日20120mg，或布美他尼一日15mg，分次口服或静脉注射。应用袢利尿剂时需谨防低钠血症及低钾、低氯血症性碱中毒。 右旋糖酐或代血浆(见第6章-血液系统疾病用药)：常用不含钠的右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)或淀粉代血浆(706代

16、血浆，分子量2.5万4.5万)，一次250500ml静脉滴注，隔日1次。隨后加袢利尿剂可增强利尿效果。但对少尿(一日尿量400ml)病人应慎用或避免使用。NS病人利尿要避免过度和过猛，以免造成血容量不足，加重血液高黏倾向，诱发血栓、栓塞并发症。3. 减少尿蛋白：ACEI或ARB(见第4章-心血管病系统疾病用药)有不依赖于降低全身血压的减少尿蛋白作用，应用其降尿蛋白时，剂量一般应比常规降压剂量大，才能获得良好疗效。血容量严重不足或应用强利尿剂后应慎用，以免诱发急性肾功能不全。抗炎及免疫抑制治疗1. 糖皮质激素(见第5章-内分泌代谢疾病用药)： 激素可以通过抑制炎症反应、抑制免疫反应、抑制醛固酮和

17、抗利尿激素分泌、影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿、消除尿蛋白的疗效。使用原则和方案一般是：起始足量：常用药物为泼尼松一日1mg/kg，口服8周，必要时可延长至12周；局灶节段性肾小球硬化病人应延长至34个月。缓慢减量：足量治疗后每23周减原用量的10%，当减至20mg/ 日左右时症状易反复，应更加缓慢减量。长期维持：最后以最小有效剂量(10mg/ 日)再维持半年左右。可采取全日量顿服或在维持用药期间两日量隔日一次顿服，以减轻激素的副作用。水肿严重、有肝功能损害或泼尼松疗效不佳时，可更换为泼尼松龙(等剂量)或甲泼尼龙(4mg甲泼尼龙相当于5mg泼尼松)口服或静脉滴注。地塞米松半衰期长

18、，副作用大，现已少用。根据患者对糖皮质激素的治疗反应，可将其分为“激素敏感型”(用药812周内NS缓解)、“激素依赖型”(激素减量到一定程度即复发)和“激素抵抗型”(激素治疗无效)三类，其各自的进一步治疗有所区别。长期应用激素的患者可出现感染、药物性糖尿病、骨质疏松等副作用，少数病例还可能发生股骨头无菌性缺血性坏死，需加强监测，及时处理。2. 免疫抑制剂这类药物可用于“激素依赖型”或“激素抵抗型”的患者，协同激素治疗。若无激素禁忌，一般不作为首选或单独治疗用药。 (1) 环磷酰胺(见第11章-抗肿瘤药) 是国内外最常用的细胞毒药物，在体内被肝细胞微粒体羟化，产生有烷化作用的代谢产物而具有较强的

19、免疫抑制作用。应用剂量为一日2mg/kg，分12次口服；或一次200mg，隔日静脉注射1次。累积量达810g后停药。主要副作用为骨髓抑制及中毒性肝损害，并可出现性腺抑制(尤其男性)、脱发、胃肠道反应及出血性膀胱炎。 (2) 环孢素(见本章肾移植用药) 选择抑制辅助性T细胞及细胞毒效应T细胞，已作为二线药物用于治疗激素及细胞毒药物无效的难治性NS。常用量为一日35mg/kg，分2次空腹口服，服药期间需监测并维持其血浓度谷值为100200ng/ml。服药23个月后缓慢减量，疗程半年至一年。副作用有肝肾毒性、高血压、高尿酸血症、多毛及牙龈增生等。停药后易复发是该药的不足之处。 (3)麦考酚吗乙酯(m

20、ycophenolate mofetil, MMF)(见本章肾移植用药)在体内代谢为霉酚酸，后者为次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制剂，抑制鸟嘌呤核苷酸的经典合成途径，故而选择性抑制T、B淋巴细胞增殖及抗体形成达到治疗目的。常用量为一日1.52g，分2次口服，共用36月，减量维持半年。近年一些报道表明，该药对部分难治性NS有效，相对副作用较少。尽管尚缺乏大宗病例的前瞻性对照试验的研究结果，但已受到重视。因其价格较高，目前仍作为二线用药。已有偶见严重贫血和个例(多见于肾功能损伤者)应用后导致严重感染的报道，应引起足夠重视。(4) 他克莫司 (tacrolimus) 又称FK506(见本章肾移植用药),

21、为具有大环内酯结构的免疫抑制药物。该药物和体内FK506结合蛋白(FKBPs)相结合形成复合物，抑制钙调磷酸酶(calcineurin)，从而抑制T细胞钙离子依赖型信息传导，抑制细胞毒性淋巴细胞的生成。该药物作为强抗排异药物，用于肝、肾等器官移植患者。国内己试用于难治性NS，常用诱导剂量为一日46mg，分2次空腹服用, 持续半年；常用维持剂量为一日24mg，分2次空腹服用, 维持时间为半年。血液浓度应维持在510ng/ml。至今无大规模病例治疗NS的循证医学结果，但初步的治疗结果巳显示良好的降尿蛋白疗效。尽管其副作用相对较轻，但可引起感染、消化道症状(如腹泻、恶心、呕吐)、肝功损害、高血糖和神

22、经毒性(如头痛、失眠、震颤)等不良反应，予以重视。(5) 雷公藤总苷(见第11章-抗肿瘤药) 一次1020mg，一日3次口服，有降尿蛋白作用，可配合激素应用。国内研究显示该药具有抑制免疫、抑制肾小球系膜细胞增生的作用，并能改善肾小球滤过膜通透性。主要副作用为性腺抑制、肝功能损害及外周血白细胞减少等，及时停药后可恢复。本药毒副作用较大，甚至可引起急性肾衰竭，用时要小心监护。(6) 其它：也有关于应用苯丁酸氮芥(见第11章-抗肿瘤药)、硫唑嘌呤、来氟米特(均见第7章-骨骼肌及风湿免疫疾病用药)等细胞毒药。糖皮质激素和免疫抑制剂的应用要严格掌握适应证和禁忌证，减少不良反应和用尽量小的剂量达到尽可能大

23、的疗效。糖皮质激素应用方式、剂量及时间和免疫抑制剂的选择应根据患者NS的病因、肾活检病理类型、临床特点(如肾功能、尿蛋白等)、年龄等主要因素掌握。并发症的防治原发性NS容易合并静脉血栓或栓塞等并发症，要注意防治，以提高疗效，降低死亡率。对于血纤维蛋白原和D-二聚体增高的患者，可用抗血小板聚集药，双嘧达莫一次50100Mg，一日3次；或氯吡格雷(见第6章-血液系统疾病用药)，一次75mg，一日1次；高凝状态明显者，可考虑用低分子肝素一次40005000U,一日1次，皮下注射(注意避免肌内注射)。8.2 IgA肾病及其药物治疗8.2.1 IgA肾病IgA肾病(IgA nephropathy)是以肾

24、小球系膜区IgA沉积为特征的肾小球肾炎，其主要临床表现为不同程度的血尿，可有蛋白尿、高血压及慢性进行性肾功能减退。IgA肾病分为原发性和继发性，确诊需要肾活检病理诊断。本文的治疗主要是针对原发性IgA肾病。8.2.2 药物治疗 治疗的选择主要根据不同的临床表现和病理改变。1扁桃体反复感染或其炎症状态与反复发作性肉眼血尿、镜下血尿、蛋白尿密切相关的患者，应尽早行扁桃体摘除。2血压和肾功能正常、尿蛋白阴性的单纯镜下血尿的患者，不需要特殊治疗，但要定期复查。3血尿伴有轻、中度蛋白尿(1g/24小时，可加用糖皮质激素治疗，泼尼松一日0.81mg/kg(一日最大量不宜超过60mg)，连续8周，此后逐渐减

25、量，24周减5mg，一日20mg以内13个月减5mg。4尿蛋白2g/日、轻度肾功能不全、病理显示细胞增殖或炎细胞浸润等活动性病变为主的患者，可在上述治疗基础上，加用糖皮质激素或免疫抑制剂，以减少尿蛋白、延缓肾功能减退。临床常用的免疫抑制剂有吗替麦考酚酯一次0.75g，一日2次、咪唑立宾(见第11章-抗肿瘤药)一次100mg，一日2次，半年至一年后可减量。使用咪唑立宾时要注意高尿酸血症的不良反应。病理表现球囊粘连、明显纤维蛋白沉积的患者，可试用尿激酶(见第4章-心血管系统疾病用药)促纤维蛋白溶解治疗，一次10万U，溶于5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，一日1次，10日为1疗程；隔20日可再用。

26、肾活检1个月内，或有出血倾向的患者慎用或禁用尿激酶。5大量蛋白尿或肾病综合征病理改变轻微者(如光镜检查表现为轻微病变、轻度系膜增生性肾炎)，糖皮质激素和免疫抑制剂常可获得较好疗效。伴有高凝血症的患者，可加用低分子肝素，一次40005000u，一日1次，皮下注射(特别注意避免肌内注射)。6合并高血压的患者，除外肾动脉狭窄后，首选ACEI或/和ARB，目标血压为125/75mmHg。合并高尿酸血症的患者，首选氯沙坦钾口服，一次50100mg，一日1次。血压控制不达标时，可加用长效钙离子阻断剂等其他类降压药。7肾功能急剧恶化的病人，宜首先明确肾功能不全的原因。如合并恶性高血压，应积极控制血压。如病理

27、表现为新月体性肾炎或毛细血管襻坏死应给予甲泼尼龙冲击治疗，一次5001000mg，一日1次，静脉滴注，3日为一疗程。必要时2周后可重复一次，随后给与常规剂量的糖皮质激素和免疫抑制剂治疗。8. 肾脏已缩小、多数肾小球球性硬化、肾间质弥漫性纤维化的肾衰竭患者，不宜再用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗，则宜给予慢性肾衰一体化治疗。肾功能不全的患者使用ACEI或ARB治疗时，需谨愼、并动态观察肾功能变化，注意高血钾的不良反应。8.3狼疮性肾炎及其药物治疗8.3.1 狼疮性肾炎 狼疮性肾炎(lupus nephritis, LN)是系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SL

28、E)最常见的器官损害之一，主要表现为蛋白尿、血尿，可出现不同程度的肾功能不全。SLE的诊断是LN诊断的前提，少数患者以LN为SLE的首发表现。目前LN尚无统一的治疗方案，应根据临床表现、病理特征及疾病活动程度制定个体化治疗方案。8.3.2 药物治疗 1轻度肾脏损害：尿蛋白轻微(1g/d)、尿沉渣无活动性变化、血压和肾功能正常、病理表现轻微者一般无需特殊处理, 或仅给对症治疗，但要注意控制肾外狼疮活动和密切注意肾脏损害的变化。2局灶增生性LN：无临床和严重组织学病变活动者，可对症治疗或小剂量糖皮质激素(泼尼松一日0.5mg/ kg)和(或)环磷酰胺。如有弥漫性节段性肾损害、大量蛋白尿、活动性尿沉

29、渣(主要指明显血尿)和血肌酐升高者，治疗同弥漫增生性LN。3弥漫增生性和严重局灶增生性LN：对处于急性期, 病情明显活动的患者, 先给予足量糖皮质激素(一日1mg/ kg)联合免疫抑制剂诱导治疗(详见本章)，待疾病活动得到控制后转入维持治疗。活动性弥漫性LN伴近期内肾功能显著恶化者，可用甲泼尼龙冲击治疗，一次5001000mg，一日 1次，静脉滴注，三日为一疗程，必要时2周后可重复一次。冲击后常规糖皮质激素治疗，泼尼松一日0.81mg/kg(一日最大量不宜超过60mg)，连续8周，此后逐渐减量，直至一日7.5mg左右维持。常联合应用环磷酰胺, 常规口服一次50mg，一日2次，总量控制在810g

30、之内。近年来国内外不少专家推荐应用环磷酰胺冲击治疗代替常规口服：一次1.0g0.75g/m2 (如Ccr30ml/分钟，则0.5g/ m2)，溶于0.9生理盐水250ml静脉滴注，一月1次；一般冲击6次；其后改为每23个月一次，总疗程共约1.52.0年。研究显示环磷酰胺冲击治疗的患者白细胞减少、严重感染和性腺受损的发生率显著性低于常规口服的患者，同一时间内环磷酰胺累积量仅为常规口服组的1/3 1/2。4膜性LN：表现为无症状蛋白尿和肾功能稳定者可给予对症治疗，控制肾外活动；肾病综合征者则需使用足量糖皮质激素 (一日泼尼松1mg/kg) 联合免疫抑制剂治疗。5膜性LN合并增生性LN：可用激素联合

31、两种不同作用机制的免疫抑制剂(如吗替麦考酚酯和他克莫司)，但每种药物的剂量可减少至常规剂量的1/2或2/3。对大剂量激素及环磷酰胺治疗无效或不能耐受者，可用环孢素(一日35mg/kg)，常与中小剂量泼尼松联合应用。近年也有吗替麦考酚酯(一次0.75g，一日2次)或来氟米特(一次2030mg，一日1次)与糖皮貭激素联合有效治疗LN的报道。 硫唑嘌呤(一日100mg)适用于轻中度的LN病人，也可用于维持治疗的病人。8.4 抗中性粒细胞胞浆抗体相关性小血管炎肾损害及其药物治疗8.4.1 抗中性粒细胞胞浆抗体相关性小血管炎肾损害韦格纳肉芽肿(Wegener granulomatosis，WG)、显微镜

32、下型多血管炎(microscopic polyangiitis，MPA)、变应性肉芽肿(Churg-Strause syndrome，CSS)和少免疫沉积型的坏死性新月体性肾炎(necrotic crescentic glomerulonephritis，NCGS)的发病机制与抗中性粒细胞胞浆抗体(antineutrophil cytoplasmic antibody，ANCA)相关，目前统称为ANCA相关性小血管炎(ANCA-associated small vasculitis, AASV)。AASV可累及肾外多个系统，肾脏也往往是最为严重、甚至是唯一的受累器官。AASV的治疗可分为诱导缓

33、解治疗、维持缓解治疗和复发治疗。8.4.2 药物治疗 抗炎及免疫抑制治疗1. 糖皮质激素 诱导缓解治疗泼尼松口服一日1mg/kg，约3个月内逐步减量至隔日20mg，再维持缓解治疗36个月或更长。对于有重要脏器损害的重症病人提倡用甲泼尼龙静脉冲击，一次0.51.0g，一日1次，连续3日；其后口服泼尼松同前述口服治疗方案。2. 免疫抑制药(1)环磷酰胺(见第11章-抗肿瘤药) 一般用泼尼松后12周开始应用, 一日CTX 2mg/ kg，口服，持续约3月。其后可用硫唑嘌呤维持缓解。或者采用CTX静脉冲击治疗，常用的方法是CTX诱导剂量为一次1.0g或0.75g/m2(如Ccr30ml/分钟，则0.5

34、g/m2)，一月1次，连续6个月，其后维持治疗为23个月1次，剂量同前。整个疗程约为1.52年。(2)硫唑嘌呤(AZA) (见第6章-血液系统疾病用药) 在维持缓解治疗阶段，AZA是被证实能有效替代CTX的药物。口服3个月CTX后用硫唑嘌呤(一日2mg/kg), 维持时间1.52.0年，甚至更长时间以减少复发。(3)其它免疫抑制药剂 吗替麦考酚酯(一次0.75g，一日2次)、来氟米特(见骨骼肌和风湿免疫疾病用药)(一次2030mg，一日1次)、环孢素(35mg/ kgd)已有部分成功诱导和/或维持缓解治疗的报道，但尚缺乏循证医学研究报道。血浆置换疗法主要适应证为有威胁生命的肺出血、合并有抗GB

35、M抗体阳性或表现为急性肾衰竭需要血液透析的患者。抗感染治疗应用复方磺胺甲恶唑(见第9章-感染疾病用药)(一次2片，一日2次)清除金黄色葡萄球菌可显著减少WG的复发。在应用糖皮质激素与免疫抑制剂治疗的过程中，也可有学者建议应用磺胺类药物预防卡氏肺囊虫的感染。最近有报道，鼻腔局部应用莫匹罗星(见第9章-感染疾病用药)也可以较好地清除金黄色葡萄球菌，还可以用于肾脏受损和无法应用复方磺胺甲恶唑的WG病人。8.5 间质性肾炎及其药物治疗8.5.1 间质性肾炎间质性肾炎可分为急性间质性肾炎(acute interstitial nephritis，AIN)和慢性间质性肾炎(chronic intersti

36、tial nephritis，CIN)，前者主要表现为肾间质炎症细胞浸润及肾小管退行性变等急性病变，后者主要表现为肾间质纤维化及肾小管萎缩等慢性病变。8.5.2 药物治疗 1. 药物过敏性AIN，应首先停用致敏药物，多数轻症病例可自行缓解；重症病例宜服用小剂量糖皮质激素(如泼尼松，一日3040mg，病情好转后逐渐减量，疗程约2月)；急性肾衰竭病例应进行透析治疗，协助病人渡过难关。2. 药物性CIN(如马兜铃酸肾病)，若为早期CIN病例应积极去除致病因子，以延缓肾损害进展；如CIN后期表现为肾小管酸中毒、肾性贫血及高血压，应予以相应治疗(详见本章8.7.2)。进入终末期肾衰的CIN病人则应给予透

37、析或肾移植治疗。8.6急性肾衰竭及其药物治疗8.6.1 急性肾衰竭 急性肾衰竭(acute renal failure，ARF) 是指以肾小球滤过率在短期内(数小时至数周)急剧下降、代谢产物潴留、水电解质及酸碱平衡紊乱为特征的临床综合征。根据病因不同分为肾前性，肾性和肾后性ARF。狭义的ARF是指急性肾小管坏死(acute tubular necrosis，ATN),临床上最常见的原因是肾缺血和/或肾毒性损伤。根据尿量的多少，ARF分为少尿型(400ml/d)。典型的ATN病程演变一般经过三个阶段，即少尿期、多尿期和恢复期。根据分解代谢的不同，ARF又分为高分解代谢型和非高分解代谢型，前者一日

38、血尿素氮上升8.9mmol/L、血肌酐上升177mol/L。8.6.2 药物治疗ARF的治疗原则,一般包括去除可逆的病因，纠正水与电解质代谢紊乱，防治并发症，必要时及时进行血液净化治疗。少尿期治疗，控制液体入量，以“量出为入”为原则(可按前日尿量加500ml计算)；注意代谢性酸中毒及高血钾症的监测与处理，前者可以口服或静脉滴注碳酸氢钠，后者多采取普通胰岛素与葡萄糖溶液静脉滴注，和/或10%葡萄糖酸钙10ml静脉注射，和/或钙型或钠型降钾离子交换树脂(如聚磺苯乙烯钠 一次1530g，一日12次)口服或保留灌肠等。ARF开始血液净化治疗的指征为： = 1 * GB3 利尿剂(如呋塞米20400mg

39、/d)难以控制的容量负荷过重(肺水肿、脑水肿和高血压等); = 2 * GB3 药物治疗难以控制的高钾血症; = 3 * GB3 肾功能严重受损,血肌酐水平迅速升高(48小时升高至基线值的300% 以上)。血液净化治疗，包括血液透析、腹膜透析和连续性血液净化等。对于高分解代谢型的ARF患者，应尽早进行血液净化治疗。蛋白质摄入量宜控制至一日0.60.8g/kg，并补充足够的热量一日3035kcal/kg。已进行血液净化治疗的患者则应适当增加蛋白质的摄入量。多尿期治疗，重点是维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症和防止各种并发症。恢复期无需特殊治疗，需随访肾功能。8.7慢性肾衰竭及其药物治疗8.7

40、.1慢性肾衰竭慢性肾衰竭(chronic renal failure, CRF)是指慢性肾脏疾病(chronic kidney disease, CKD)患者肾小球滤过率下降,导致体内代谢产物蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱及全身各脏器损害的综合征。CRF分为四期：肾功能代偿期(GFR 5080ml/min)、肾功能失代偿期(GFR 2050ml/min)、肾衰竭期(GFR 1020ml/min)和尿毒症期(GFR 265mol/L或GFR30ml/min的患者应谨慎使用ACEI或ARB，务必密切监测肾功能和血钾。已经接受血液净化治疗的患者可以选用ACEI或ARB。 3. 纠正肾性贫血 血红蛋白

41、100110g/L的患者即可开始使用重组人促红素(rhEPO)治疗，一般初始用量为一次20003000U，每周2次，皮下注射或静脉注射。直至血红蛋白上升至120g/L为达标。在维持达标的前提下，其后每月调整用量，适当减少rhEPO用量。在应用rhEPO时同时应补充铁剂(口服硫酸亚铁或富马酸亚铁、或静脉补充铁剂)，叶酸(一次10mg，一日3次)、维生素B12(一次0.5mg，一日1次)类药物。 4. 钙磷代谢紊乱和肾性骨病的治疗 当GFR2.26mmol/L)或血清钙磷乘积65mg2/dl2者，则应暂停应用钙剂，以防转移性钙化的加重；此时可短期服用氢氧化铝制剂(一次1030ml，一日3次)，待钙

42、磷乘积65mg2/dl2时，再服用钙剂。 对明显低钙血症患者, 可口服骨化三醇，一日0.25g，连服24周；如血钙和症状无改善，可将用量增加至一日0.5g; 对血钙正常的患者，则宜隔日口服0.25g。凡口服钙及活性维生素D3的患者，治疗中均需要监测血钙、磷、甲状旁腺激素浓度，使透析前患者血全段甲状旁腺激素(iPTH)保持在35110pg/ml(正常参考值为1065pg/ml)；使透析患者血钙磷乘积尽量接近目标值的低限(CaP 220mol/L)不宜应用，因此时疗效甚差。对并发急性左心衰竭患者，常需及时给予血液透析或持续性血液滤过治疗。 7. 高钾血症的防治 首先应积极预防高钾血症的发生。当GF

43、R309.4353.6mol/L)时，即应适当限制钾的摄入。在限制钾摄入的同时，还应注意及时纠正酸中毒。对已有高钾血症的患者，应采取更积极的措施：(1)积极纠正酸中毒，除口服碳酸氢钠外，必要时(血钾6mmol/L)可静脉给予(静滴或静注)碳酸氢钠1025g，根据病情需要46小时后还可重复给予。(2)给予袢利尿剂：最好静脉注射呋塞米4080mg (或布美他尼24mg)，必要时可将剂量增至一次100200mg，静脉注射。(3)应用葡萄糖-胰岛素溶液输入(葡萄糖46g中，加胰岛素1单位)。(4)口服降钾树脂(如聚苯乙烯磺酸钙，一次520g，一日3次，增加肠道钾排出，还能释放游离钙。(5)对严重高钾血

44、症(血钾 6.5 mmol/L)，且伴有少尿、利尿效果欠佳者，应及时给予血液透析治疗。 8. 促进尿毒症性毒素的肠道排泄 口服吸附剂，如药用炭、包醛氧化淀粉(一次5g，一日3次)等，也可选用大黄制剂口服或保留灌肠。 尿毒症期的患者应接受血液净化治疗。糖尿病肾病所致CRF患者的血肌酐530.4mol/L、GFR15ml/min时即可考虑进行血透或腹透治疗。 复方肾病用氨基酸(9AA) Compound Amino Acid For Kidney Disease(9AA)【适应证】 用于急性和慢性肾功能不全患者的肠道外支持；大手术、外伤或脓毒血症引起的严重肾衰竭以及急性和慢性肾衰竭。【注意事项】

45、(1)用药期间，应定期检查血糖、血清蛋白、肾功能、肝功能、电解质、二氧化碳结合力、血钙、血磷，必要时检查血镁和血氨。(2)滴速不超过每分钟15滴。(3)凡用本品的患者，均应低蛋白，高热量饮食。热量摄入应为一日2000千卡以上，如饮食摄入达不到，应给予葡萄糖等补充。(4)尿毒症病人和糖尿病患者宜在补充葡萄糖同时给予适量胰岛素。(5)尿毒症性心包炎、尿毒性脑病、无尿、高钾血症等应首先采用透析治疗。(6)注意水平衡，防止血容量不足或过多。(7)用药前应检查药液有无浑浊，如遇冷析出结晶可置50温水中溶解后再用。【用法和用量】 静脉滴注：成人一日250500ml，缓慢滴注。进行透析的急慢性肾衰竭患者一日

46、1000ml，最大剂量不超过1500ml。滴速不超过每分钟15滴。【制剂与规格】 复方肾病氨基酸注射液：250 ml/瓶。每瓶含氨基酸总量为13.98g。(其他见第12章-营养与水、电解质平衡调节药)复方-酮酸 Compound -Keto Acid【适应证】 配合低蛋白饮食，预防和治疗因慢性肾功能不全造成蛋白质代谢失调引起的损害。通常用于肾小球滤过率低于每分钟25mL的患者。低蛋白饮食要求成人一日蛋白摄入量40g或40g以下。【注意事项】 (1)保证足够的热量。成人患者需要一日40 g的蛋白饮食。(2)肾脏疾病 肾小球滤过率低于每分钟25mL患者，本品不超过一日40 g 的蛋白饮食，可长期服

47、用。本品宜在用餐时服用。(3)用药期间定期监测血钙水平，并且注意调整用量。【禁忌证】高钙血症和氨基酸代谢紊乱者。遗传性苯丙酮尿患者使用本品时，须注意本品含有苯丙氨酸。【不良反应】可能出现高钙血症。个别出现上中腹饱满。【用法和用量】口服：成人一次48片，一日3次，用餐期间整片吞服。对于肾小球滤过率低于每分钟20ml的患者，本品配合一日不超过40g(成人)的低蛋白饮食，可长期服用。【制剂与规格】复方-酮酸片剂： 0.63g。(每片内含消旋酮异亮氨酸钙67mg，酮亮氨酸钙101mg，酮苯丙氨酸钙68mg，酮缬氨酸钙86mg，消旋羟蛋氨酸钙59mg，L-赖氨酸醋酸盐105mg，L-苏氨酸53mg，L-

48、色氨酸23mg，L-组氨酸38mg，L-酪氨酸30mg。每片总氮量36mg，总钙量约50mg)。重组人促红素 Erythropoietin【适应证】用于肾功能不全所致贫血，包括透析和非透析患者。【注意事项】(1)未经透析的肾硬化病人，根据个人病情限定治疗，因它加速肾衰进展的可能性不排除。(2)下列情况慎用：心肌梗死，肺梗死，脑梗死，妊娠期及哺乳期妇女，慢性肝衰患者，有药物过敏史及有药物过敏倾向者，合并感染者宜控制感染后使用本品。(3)老年人注意监测血压及红细胞压积，并适当调整剂量及给药次数。(4)用药期间应定期检查血红蛋白(用药初期每星期一次，维持期每两星期一次)、红细胞压积、血清钾和磷。注意

49、避免过度的红细胞生成(确认红细胞压积在36 vol %以下)。如发生血钾升高，应遵医嘱调整剂量。(5)治疗期间因出现有效造血，铁需求量增加。通常出现血清铁浓度下降，如果患者血清铁蛋白低于100ng/mL，或转铁蛋白饱和度低于20，应一日补充铁剂。(6)叶酸或维生素B12缺乏会降低本品疗效，铝过多会影响疗效。(7)严禁冰冻。【用法和用量】皮下注射或静脉注射：每周分23次给药，给药剂量需依据病人的贫血程度、年龄及其他相关因素调整。(1)治疗期 血液透析患者 推荐初始剂量每周100150 IU/kg，分23次给药。 非透析患者推荐初始剂量每周75100 IU/kg，分23次给药。若每周红细胞压积增加

50、少于0.5vol%，可于4周后按1530 IU/kg增加剂量，最高不超过每周增加30IU/kg。如红细胞压积应增加到3033 vol%，但不宜超过36vol%(34vol%)(2)维持期 如果红细胞压积达到3033 vol%或/和血红蛋白达到100110g/L，则进入维持治疗阶段，推荐将剂量调整到治疗剂量的2/3，然后每24周检查红细胞压积以调整剂量。避免红细胞生成过速，维持红细胞容积合血红蛋白的适当水平。(3)采用无菌技术，打开药瓶，将消毒针连接消毒注射器，吸入适量药液，静脉或皮下注射。如果为预充式注射器包装，拔掉胶盖，直接静脉或皮下注射。【制剂与规格】重组人促红素注射液：(1) 1ml:1

51、500IU；(2)1ml:2000IU；(3)1ml:3000IU；(4)1ml:4000IU；(5)1ml: 6000IU。(其他见第6章-血液系统疾病用药)该药项下。药用炭：作为吸附剂，可用于促进尿毒症性毒素的肠道排泄，以及食物及生物碱等引起的中毒及腹泻、腹胀气等。口服：(1)成年人 一次0.9 g3g，一日3次。(2)儿童 一次0.30.6 g，一日3次。(其他见第3章-消化系统疾病用药)包醛氧化淀粉 Coated Aldehyde Oxystarch【适应证】尿素氮吸附药，适用于各种原因造成的氮质血症、尿毒症。【注意事项】(1) 本品不与胃肠道黏膜直接接触，故无氧化淀粉的胃肠道不良反应

52、。(2) 偶见排便次数增多，减量可逐渐减轻。(3) 药品受潮变黄后勿服用。(4) 本品不宜与碱性药物同服，以免影响其吸附氮素N的作用。【用法和用量】 口服：一次510g，一日23次，于餐后用热开水浸泡后服，或用温水冲服，或遵医嘱。【制剂与规格】包醛氧化淀粉粉剂：5g。8.8 肾移植及其用药物治疗肾移植(kidney transplantation)与透析相结合已经成为治疗不可逆慢性肾衰竭的有效措施。为预防移植后排异反应，接受肾移植的患者均应终身服用免疫抑制药，且应根据供受者配型相符程度、免疫抑制药对受者的疗效及副作用制定个体化治疗方案，并且术后不同时期也应有不同用药方案。常用的免疫抑制药有环孢

53、素(CsA)、他克莫司(FK506)、吗替麦考酚酯(MMF)等。为减少不同药物的不良反应、节省费用及临床病情的变化，常常是三种不同作用途径的药物联合应用，即二联、三联、短期四联用药，方案如下： 二联用药：CsA或FK506或硫唑嘌呤(Aza)泼尼松或CsAFK506Aza； 三联用药：CsA或FK506Aza或MMF泼尼松； 四联用药：CsA或FK506Aza或MMF泼尼松短期使用生物制剂。肾移植术后3个月内，尤其是术后24周内，是肾移植成功的关键阶段，急性排斥反应大部分都发生在这一时期，为了加强预防移植肾急性排斥反应的效果，移植前就可用药预防。目前最常用的抗排异药物是CsA和糖皮质激素。经济

54、条件许可时，可用FK506替代CsA。如果患者有肝功能异常、慢性肝炎，则宜用MMF替代Aza，FK506替代CsA，以预防加重肝损害。移植术后36个月，若患者无并发症发生，则进入了维持治疗期间。此期的免疫治疗方案各个移植中心并不相同，往往取决于患者的病情、经济状况及肾移植医生的临床用药经验，大多使用二联、三联治疗。在治疗过程中应特别注意CsA或FK506的血药浓度，调整药物用量。.环孢素 Ciclosporin【适应证】用于：(1)预防同种异体肾、肝、心、骨髓等器官或组织移植所发生的排斥反应，也适用于预防及治疗骨髓移植时发生的移植物抗宿主反应(GVHD)。(2)经其他免疫抑制剂治疗无效的狼疮肾

55、炎、难治性肾病综合征等自身免疫性疾病。【注意事项】(1)本品由乳汁分泌，对哺乳的婴儿可产生高血压、肾毒性、恶性肿瘤等潜在危险，故服用本品的母亲不得哺乳。(2)下列情况慎用：孕妇、肝肾功能不全者、高钾血症、感染、肠道吸收不良和对本品不耐受者等。(3)儿童用量可按或稍大于成人剂量计算。(4)老年人因易合并肾功能不全，故应慎用本品。(5)用药期间，定期检测肝、肾功能和监测血药浓度，以调整用药剂量。还应定期检查血压、血脂、血钾和镁。(6)本品经动物实验证明有增加致癌的危险性。人类也有并发淋巴癌、皮肤恶性肿瘤的报告，但尚无导致诱变性的证据。(7)若本品已引起肾功能不全或有持续负氮平衡，应立即减量或至停用

56、。 (8)若发生感染，应立即用抗生素治疗，本品亦应减量或停用。(9)在预防治疗器官或组织移植排斥反应及治疗自身免疫性疾病方面，本品的剂量常因治疗疾病、个体差异用本品后的血药浓度不相同而并不完全统一，小儿对本品的清除率较快，故用药剂量可适当加大。【禁忌证】对环孢素及任何赋形剂过敏者、严重肝肾损害、未控制的高血压、感染及恶性肿瘤者、孕妇和哺乳期妇女。【不良反应】 (1)常见厌食、恶心、呕吐、齿龈增生伴出血、疼痛、约1/3用药者有肾毒性，可出现血清肌酐、尿素氮增高，肾小球滤过率减低等肾功能损害、高血压等。牙龈增生一般在停药6个月后消失。慢性、进行性肾中毒多于治疗后约12个月发生。(2)少见惊厥，其原

57、因可能为本品对肾毒性及低镁血症有关。此外本品尚可引起AST及ALT升高、胆汁郁积、高胆红素血症、高血糖、多毛症、手震颤、高尿酸血症伴血小板减少、溶血性贫血、四肢感觉异常、下肢痛性痉挛等。此外，有报告本品可促进ADP诱发血小板聚集，增加血栓烷A2的释放和凝血活酶的生成，增强因子的活性，减少前列环素产生，诱发血栓形成。 (3)罕见胰腺炎、白细胞减少、雷诺综合征、糖尿病、血尿等。(过敏反应一般只发生在经静脉途径给药的患者，表现为面、颈部发红，气喘、呼吸短促等。)产生各种不良反应大多与使用剂量过大有关，防止反应的方法是经常监测本品的血药浓度，调节本品的全血浓度，使能维持在临床能起免疫抑制作用而不致有严

58、重不良反应的范围内。有报道认为如在下次服药前测得的本品全血谷浓度约为100200ngml，则可达上述效应。如发生不良反应，应立即给相应的治疗，并减少本品的用量或停用。【用法和用量】下列剂量范围仅作为用药的指南。环孢素血浓度的常规监测是很重要的，该结果可用来决定本品的剂量，以达到预期的血药浓度。除了某些情况需静脉滴注外，对大部分病例，推荐口服治疗。(1)成人：器官移植：采用三联免疫抑制方案时，起始剂量一日 611mg/kg/并根据血药浓度调整剂量，根据血药浓度每2周减量一日 0.51mg/kg，维持剂量一日 26mg/kg，分2次口服。 在整个治疗过程，必须在有免疫抑制治疗经验医生的指导下进行。

59、 骨髓移植 预防GVHD：移植前一天起先用环孢素注射液，一日2.5mg/ kg，分2次静脉滴注，待胃肠反应消失后(约0.51月)，改服本品，起始剂量一日6mg/kg，分2次口服，一月后缓慢减量，总疗程半年左右。治疗GVHD：单独或在原用糖皮质激素基础上加用本品，一日23mg/kg，分2次口服，待病情稳定后缓慢减量，总疗程半年以上。 狼疮肾炎、难治性肾病综合征：初始剂量一日45mg/kg，分23次口服，出现明显疗效后缓慢减量至一日23mg/kg，疗程36月以上。(2)儿童，用量可按或稍高于成人剂量计算。【制剂与规格】环孢素胶囊：(1) 10mg；(2)25mg；(3)50mg；(4)100mg。

60、环孢素注射液：5ml：250mg。环孢素口服液(微乳化溶液)：50ml：5g。麦考酚吗乙酯 Mycophenolate Motetil【适应证】用于预防同种肾移植病人的排斥反应及治疗难治性排斥反应，可与环孢素和糖皮质激素同时应用。【注意事项】(1)肝脏疾病 在酒精性肝硬化志愿者，肝脏实质疾病对MPA的糖苷酸化过程相对无影响，严重的胆道损害，如原发性胆汁性肝硬化，可能对这一过程产生影响。(2)肾脏疾病 严重慢性肾功能损害(肾小球滤过率25mL/min)，病人服用单剂量吗替麦考酚酯胶囊后，血浆麦考酚酸(MPA)和MPA的酚化葡萄糖苷糖(MPAG)的曲线下面积，比轻度肾功能损害病人及健康人高，应避免