高血压1130课件

1、航天生物医学成果全国巡回报告会中 国 航 天 科 技 集 团北京东方红航天生物技术有限公司张 世 枢 教 授 主任医师，研究生毕业，82年获医学硕士，曾在日本医科大学学习心脑血管疾病诊治技术2年多，长期从事心脑血管疾病临床、科研工作，具有深厚的理论基础和丰富的临床经验。高血压的防治张世枢教授系列讲座之四一、原发性高血压 占95%以上二、继发性高血压 1、肾性 肾实质疾病 肾血管疾病 肾肿瘤 原发性钠潴留 2、内分泌性 甲亢 甲减 甲状旁腺功能亢进 肢端肥大症 肾上腺疾病 3、神经系统疾病 4、妊娠高血压 5、外源性 药物性 食物 铅中毒 6、急性应激 换气过度 围手术期 低血糖 烧伤 饮酒 输

2、血 骨髓移植后 7、其它 红细胞增多症 颅内压增高 自主神经功能异常高血压分类遗传因素 家族史 DNA基因变异年龄 年龄越大发病率越高精神压力 大脑皮层功能紊乱，产生更多升压物质体重超重/肥胖 血脂异常 胰岛素抵抗 A硬化缺少运动 心血管功能调节能力下降中等量以上的饮酒、吸烟食盐摄入过多 血容量增加 RAS激活高脂血症 糖尿病原发性高血压的病因类 型 1994年前 1994年（WHO） 美国JNC7标准 2004年中国 理想血压 120/80正常血压 130/85 120/80 55 女65 轻度增高(106-177umol/L) 脑梗塞 吸烟 脑出血 总TC 超声或X线显示AS斑状 心脏疾病

3、 糖尿病 心绞痛 早发心血管疾病家族史 视网膜动脉狭窄 心肌梗死 男55 女177mmol/L血管疾病 夹层动脉瘤 动脉闭塞 视网膜出血渗出， 视网膜水肿心血管疾病的危险因素（一期） 靶器官损伤（二期） 并存的临床情况（三期）首先防治危险因素血压高度高血压年限早发性心血管疾病家族史 男55岁；女 65岁血脂异常 TC LDL HDL血糖异常 IGT 糖尿病 糖尿病肾病 吸烟 肥胖 缺少运动血液中纤维蛋白原增高防治靶器官损伤（一）动脉硬化脉搏波传导速度（PWV）9m/s踝肱动脉血压比值（ABI）0.9动脉内膜中层厚度（IMT）0.9mm脉压差6065mmHg动脉内斑块形成（硬斑块、软斑块）（冠心

4、病等危症： 糖尿病 颈动脉、下肢动脉内斑块形成明显狭窄）防治靶器官损伤（二）心脏功能结构改变 北京大学人民医院2007年对5106名高血压病人心脏超声检测结果左心室壁肥厚（11mm） 21.7% 柔顺性下降 耗氧量增加 心律失常左心房扩大（40mm） 50.6% 房早 房颤 心排血量下降左心室扩大（56mm） 21.3% 潜在性左心衰开始 左心室舒张功能不全 58.8%左心室收缩功能不全 6.9%防治靶器官损伤（三）肾损伤 高血压 糖尿病肾病第一期 肾小球高滤过期 肾脏肥大 无症状体征 尿蛋白测定正常第二期 静息期 肾小球结构遭破坏 肾小动脉硬化 但仍无症状体征 尿蛋白测定正常第三期 微量白蛋

5、白尿期 尿蛋白： 30300mg/d第四期 临床肾病期 尿蛋白300mg/d 血压居高不下 下肢浮肿第五期 肾功能衰竭期 尿素氮 肌酐升高 血肌酐176mmol/L 称终末期肾病 500mmol/L 透析指症 700mmol/L 称为尿毒症防治靶器官损伤（四）眼底损伤1.缓进型 小动脉变细 动静脉交叉异常 血管壁光反射改变 黄色硬性渗出 出血 微动脉瘤等2.急进型 小动脉严重变细 视网膜水肿 棉花样软性渗出 出血 视乳头水肿高血压 临床合并症脑血管疾病短暂性脑缺血 脑梗塞 脑出血心脏疾病心绞痛 心肌梗死 心力衰竭 支架、搭桥 肾脏疾病 肾功衰竭 血肌酐177mmol/L 血管疾病 夹层动脉瘤

6、动脉闭塞 视网膜出血渗出 视网膜水肿危险因素及临床症状 一级高血压 二级高血压 三级高血压无危险因素 低危 中危 高危12个危险因素 中危 中危 极高危 高危 高危 极高危 极高危 极高危 极高危 高血压病人心血管病危险程度分级3个危险因素或靶器损伤或糖尿病、高血脂、心脏血管、脑血管、肾脏或视网膜病测压前静坐5-10分钟以上测压前排净尿便，未饮/服用咖啡等对血压有影响的饮品或药物等应用标准袖带，气囊面积12-1335cm，气夹长度足以覆盖上臂长度的2/3，对上臂粗壮者用大号袖带，儿童使用较小袖带。充分暴露上臂，袖带应缠于肘横纹上2厘米以上，不易过紧过松。过紧测得血压偏低，过松测得血压偏高。初次

7、测血压，应两臂都测，两侧血压差值应小于20mmHg，复诊应测右臂血压。重复测压之间间隔应大于2-5分钟以上。血压测量 （一）血压测量方法规范化血压计水银柱血压计 常用，方法正确所测血压准确上臂用电子血压计 敏感，易受干扰，可出现较大误差手腕用电子血压计 实际测得的是桡动脉血压，而不是 肱动脉血压，与水银柱血压计所测 之值右有一定差异。24小时动态血压计 可明确血压变化规律指导治疗。测量血压（二）药物分类药物名称作用机制副作用利尿剂双氢克尿噻、氯噻酮、寿比山降低血容量、降低总外周阻力低血钾、尿酸 血脂 血糖阳痿白细胞血小板受体阻滞剂倍他乐克、康可、阿替洛尔降低心输出量、增加总外周阻力、降低肾素活

8、性、降心率心动过缓、加重支气管哮喘、不用于周围血管病 撤药综合症。ACEI(血管紧张素转换酶抑制剂)卡托普利、蒙诺、依那普利、瑞泰、洛汀新、雅司达阻断血管紧张素形成、促进血管扩张、降低醛固酮、增加前列腺素引起干咳、血管神经性水肿，血钾 肌酐256umol/L禁用ARB(血管紧张素受体抑制剂)科素亚、代文、安搏维阻断血管紧张素与受体结合血管神经性水肿，血钾 头晕头痛、肌酐256umol/L禁用常用降压药的作用机制和副作用（1） 常用降压药的作用机制和副作用（）药物分类药物名称作用机制副作用CCB（钙离子拮抗剂）二氢吡啶类：硝苯地平、拜心同、络活喜、波依定、乐息平、尼群地平、非二氢吡碇类：合心爽、

9、异搏定阻断钙离子向细胞内移动，引起血管平滑肌松弛，保护缺血心肌，抗动脉粥样硬化，对水盐代谢、血脂、血糖等无不良影响颜面潮红、头痛、心率增加、踝部浮肿、长期应用齿龈增生；心脏传导阻滞、心率 、长期应用齿龈增生利血平北京降压0号、复方降压片神经阻断胃酸 阳痿抑郁症受体阻滞剂哌唑嗪、特拉唑嗪、乌拉地尔阻断受体体位性低血压高血压的非药物治疗、戒烟限酒 2、减轻体重 3、减少盐的摄入 4、补充钙、钾、镁、纤维素等 5、体力活动 6、心理平衡和松弛疗法不同并发症的高血压用药原则1.劳累性心绞痛 -受体阻滞剂. CCB. 加硝酸酯2.变异性心绞痛 CCB. 硝酸酯. 不用-受体阻滞剂3.心梗后 -受体阻滞剂

10、. ACEI.4.心力衰竭 首选ACEI. 利尿剂5.并发脑血管病 脑出血者慎用CCB，可选用ACEI. ARB.6.并发肾病 利尿剂为基础, CCB. 条件性的选用ACEI7.并发糖尿病 首选ACEI. ARB. CCB.8.血脂异常 尽量少用利尿剂, -受体阻滞剂高血压治疗的热点问题老年收缩期高血压高血压的晨峰季节对血压的影响老年人的血压波动脉压差过大的问题关于联合用药全面防治尽量减少高血压引起的心脑血管病合并症他汀的循证医学研究ASCOT 高血压降脂试验 入选19342例高血压患者（40-79岁），血脂并无明确异常。降压治疗相同，但其中10305例接受他汀治疗，随访5年接受他汀治疗组，比

11、未接受他汀治疗组总心血管事件下降36%；总冠心病事件下降29%；脑中风下降27%。（四）高血压降脂研究防治心脑血管疾病最有效产品“他汀” 1987年第一个他汀在美国上市应用到临床，20多年来，经过大量的大型循证医学研究证明，他汀是防治心脑血管病最有效和首选的药物，为人类征服动脉粥样硬化引发的心脑血管病带来了新的曙光，改写了动脉粥样硬化斑块不可逆转的历史，成为防治心脑血管病研究领域的一块新的里程碑。防治心脑血管疾病最有效产品“他汀”他汀类药物作用最有效的降脂药物 TC 20-40% LDL 27-50% TG 10-30% HDL4-8%大幅度降低冠心病和脑梗塞的死亡率确切的稳定、消退动脉粥样硬

12、化斑块大幅度降低心肌梗死、脑梗塞的发病率防治心脑血管疾病最有效产品“他汀”有效缓解消除心脑血管的临床症状防治动脉粥样硬化使心脑血管的发病率显著下降有效防治血管重建（支架、搭桥等）后的再狭窄明显减少高血压、糖尿病的心脑血管病合并症4S 北欧他汀生存研究CARE 北欧冠心病复发事情研究LIPD 他汀长期干预研究HPS 他汀心脏保护研究他汀的循证医学研究他汀治疗使LDL-C下降30-37%冠心病下降33%脑中风下降29%心血管病死亡率下降28%总死亡率下降22%（一）冠心病、脑血管病治疗他汀的循证医学研究（二）动脉粥样硬化斑块回缩试验MAAS 多中心抗粥样瘤研究SIA-A 他汀限制动脉粥样硬化多中心

13、定量冠状动 脉造影试验。REGRESS 他汀类药物斑块消退平估研究MARS 监测动脉粥样硬化消退试验研究。 证明他汀可使动脉粥样硬化斑块进展减慢、停止、回缩。有关冠心病他汀治疗后检测斑块进展/消退的试验（表7-1）试验（表7-1）续有关临床动脉粥样硬化患者他汀治疗后检测斑块进展/消退的试验（表7-2）2006年美国心脏病学会（ACC） ASTEROID：冠状动脉斑块消退研究 试验病人 507人既往未服过他汀， IVUS主要冠状动脉狭窄超过20% 随访时间 2年 治疗方案 罗苏伐他汀40mg/日 结 果 LDL-c 53.2 % HDL-c 14.7% 血管 内超声（IVUS）前后比较,64-7

14、8% 动脉粥样硬化斑块显著逆转,斑块 体积缩小了7-9%他汀的循证医学研究（三）心脑血管病的预防WOSCOPS 西苏格兰冠心病预防研究AFCAPS/Tex CAPS 美国德克萨斯研究使LDL-C 下降26%；冠心病事件相对危险减低31%；心脑血管病总死亡率降低32%。（五）糖尿病降脂研究他汀的循证医学研究HPS 他汀心脏保护试验（20536例40-80岁心脑 血管病人,治疗、安慰组各半）CARDS 糖尿病降脂试验，2838例全是无冠心病和 脑血管病的型糖尿病患者的预防试验。2003年5月的发病率分析，他汀显著减少了型糖尿病的患者，患心肌梗死、脑中风和冠状动脉血管重建，是具有里程碑意义的重大突破

15、。 美国心脏病学会（ACC）53届科学年会（04、3）的总结心脑血管疾病患者与他汀革命新成就：早预防、早获益，强化干预、更大获益，持续干预、持续获益。从医生做起，以预防为先的策略。他汀类药物上市时间他汀商品名研制国家药厂1987年洛伐他汀美降脂美国默克1989年普伐他汀普拉固日本三共1992年辛伐他汀舒降之美国默克1995年氟伐他汀来适可瑞士山道士2000年阿托伐他汀立普妥美国辉瑞2002年瑞舒伐他汀可定美国阿斯利康1998年西立伐他汀拜斯亭德国拜耳2003年匹妥伐他汀日本日产化学化学他汀的缺点及副作用1、肝细胞损伤，转氨酶增高2、横纹肌损伤，肌酸磷酸激酶增高3、降低人体抗氧化性4、降甘油三脂

16、作用弱红曲天然他汀防治心脑血管病研究（CCSPS） 总共4870例病例，治疗组2429例，对照组2441例，观察4年，最长7年。 结果：总死亡率下降33%冠心病死亡率下降31%脑中风死亡率下降26%急性心梗减少56%下支架/搭桥需求下降33%红曲天然他汀红曲发酵产生的天然他汀量比较少具有抗氧化能力，但比较弱降甘油三脂作用比化学他汀明显提高对肝、肌肉、肾等脏器长期应用无不良反应，最好添加有效的保肝因子。天然他汀与硒复合（1）天然他汀硒+=抗氧化能力提高增强降脂能力有效保护肝脏 (1)抗氧化能力=维生素E400，是目前硒的作用 最强的抗氧化剂； (2)调节血脂代谢，具有降低TC、TG、 LDL-C

17、、升高HDL-C作用； (3)有效的保肝因子； (4)防治心脑血管疾病； (5)提高机体免疫功能。天然他汀与硒复合（2） 天然他汀与硒的互溶性低，红曲菌加硒少不起作用，硒加多了红曲菌株不能耐受。两者结合的希望转向了神奇的太空 1999年11月20日，天曲母菌（Monasous）随“神州一号”飞船首次搭载升空，并由此研发出我国第一个针对心脑血管疾病的航天生物制品天曲天曲的诞生过程1、天曲母菌放入返回舱2、天曲母菌随“神州一号”升空3、天曲母菌返回地面4、经太空诱变后获得的天曲母菌菌落图1、菌株中的菌丝变得粗大，他汀含量提高一倍多；2、菌株的耐硒性能显著提高；3、菌株富含多种协同作用物质天曲母菌搭

18、载后的三大变化色谱仪对比图诱变前后菌株对比 他汀是胆固醇合成酶抑制剂，其活性是胆固醇合成酶的10000倍。 “三降一升”，不仅抑制80%肝脏内源性脂类的产生，而且抑制外源性脂类物质的吸收。天曲的两大功能功能一：源头控“脂”，净化血液天曲（他汀+有机硒+协同物质）血 液TC TGTCLDLLDLTGHDL抑制吸收抑制酶活性激活受体减少合成增加清除激活受体天曲降脂机理图肝细胞80%细胞10%LDLHDLVLDLTC还原酶HMG-CoAHMG-CoA乙酰-CoA小 肠10%300-500mg食 物“三降一升”降低胆固醇降低甘油三脂降低低密度脂蛋白升高高密度脂蛋白24.9%38.5%30.5%12.5

19、%22%10-15%27%4-8%天 曲化学他汀天曲的两大功能功能二：修复血管、养护血管恢复内皮功能（舒、缩）稳定回缩斑块 1、 缩小斑块脂质核心 2、加强斑块纤维帽 3、 制止炎症反应 4、抑制平滑肌细胞生长抑制血小板聚集粘附降血压调节血糖防治脂肪肝其他天曲的两大功能功能二：修复血管、养护血管一、改善恢复血管内皮功能修复内皮细胞1、释放更多的NO，扩张动脉2、改善心脑供血3、 改善心电图上心肌缺血天曲的两大功能功能二：修复血管、养护血管二、稳定回缩动脉粥样硬化斑块1、 缩小斑块脂质核心2、加强斑块纤维帽3、 制止炎症反应4、抑制平滑肌细胞生长三、抑制血小板聚集粘附，防止血栓形成天曲的两大功能

20、功能二：修复血管、养护血管1、释放更多的前列腺环 素，对抗血栓素A22、提高纤溶活性1、释放更多的前列腺环 素，对抗血栓素A2天曲的两大功能功能二：修复血管、养护血管四、调节血压1、天曲中的水溶性小分子物质 GABA， 以及未鉴定成分A1、A2、A3、A4，具有降压功能，视个体反应差异较大。2、恢复血管弹性，减少外周阻力天曲的两大功能功能二：修复血管、养护血管五、调节血糖1、提高细胞对胰岛素的敏感 性,减少胰岛素抵抗2、改善胰岛细胞功能3、硒具有类胰岛素的作用天曲的两大功能功能二：修复血管、养护血管六、防治脂肪肝防止、清除脂肪在肝脏的堆积天曲的两大功能功能二：修复血管、养护血管七、其他功能1、

21、预防支架、搭桥术后再狭窄2、防治骨质疏松3、抗炎作用4、防治老年性痴呆5、抗肿瘤作用6、预防肾小球损伤 天曲的临床观察报告经北京市卫生防疫站、首都医科大学等卫生部指定机构的卫生学、毒理学检测证实：天曲是纯天然生物制品，安全无毒，可以长期服用。2002年4-7月，山西中医研究院附属医院心脏监护中心的临床研究表明：天曲对心脑血管病人症状与体征改善的总有效率达90%；降脂总有效率达92%。天曲的诞生创造了世界第一第一个含有药的成份而无药的副作用的航天生物制品。第一个将天然他汀与硒有机复合的航天生物制品。第一个利用太空诱变技术生成的针对心脑血管问题的航天生物制品。第一个让血管恢复年轻的航天生物制品。祝

22、中老年朋友身体健康！11醉翁亭记 1反复朗读并背诵课文，培养文言语感。2结合注释疏通文义，了解文本内容，掌握文本写作思路。3把握文章的艺术特色，理解虚词在文中的作用。4体会作者的思想感情，理解作者的政治理想。一、导入新课范仲淹因参与改革被贬，于庆历六年写下岳阳楼记，寄托自己“先天下之忧而忧，后天下之乐而乐”的政治理想。实际上，这次改革，受到贬谪的除了范仲淹和滕子京之外，还有范仲淹改革的另一位支持者北宋大文学家、史学家欧阳修。他于庆历五年被贬谪到滁州，也就是今天的安徽省滁州市。也是在此期间，欧阳修在滁州留下了不逊于岳阳楼记的千古名篇醉翁亭记。接下来就让我们一起来学习这篇课文吧！【教学提示】结合前

23、文教学，有利于学生把握本文写作背景，进而加深学生对作品含义的理解。二、教学新课目标导学一：认识作者，了解作品背景作者简介：欧阳修(10071072)，字永叔，自号醉翁，晚年又号“六一居士”。吉州永丰(今属江西)人，因吉州原属庐陵郡，因此他又以“庐陵欧阳修”自居。谥号文忠，世称欧阳文忠公。北宋政治家、文学家、史学家，与韩愈、柳宗元、王安石、苏洵、苏轼、苏辙、曾巩合称“唐宋八大家”。后人又将其与韩愈、柳宗元和苏轼合称“千古文章四大家”。关于“醉翁”与“六一居士”：初谪滁山，自号醉翁。既老而衰且病，将退休于颍水之上，则又更号六一居士。客有问曰：“六一何谓也？”居士曰：“吾家藏书一万卷，集录三代以来金

24、石遗文一千卷，有琴一张，有棋一局，而常置酒一壶。”客曰：“是为五一尔，奈何？”居士曰：“以吾一翁，老于此五物之间，岂不为六一乎？”写作背景：宋仁宗庆历五年(1045年)，参知政事范仲淹等人遭谗离职，欧阳修上书替他们分辩，被贬到滁州做了两年知州。到任以后，他内心抑郁，但还能发挥“宽简而不扰”的作风，取得了某些政绩。醉翁亭记就是在这个时期写就的。目标导学二：朗读文章，通文顺字1初读文章，结合工具书梳理文章字词。2朗读文章，划分文章节奏，标出节奏划分有疑难的语句。节奏划分示例环滁/皆山也。其/西南诸峰，林壑/尤美，望之/蔚然而深秀者，琅琊也。山行/六七里，渐闻/水声潺潺，而泻出于/两峰之间者，酿泉也

25、。峰回/路转，有亭/翼然临于泉上者，醉翁亭也。作亭者/谁？山之僧/曰/智仙也。名之者/谁？太守/自谓也。太守与客来饮/于此，饮少/辄醉，而/年又最高，故/自号曰/醉翁也。醉翁之意/不在酒，在乎/山水之间也。山水之乐，得之心/而寓之酒也。节奏划分思考“山行/六七里”为什么不能划分为“山/行六七里”？明确：“山行”意指“沿着山路走”，“山行”是个状中短语，不能将其割裂。“望之/蔚然而深秀者”为什么不能划分为“望之蔚然/而深秀者”？明确：“蔚然而深秀”是两个并列的词，不宜割裂，“望之”是总起词语，故应从其后断句。【教学提示】引导学生在反复朗读的过程中划分朗读节奏，在划分节奏的过程中感知文意。对于部分

26、结构复杂的句子，教师可做适当的讲解引导。目标导学三：结合注释，翻译训练1学生结合课下注释和工具书自行疏通文义，并画出不解之处。【教学提示】节奏划分与明确文意相辅相成，若能以节奏划分引导学生明确文意最好；若学生理解有限，亦可在解读文意后把握节奏划分。2以四人小组为单位，组内互助解疑，并尝试用“直译”与“意译”两种方法译读文章。3教师选择疑难句或值得翻译的句子，请学生用两种翻译方法进行翻译。翻译示例：若夫日出而林霏开，云归而岩穴暝，晦明变化者，山间之朝暮也。野芳发而幽香，佳木秀而繁阴，风霜高洁，水落而石出者，山间之四时也。直译法：那太阳一出来，树林里的雾气散开，云雾聚拢，山谷就显得昏暗了，朝则自暗

27、而明，暮则自明而暗，或暗或明，变化不一，这是山间早晚的景色。野花开放，有一股清幽的香味，好的树木枝叶繁茂，形成浓郁的绿荫。天高气爽，霜色洁白，泉水浅了，石底露出水面，这是山中四季的景色。意译法：太阳升起，山林里雾气开始消散，烟云聚拢，山谷又开始显得昏暗，清晨自暗而明，薄暮又自明而暗，如此暗明变化的，就是山中的朝暮。春天野花绽开并散发出阵阵幽香，夏日佳树繁茂并形成一片浓荫，秋天风高气爽，霜色洁白，冬日水枯而石底上露，如此，就是山中的四季。【教学提示】翻译有直译与意译两种方式，直译锻炼学生用语的准确性，但可能会降低译文的美感；意译可加强译文的美感，培养学生的翻译兴趣，但可能会降低译文的准确性。因此

28、，需两种翻译方式都做必要引导。全文直译内容见我的积累本。目标导学四：解读文段，把握文本内容1赏析第一段，说说本文是如何引出“醉翁亭”的位置的，作者在此运用了怎样的艺术手法。明确：首先以“环滁皆山也”五字领起，将滁州的地理环境一笔勾出，点出醉翁亭坐落在群山之中，并纵观滁州全貌，鸟瞰群山环抱之景。接着作者将“镜头”全景移向局部，先写“西南诸峰，林壑尤美”，醉翁亭坐落在有最美的林壑的西南诸峰之中，视野集中到最佳处。再写琅琊山“蔚然而深秀”，点山“秀”，照应上文的“美”。又写酿泉，其名字透出了泉与酒的关系，好泉酿好酒，好酒叫人醉。“醉翁亭”的名字便暗中透出，然后引出“醉翁亭”来。作者利用空间变幻的手法

29、，移步换景，由远及近，为我们描绘了一幅幅山水特写。2第二段主要写了什么？它和第一段有什么联系？明确：第二段利用时间推移，抓住朝暮及四季特点，描绘了对比鲜明的晦明变化图及四季风光图，写出了其中的“乐亦无穷”。第二段是第一段“山水之乐”的具体化。3第三段同样是写“乐”，但却是写的游人之乐，作者是如何写游人之乐的？明确：“滁人游”，前呼后应，扶老携幼，自由自在，热闹非凡；“太守宴”，溪深鱼肥，泉香酒洌，美味佳肴，应有尽有；“众宾欢”，投壶下棋，觥筹交错，说说笑笑，无拘无束。如此勾画了游人之乐。4作者为什么要在第三段写游人之乐？明确：写滁人之游，描绘出一幅太平祥和的百姓游乐图。游乐场景映在太守的眼里，

30、便多了一层政治清明的意味。太守在游人之乐中酒酣而醉，此醉是为山水之乐而醉，更是为能与百姓同乐而醉。体现太守与百姓关系融洽，“政通人和”才能有这样的乐。5第四段主要写了什么？明确：写宴会散、众人归的情景。目标导学五：深入解读，把握作者思想感情思考探究：作者以一个“乐”字贯穿全篇，却有两个句子别出深意，不单单是在写乐，而是另有所指，表达出另外一种情绪，请你找出这两个句子，说说这种情绪是什么。明确：醉翁之意不在酒，在乎山水之间也。醉能同其乐，醒能述以文者，太守也。这种情绪是作者遭贬谪后的抑郁，作者并未在文中袒露胸怀，只含蓄地说：“醉能同其乐，醒能述以文者，太守也。”此句与醉翁亭的名称、“醉翁之意不在

31、酒，在乎山水之间也”前后呼应，并与“滁人游”“太守宴”“众宾欢”“太守醉”连成一条抒情的线索，曲折地表达了作者内心复杂的思想感情。目标导学六：赏析文本，感受文本艺术特色1在把握作者复杂感情的基础上朗读文本。2反复朗读，请同学说说本文读来有哪些特点，为什么会有这些特点。(1)句法上大量运用骈偶句，并夹有散句，既整齐又富有变化，使文章越发显得音调铿锵，形成一种骈散结合的独特风格。如“野芳发而幽香，佳木秀而繁阴”“朝而往，暮而归，四时之景不同，而乐亦无穷也”。(2)文章多用判断句，层次极其分明，抒情淋漓尽致，“也”“而”的反复运用，形成回环往复的韵律，使读者在诵读中获得美的享受。(3)文章写景优美，

32、又多韵律，使人读来不仅能感受到绘画美，也能感受到韵律美。目标导学七：探索文本虚词，把握文言现象虚词“而”的用法用法文本举例表并列1.蔚然而深秀者；2.溪深而鱼肥；3.泉香而酒洌；4.起坐而喧哗者表递进1.而年又最高；2.得之心而寓之酒也表承接1.渐闻水声潺潺，而泻出于两峰之间者；2.若夫日出而林霏开，云归而岩穴暝；3.野芳发而幽香，佳木秀而繁阴；4.水落而石出者；5.临溪而渔；6.太守归而宾客从也；7.人知从太守游而乐表修饰1.朝而往，暮而归；2.杂然而前陈者表转折1.而不知人之乐；2.而不知太守之乐其乐也虚词“之”的用法用法文本举例表助词“的”1.泻出于两峰之间者；2.醉翁之意不在酒；3.山

33、水之乐；4.山间之朝暮也；5.宴酣之乐位于主谓之间，取消句子独立性而不知太守之乐其乐也表代词1.望之蔚然而深秀者；2.名之者谁(指醉翁亭)；3.得之心而寓之酒也(指山水之乐)【教学提示】更多文言现象请参见我的积累本。三、板书设计路线：环滁琅琊山酿泉醉翁亭风景：朝暮之景四时之景山水之乐(醉景)风俗：滁人游太守宴众宾欢 太守醉宴游之乐(醉人)心情：禽鸟乐人之乐乐其乐与民同乐(醉情) 可取之处重视朗读，有利于培养学生的文言语感，并通过节奏划分引导学生理解文意，突破了仅按注释疏通文义的桎梏，有利于引导学生自主思考；不单纯关注“直译”原则，同时培养学生的“意译”能力，引导学生关注文言文的美感，在一定程度

34、上有助于培养学生的核心素养。不足之处文章难度相对较高，基础能力低的学生难以适应该教学。11醉翁亭记 1反复朗读并背诵课文，培养文言语感。2结合注释疏通文义，了解文本内容，掌握文本写作思路。3把握文章的艺术特色，理解虚词在文中的作用。4体会作者的思想感情，理解作者的政治理想。一、导入新课范仲淹因参与改革被贬，于庆历六年写下岳阳楼记，寄托自己“先天下之忧而忧，后天下之乐而乐”的政治理想。实际上，这次改革，受到贬谪的除了范仲淹和滕子京之外，还有范仲淹改革的另一位支持者北宋大文学家、史学家欧阳修。他于庆历五年被贬谪到滁州，也就是今天的安徽省滁州市。也是在此期间，欧阳修在滁州留下了不逊于岳阳楼记的千古名

35、篇醉翁亭记。接下来就让我们一起来学习这篇课文吧！【教学提示】结合前文教学，有利于学生把握本文写作背景，进而加深学生对作品含义的理解。二、教学新课目标导学一：认识作者，了解作品背景作者简介：欧阳修(10071072)，字永叔，自号醉翁，晚年又号“六一居士”。吉州永丰(今属江西)人，因吉州原属庐陵郡，因此他又以“庐陵欧阳修”自居。谥号文忠，世称欧阳文忠公。北宋政治家、文学家、史学家，与韩愈、柳宗元、王安石、苏洵、苏轼、苏辙、曾巩合称“唐宋八大家”。后人又将其与韩愈、柳宗元和苏轼合称“千古文章四大家”。关于“醉翁”与“六一居士”：初谪滁山，自号醉翁。既老而衰且病，将退休于颍水之上，则又更号六一居士。

36、客有问曰：“六一何谓也？”居士曰：“吾家藏书一万卷，集录三代以来金石遗文一千卷，有琴一张，有棋一局，而常置酒一壶。”客曰：“是为五一尔，奈何？”居士曰：“以吾一翁，老于此五物之间，岂不为六一乎？”写作背景：宋仁宗庆历五年(1045年)，参知政事范仲淹等人遭谗离职，欧阳修上书替他们分辩，被贬到滁州做了两年知州。到任以后，他内心抑郁，但还能发挥“宽简而不扰”的作风，取得了某些政绩。醉翁亭记就是在这个时期写就的。目标导学二：朗读文章，通文顺字1初读文章，结合工具书梳理文章字词。2朗读文章，划分文章节奏，标出节奏划分有疑难的语句。节奏划分示例环滁/皆山也。其/西南诸峰，林壑/尤美，望之/蔚然而深秀者，

37、琅琊也。山行/六七里，渐闻/水声潺潺，而泻出于/两峰之间者，酿泉也。峰回/路转，有亭/翼然临于泉上者，醉翁亭也。作亭者/谁？山之僧/曰/智仙也。名之者/谁？太守/自谓也。太守与客来饮/于此，饮少/辄醉，而/年又最高，故/自号曰/醉翁也。醉翁之意/不在酒，在乎/山水之间也。山水之乐，得之心/而寓之酒也。节奏划分思考“山行/六七里”为什么不能划分为“山/行六七里”？明确：“山行”意指“沿着山路走”，“山行”是个状中短语，不能将其割裂。“望之/蔚然而深秀者”为什么不能划分为“望之蔚然/而深秀者”？明确：“蔚然而深秀”是两个并列的词，不宜割裂，“望之”是总起词语，故应从其后断句。【教学提示】引导学生在

38、反复朗读的过程中划分朗读节奏，在划分节奏的过程中感知文意。对于部分结构复杂的句子，教师可做适当的讲解引导。目标导学三：结合注释，翻译训练1学生结合课下注释和工具书自行疏通文义，并画出不解之处。【教学提示】节奏划分与明确文意相辅相成，若能以节奏划分引导学生明确文意最好；若学生理解有限，亦可在解读文意后把握节奏划分。2以四人小组为单位，组内互助解疑，并尝试用“直译”与“意译”两种方法译读文章。3教师选择疑难句或值得翻译的句子，请学生用两种翻译方法进行翻译。翻译示例：若夫日出而林霏开，云归而岩穴暝，晦明变化者，山间之朝暮也。野芳发而幽香，佳木秀而繁阴，风霜高洁，水落而石出者，山间之四时也。直译法：那

39、太阳一出来，树林里的雾气散开，云雾聚拢，山谷就显得昏暗了，朝则自暗而明，暮则自明而暗，或暗或明，变化不一，这是山间早晚的景色。野花开放，有一股清幽的香味，好的树木枝叶繁茂，形成浓郁的绿荫。天高气爽，霜色洁白，泉水浅了，石底露出水面，这是山中四季的景色。意译法：太阳升起，山林里雾气开始消散，烟云聚拢，山谷又开始显得昏暗，清晨自暗而明，薄暮又自明而暗，如此暗明变化的，就是山中的朝暮。春天野花绽开并散发出阵阵幽香，夏日佳树繁茂并形成一片浓荫，秋天风高气爽，霜色洁白，冬日水枯而石底上露，如此，就是山中的四季。【教学提示】翻译有直译与意译两种方式，直译锻炼学生用语的准确性，但可能会降低译文的美感；意译可

40、加强译文的美感，培养学生的翻译兴趣，但可能会降低译文的准确性。因此，需两种翻译方式都做必要引导。全文直译内容见我的积累本。目标导学四：解读文段，把握文本内容1赏析第一段，说说本文是如何引出“醉翁亭”的位置的，作者在此运用了怎样的艺术手法。明确：首先以“环滁皆山也”五字领起，将滁州的地理环境一笔勾出，点出醉翁亭坐落在群山之中，并纵观滁州全貌，鸟瞰群山环抱之景。接着作者将“镜头”全景移向局部，先写“西南诸峰，林壑尤美”，醉翁亭坐落在有最美的林壑的西南诸峰之中，视野集中到最佳处。再写琅琊山“蔚然而深秀”，点山“秀”，照应上文的“美”。又写酿泉，其名字透出了泉与酒的关系，好泉酿好酒，好酒叫人醉。“醉翁亭”的名字便暗中透出，然后引出“醉翁亭”来。作者利用空间变幻的手法，移步换景，由远及近，为我们描绘了一幅幅山水特写。2第二段主要写了什么？它和第一段有什么联系？明确：第二段利用时间推移，抓住朝暮及四季特点，描绘了对比鲜明的晦明变化图及四季风光图，写出了其中的“乐亦无穷”。第二段是第一段“山水之乐”的具体化。3第三段同样是写“乐”，但却是写的游人之乐，作者是如何写游人之乐的？明确：“滁人游”，前呼后应，扶老携幼，自由自在，热闹非凡；“太