病人对于社工师课件

1、第9章 當事人與社會工作者之間的信任關係指導老師: 田秀蘭報告人:楊美慧 個別諮商過程中涉及的倫理問題個別諮商過程中涉及的倫理問題，依諮商過程進行中可能遭遇之先後次序探討一、知後同意的倫理問題；二、保密、隱私權與溝通特權的倫理問題；三、預警責任與舉發的倫理問題；四、雙重關係的倫理問題；五、運用諮商技術的倫理問題；六、轉介或結束的倫理問題。 知後同意，不但當事人要有充分的知識且被認為以被告知同意更必須是由被判斷是有能力的人，在自願的情況下所提供，而其實施最好有明確的表格形式過文字說明，並以契約的形式以供當事人在充分了解後，簽署以表同意（王智弘，民83a） 比如，智能不足者、認知能力減弱的老年人、

2、兒童等（Stanley, Sieber & Melton, 1987），其能自我決定或是須由他人決定，比如法定監護人或監護機關等，有待進一步考量 保密（confidentiality）的問題，保密是要求諮商員不可將與當事人在私密性互動中所得的訊息，透露給他人知道的一種專業職責及倫理與法律責任（Arthur & Swanson, 1993; Sheeley & Herlihy, 1989），其可說是諮商互信關係的基礎（牛格正，民80）。是重要的倫理課題，也是給諮商員最多困難的倫理問題，更是諮商員最長為犯的倫理問題 就台灣的情況而言，保密的問題亦是最長建的倫理問題（牛格正，私人通訊，民84年，3月

3、30日），根據陳文玲（民80）的調查研究結果指出，我國學校輔導教師對諮商機密的倫理認知並非十分清楚。因此，對國內的諮商保密狀況是令人擔憂的，例如輔導期刊上所揭露的個案研究資料，或社區諮商機構在報紙上為彰顯機構服務功能或鼓勵民眾求助所刊登的案例報導，不必要的身份辨識資料出現太多， 預警責任（the duty to warn）可說是一項和保密相關的倫理概念（Gross & Robinson，1987）。但經常是兩相對立的倫理考慮，。Gehring(1982)在解釋預警責任的概念時表示：沒有法律上的責任去強要一個人去控制另一個人的行為，例外的情形，當一個人與另一個行為需要被加以控制的人，或者與此種行

4、為的可能受害者，有一特定的關係時，法律強制要求去警告可能的受害者，而此種預警責任對心理衛生專業人員格外重要，因為他們一般是與其案主有著特別的關係。 一種專業而須單一的人際關係，不應與其他關係相混淆，若有其他的關係同時存在，諮商員與當事人之間無法維持此種特定專業單一的關係，即會產生雙重關係的倫理問題。 主要是因為(1)其本身具有較引人注意的特質，(2)其處理所涉及的問題是較受社會關切的(Keith-Spiegel & Koocher, 1985)。比如說性治療、催眠、生理回饋與心理儀器的運用，其技術本身即具有引人注意的特質；而行為改變技術的使用嫌惡治療或電擊、矛盾意向技術和其他的強迫性處理技術，

5、則會牽涉強迫或欺騙等，都是會涉及人權的問題，因此較受社會的關切。 當事人認為其想接受較長期的治療，則當事人有全被加以轉介（Corey et al, 1993）。事實上，在諮商過程進行之中，當諮商員判定諮商關係不再具有生產性或者其無法再協助當事人時，諮商關係必須立即加以終結，而實務人員有義務知曉轉介的資源並建議合適的選擇 是因為(1)其本身具有較引人注意的特質，(2)其處理所涉及的問題是較受社會關切的(Keith-Spiegel & Koocher, 1985)。比如說性治療、催眠、生理回饋與心理儀器的運用，其技術本身即具有引人注意的特質；而行為改變技術的使用嫌惡治療或電擊、矛盾意向技術和其他的

6、強迫性處理技術，則會牽涉強迫或欺騙等，都是會涉及人權的問題，因此較受社會的關切。社會工作中之互信關係在個人與社會福利中，信任是個重要角色。與當事人之間的信任，是一種治療的情境。與當事人之間的關係可以視為是信託的關係 。信任的定義指可信賴的系統或元件，是能夠破壞安全規範的東西信任的定義 乍看之下和直覺完全相反，實則有其操作上的意義以人為例，一個人被賦予愈高的安全等級，受到愈多的信任，意味此人一旦失能或越軌，對安全的破壞也愈大信任的定義 信任的定義更加透徹的舉例你信任醫生能維護病歷的隱私，表示他能接觸你的病歷，他也有機會將之洩露，不論無心或故意你用不著信任我，因為我沒有你的病歷無論我喜不喜歡你，都

7、不會影響你的隱私反而在制度上，受信賴的醫生，才是有能力傷害你的人不管你覺得醫生是個好人，或者他是全世界碩果僅存的醫生，你不得不信任這個定義泯除了個人情感主觀的因素，安全系統由此建立制度性的信任實際上基於不信任信任的相關事件台中胡先生中風事件台北孫小姐緋聞事件中他的減重醫生暴露就醫資料台灣社會對形而上的倫理道德大都能琅琅上口，卻缺乏實踐的操作準則以致於拿病歷當街叫賣的醫師遭千夫所指之際，還能振振有辭地辯駁空泛的道德標準經常相互扞格，個人隱私和公眾知的權利要如何兼顧？如果沒有禁止醫師洩露病歷的鐵則一條，訴諸醫德的隱私權就只是空話社會工作者對一個人的問題處理，會影響這個人一輩子。不論是好或壞的影響，

8、互惠的原則會存在著。雙方對彼此所期待要做些什麼，也會有個很明顯的同意書。若無法維持這互惠情形，則會讓雙方有不同的同意程度 。互信關係互信關係 社會工作者希望有技巧且忠誠地執行他/她的專業，這意味著他/她不會傷到別人，不會導致傷害，並保密他們的隱私。通常這些在所賦予的信任是有限的，有條件的。社工員與當事人之間的信任，是一種治療的情境 沒有信任，則不可能論及任何助人關係中的成功治療。唯有在信任的氣氛之下，求助者才會表露自己的秘密，並表達他們的希望與期待。社工師應當對當事人的興趣做回應，並且是以當事人覺得對他們有益的方式做回應，而這處理過程也必須以信任為基礎。社會工作者與當事人之間的關係可以視為是信

9、託的關係 基於拉丁字，fiducia，意思是指信任是社工師與當事人之間關係的主要核心，而這概念當中也包含當事人的自主權、隱私權，以及可能有的風險，這都設當事人求助時所重視或是願意冒險的。他們相信社工人員，知道社工人員不會濫用這信任關係。因為當發現這信任關係被濫用時，當事人沒有比這更失望的了。社工師在行為上要有足夠的敏感，要溫和，要有智慧，也要十分小心，以便能保住他手中所握有的珍貴資產。社會工作者必須記得，他們的當事人跟律師的當事人類似，將其私人生活交與他們，包括家庭、親戚、朋友、經濟狀況、財力、以及秘密等等所有心理意義的訊息，也包括若是公然發現之後，有可能會嚴重傷及家庭及社會地位的情形。在此信

10、任基礎之下，我們期待社工人員以適當、真誠、以及合於專業倫理的態度來處理所得到的訊息。 倫理兩難的困境 由於諮商工作的多樣化與當事人問題的複雜性，諮商員在從事諮商過程中經常會面臨倫理上的兩難情況，甚而涉及法律的問題或陷入訴訟程序的困境（王智弘，民84）。因此對任何諮商實務人員而言，Hendrickson（1982）認為都要面對可能冒著違犯倫理的危險而從事助人工作的狀況。加上由於近時多年來消費者權益意識的助建增強（Baldick, 1980; Bradley, 1989; Jensen, Josephson, & Frey, 1989; Welfel & Lipsitz, 1983）。 隨著案主就

11、像是消費者此種概念的發展（Bradley, 1989）。使得諮商工作上的倫理申訴甚至訴訟案件有增加的趨勢。從專業學會倫理委員會歷年的統計資料看來，雖然每年的申訴案件量時有起落，但大體上是呈現上升的趨勢（American Association for Counseling and Development AACD Ethics Committee, 1991; American Association APA Ethics Committee, 1988. 1993）。例一 雙重忠誠上的衝突在一家療養院裡，對住戶的親密關係有個很清楚的政策：嚴格禁止。美玲在這家療養院擔任社工已經好幾年了，他照顧

12、阿貝，阿貝是位72歲的鰥夫。這些年來他們之間的關係是十分信任的，在他們某次的討論裡，阿貝承認在這過去兩個月裡，一直以浪漫的眼光望著黛比，一位71歲的寡婦。阿貝要美玲保守這個保密，說他是絕對相信美玲的，也說他很尊重美玲是懂得情理的。 美玲所面對的，是雙重忠誠上的衝突。很多情形也許跟上述的案例是相反的，社工師同意機構的政策，但當事人要她/他違背，因此社工師會發現自己是處於衝突的狀態(最常見的問題就是他/她該做些什麼) 在合理的倫理基礎上，也就是說，在有必要維持當事人生命或是避免危害其生命健康的情境時，倫理守則是允許社工師忽略機構的政策的。如果美玲認為機構的政策是不正當的，就必須做改變。而面對衝突的

13、實際解決方式，就不是跟行政人員揭發此一秘密，而會是看看改變這項政策的可能性。療養院住戶美玲 NASW所列的倫理守則，每個社工相關機構都會有這樣的守則。這守則聲明社工應該要儘可能避免利益上的衝突，也認為社工的責任包括他們所做決定中所隱含的敏感與覺察。 例二 生命存留 佩姬是裴塔綜合醫院的社工師，醫院分給她一個新生兒家庭，這家庭有個三天大的嬰兒，小強。小強生下來就十分羸弱，腦部殘缺，眼部失明，耳部失聰，心臟也嚴重受損。小強的父母並無任何的保險，對小強的健康狀況限於極鉅的悲傷。醫生對他們說，即使院方積極地為嬰兒做治療，嬰兒的狀況永遠不會正常起來，而且一年內可能會結束生命。醫生們也解釋道，嬰兒必需進行

14、幾次複雜的心臟手術才能保住性命。 醫生告訴父母，依他們的判斷，採取如此特別的作法以保住嬰兒的生命，會是個錯誤的決定。他們說，醫療程序十分複雜，又十分昂貴，而醫生也不確定他們的努力是否能改善小強的生命品質或延長他的生命。社工師佩姬同意醫生，覺得在這種情況下進行積極的醫療程序並沒有意義，付出的代價太大而所得獲益太少。佩姬與小強父母討論醫生們所解釋的幾種選擇，他們堅持希望院方能竭盡所能，以維護並改善孩子的生命。他們覺得與嬰兒是有黏結的，也相信小強與其他嬰兒一樣有權利得到健康上的照顧。 這個兩難的案例裡，我們不能依賴NASW倫理守則做最後的裁決，與這案例相關的條款會是矛盾的。這倫理守則一方面規定社工師

15、尊重父母的決定，另一方面又必須尊重雇用他們的醫院。因此社工師必須跟病人說明為何她支持醫生對這案例的態度。 家長才有機會接受或拒絕社工師以及醫師的推論。他們也可以有其他的選擇，像是要求醫院轉換另一位社工師，倫理態度也許不同於佩姬的社工師。社工師也可以有不同的選擇，可以尋求諮詢、問問醫院倫理委員會的意見、在跟家長溝通最後的決定。諮詢能提供社工師必要的倫理及法律支持，讓他們做成最後的決定。成本 醫療費用 復健成本生命品質 社會支持系統親情成本 醫療費用 復健成本生命品質 社會支持系統 今日，當事人/病人的自主性已經是個標準，也是所有專業健康照顧領域的義務。單方面的信任關係不再是現代醫學領域中社會工作

16、信任關係的特徵，所有在健康照護中工作的人，都負有前瞻的責任。然而，當事人/病人為自己的生命也負有責任以及倫理義務。他們不只是對自己有義務如此，對家人對社會亦復如是，因為個人的健康會影響到社會的健康。社會工作中之互信關係發展趨勢最近幾年，透過世界上已開發國家，我們已漸漸發現到遠離溫情專制主義的發展。所謂的專業已不再被視為是他們的當事人或病人最感興趣的維持者。相反的，有愈來愈多對病人權益的堅持，對病人期待的尊重，以及對於程序及處理的安全及同意考量。最適當的信任，唯有了解情境且能根據情境而提出或拒絕的人才是最清楚的。社工與當事人之間的關係，有著完全信任的期待，以挽救當事人。我們也許會保守地假定多數的

17、社工及當事人有一彼此維持好的工作關係，因此他們彼此之間所花的時間及對話是相當重要的，因為要建立好的關係，這是很重要的。 我們要求社工師對當事人要能夠尊重，這也與當事人的態度有關。當事人在對話的過程中必須是開放而真誠的，這些對話內容包括他們過去的以及現在的問題、他們所承受的痛苦、習慣、症狀、以及病痛等等。病人對於社工師，必須準時赴約，衣著整潔乾淨，並且在行為舉止方面是有禮貌而且有耐心的。 病人對於自己狀況的改善期待，也有非常有助於社工人員的工作進展。如果信任及期待消失，那麼整個系統也會失敗，對當事人的心理系統也會造成不可避免的傷害，而相反的狀況也會是真的：當事人的絕望與喪志，對有效的社工照護工作

18、會是個嚴重的絆腳石。一位讓當事人帶著負向情緒以及破壞性想法而離開的社工師，會降低成功處遇的機率；而社工師與當事人之間若是缺乏對話，或是溝通效果不佳，也會導致當事人覺得孤立、甚至沮喪。 社工師與當事人之間的對話，會是整個處理的統整部份。如果對話無法產生，則社工師只會喪失它的治療影響力。當事人對社工師有充分的信心，就能有挽回的機會，特別是在社工師能維持親切的人性態度時。對社工師的信任態度能支撐當事人的安全感，並且能排除他心中的懷疑與害怕。 ONeill(2002)強調：最適當的信任，唯有了解情境且能根據情境而提出或拒絕的人才是最清楚的。社工與當事人之間的關係，有著完全信任的期待，以挽救當事人。我們也許會保守地假定多數的社工及當事人有一彼此維持