妊娠合并心脏病、肝病20120629

1、妊娠合并心脏病华中科技大学同济(tn j)医学院协和医院妇产科 邹 丽共八十三页中国(zhn u)围生期死亡的病因次序产科出血（54.3%）妊娠高血压并发症（12.6%）羊水栓塞（6.8%）妊娠合并心脏病（5.3%）产褥感染（2.6%）7 3 7例孕产妇死亡状况及相关因素(yn s)分析； 中国妇幼保健2 0 0 7年第2 2卷共八十三页2008年某市全口径孕产妇死亡(swng)死因构成共八十三页妊娠(rnshn)合并心脏病在美国近六年的95名死亡孕产妇中，有10名（11%）与心脏疾病相关。在某些地区(dq)，心脏相关疾病的孕妇死亡率甚至高达19.1%，其中又有30.7%为猝死，绝大部分发生在

2、围生期Steven L. Clark, MD; Maternal death in the 21st century: causes, prevention, and relationship to cesarean deliveryAmerican Journal of Obstetrics & Gynecology JULY 2008 共八十三页围生期由于心脏相关疾病猝死的最常见机制(jzh)为室性心律失常。国外有机构研究发现，孕产妇围生期每年直接死于心律失常的约为0.6%-1.2%陈灏珠 主译 ， B r a u n Wa l d主编心脏病学 ， 第 5版 北京 ： 人 民卫生出版社 ，

3、 2 0 0 1， 6 7 5共八十三页猝死病例余某，女，23岁，已婚主诉：孕35+1周，发现心脏病4月，气喘加重一月，下腹坠胀1小时。急诊入院入院后立即完善(wnshn)相关检查，心脏彩超“心脏大室间膈缺损（2.5cm），肺动脉扩张并肺动脉高压，艾森曼格综合征”产科B超示“晚孕，胎儿发育小于孕周”。血常规示血液浓缩（血球压积48%），血PT+APTT，肝肾功能正常共八十三页分娩方式:子宫下段剖宫产术术后ICU观察，36小时后患者突感心慌、烦燥，心电监护示SPO2突然下降，面罩持续给氧下SPO2为20%30%，心率134bpm，血压130/85mmHg，R：35-50bpm，抢救20分钟后，宣

4、布(xunb)患者死亡共八十三页死亡原因：1、产科猝死；2、妊娠合并先天性心脏病（室间膈巨大缺损，肺动脉高压，艾森曼格综合征）根本救治措施：心肺(xn fi)移植共八十三页救治(jizh)体会加强产前教育(jioy)及检查加强孕期检查及指导早期发现及时处理危及情况共八十三页产前检查不常规听心脏对心脏病缺乏常识处理时消极等待心内外科会诊(hu zhn)对疑难危重心脏病人失去信心加强监护措施，如ICU、CCU目前存在(cnzi)的问题共八十三页共八十三页 一、妊娠期变化(binhu) 妊娠(rnshn)对心脏的影响共八十三页共八十三页1、血容量: 自6孕周起增加，3234孕周达高峰，可增加3045

5、%（生理性贫血）2、心排出(pi ch)量: 全孕期增加3050%，自孕20周开始，2024周显著，2832周高峰（仰卧位低血压综合症）3、心率: 从14周起增加1015bpm，平均8595bpm4、末梢血管阻力: 降低，MAP到孕2026w达低谷，脉压差增大5、氧耗量: 从16w起增加，至足月增加1530% 共八十三页 二、分娩期变化(binhu)共八十三页1、每次宫缩约有250-500ml血液进入体循环:心房(xnfng)压15%，每搏出量30%，心排出量60%，动脉压1020mmHg共八十三页2、第二产程屏气，使血管阻力及肺循环压力(yl)，腹压，使大量内脏血流入心脏共八十三页3、胎盘娩

6、出(minch)后，子宫缩小，腹压下降，血液淤在内脏血管床，回心血量急减胎盘循环停止，大量血液从子宫回到体循环共八十三页三、产褥期变化(binhu) 1、子宫缩复使部分血液进入体循环2、孕期组织间潴留(zhli)的液体也回到体循环共八十三页妊娠、分娩(fnmin)对心脏病影响妊娠期：前负荷（血容量）增多是主要因素分娩期：前后负荷均增加并可出现右向左分流产褥期：前负荷（组织(zzh)间液回流）增多 共八十三页 由此可见，妊娠3234周及以后，分娩期及产后3日内是心脏病孕产妇发生心力衰竭的最危险时机，临床上应给予密切(mqi)监护共八十三页妊娠(rnshn)合并心脏病的种类 1、先天性心脏病 2、

7、风湿性心脏病 3、妊高病心脏病 4、围生期心肌病 5、病毒性心肌炎 6、各种( zhn)心律失常、贫血性心脏病等 共八十三页一、先天性心脏病共八十三页无紫绀型房间隔缺损室间隔缺损动脉(dngmi)导管未闭共八十三页紫绀型 法洛四联征及艾森曼格综合征（孕妇和胎儿(ti r)死亡率高达3050%)共八十三页二、风湿性心脏病 共八十三页二尖瓣狭窄(xizhi)特点 占风心病的2/3 3/4左室充盈(chngyng)时间缩短左房压力增高诱发急性肺水肿及充血性心力衰竭分娩期和产后死亡率更高共八十三页三、妊高病性心脏病 冠状动脉痉挛，心肌缺血周围小动脉阻力增加(zngji)水、钠潴留及血粘度增加共八十三页

8、四、围生期心肌病 发生于妊娠期最后3个月至产后6个月内的扩张型心肌病胎儿死亡率10%-30%再次妊娠可能(knng)复发共八十三页五、病毒性心肌炎 主要表现:既往无心瓣膜病、冠心病或先心病在病毒感染后1-3周内出现乏力、心 悸、呼吸困难(h x kn nn)和心前区不适等 共八十三页诊 断共八十三页有意义(yy)的依据妊娠前有风湿热病史及心脏病病史出现(chxin)劳力性呼吸困难、经常性夜间端 坐呼吸、咯血、经常性胸闷胸痛等心功能异常症状紫绀、杵状指，持续颈静脉怒张心脏听诊有舒张期杂音或粗糙的全收缩期杂音 共八十三页 心电图有严重的心律失常，如心房颤动、心房扑动、度房室(fn sh)传导阻滞、

9、ST段及T波异常改变等 X线胸片或二维超声心动图检查显示显著的心界扩大及心脏结构异常 共八十三页 级及以上收缩期杂音 舒张期杂音 各种( zhn)恶性心律失常 心脏扩大妊娠(rnshn)合并心脏病确诊依据共八十三页妊娠期心衰诊断(zhndun)共八十三页早期(zoq)心衰的表现（1）体重增加迅速（0.5kg/w），下肢水肿(shuzhng)（2）轻微活动后有胸闷、气急、心悸（3）休息状态时心率110次/分钟。呼吸20次/分钟（4）夜间不能平卧，需坐起或需在窗前呼吸新鲜空气始能缓解（5）肺底部有持续性少量湿罗音，咳嗽后不消失共八十三页左心衰症状：呼吸困难 ；急性肺水肿；紫绀（气喘比紫绀明显）体征

10、：左心(zu xn)增大、SM、DM、P2；肺底湿罗音；肺淤血共八十三页右心衰症状：食欲不振，恶心( xn)、呕吐，少尿，水肿，肝区不适等（紫绀较气喘明显）体征：颈静脉怒张，肝肿大，黄疸出现，心界扩大，奔马律等共八十三页并发症心衰亚急性细菌性心内膜炎静脉(jngmi)栓塞和肺栓塞共八十三页常见(chn jin)类型心脏病合并妊娠处理 风心 二尖瓣狭窄(xizhi) 心衰时慎用洋地黄类 可先降低前负荷再强心 共八十三页 妊娠(rnshn)高血压性心脏病过快输液扩容(ku rn)是诱因血浆蛋白低，易发生肺水肿治疗以扩管为主，强心为辅 共八十三页 围产期心肌病 与其他心肌病相鉴别强调卧床休息心衰时利

11、尿扩管为主洋地黄易中毒 共八十三页 心律失常(xn l sh chn) 室上性阵发性心动过速 功能性居多(jdu) 室性心动过速 多为器质性窦性心动过缓 共八十三页 先 心 无紫绀型：均能较好耐受分娩 紫 绀 型：不宜(by)妊娠 艾生曼格综合征：母胎死亡率高达85% 共八十三页二、分娩期处理(chl)共八十三页终止(zhngzh)妊娠指征 1、心功能级或以上，射血分数60分 2、房颤、心室(xnsh)肥大、心肌明显损害者 4、心脏扩大，心胸比例）55%，合并肺淤 血、肺水肿、肺动脉高压 5、青紫型心脏病共八十三页产程中处理(chl)原则 1、剖宫产：心功级及以上或有产科并发症2、阴道分娩：减

12、轻产痛，缩短(sudun)二程，胎儿娩出后防心衰3、预防产后出血：出血多时可用子宫按摩，催产素5u肌注过宫底注射4、预防感染共八十三页第一(dy)产程消除产妇紧张情绪密切注意血压、脉搏、呼吸、心率(xn l) 预防心衰预防感染 共八十三页第二(d r)产程 避免屏气(bng q)加腹压，行会阴后-斜切开、胎头吸引或产钳助产术，缩短第二产程共八十三页第三(d sn)产程* 腹部放置砂袋* 防止产后出血* 禁用麦角新碱，以防静脉(jngmi)压增高共八十三页三、产褥期处理(chl) 1、产后观察 2、监测心功能、警惕心衰 3、抗生素预防(yfng)感染 4、心功能级以上不哺乳 共八十三页防 治 心

13、脏病孕产妇的主要死亡(swng)原因是心力衰竭和严重感染共八十三页定期产前检查 每日睡眠10小时以上防治引起心衰的各种( zhn)诱因 多不主张预防性应用洋地黄按高危妊娠转诊 预防(yfng)心衰发生是降低心脏病人死亡的关键五、心衰预防共八十三页心衰的治疗(zhlio)原则减轻心脏负荷(fh)，减少肺循环血量及回心血量减少血容量，减轻水钠潴留增加心搏量减少肺泡内渗出，保证呼吸道通畅共八十三页妊娠合并(hbng)病毒性肝炎共八十三页发生重症肝炎(n yn)的原因妊娠期新陈代谢明显增加妊娠期产生多量雌激素等胎儿代谢产物需在母体肝内解毒并发妊娠(rnshn)高血压疾病分娩时体力消耗 共八十三页病毒性

14、肝炎(n yn)对妊娠的影响 对母体的影响 妊娠早期-加重(jizhng)早孕反应妊娠晚期-易患妊娠高血压疾病分娩时-产后出血率增高共八十三页对胎儿(ti r)的影响 流产(li chn)、早产、死胎、死产和新生儿死亡 肝功能异常孕产妇的围生儿死亡率高达46 发生儿畸形共八十三页母婴传播(chunb) 共八十三页甲型肝炎病毒(bngd)（HAV）主要经粪-口传播分娩期前后对胎儿(ti r)有威胁共八十三页乙型肝炎病毒(bngd)（HBV）母婴垂直传播宫内经胎盘传播分娩时经软产道接触母血及羊水传播40-60%产后(chn hu)接触母亲唾液或母乳传播妊娠晚期-胎儿感染率高（70%）孕妇HBeAg

15、阳性-胎儿感染率高共八十三页丙型肝炎病毒(bngd)（HCV） 母婴传播尤其妊娠晚期(wnq)患丙型肝炎时，约2/3发生母婴传播共八十三页丁型肝炎(n yn)病毒（HDV）是一种缺陷(quxin)性负链RNA病毒，需同时有乙肝病毒感染。母婴传播较少见共八十三页 戊型肝炎(n yn)病毒（HEV） 传播(chunb)途径及临床表现类似甲肝，但孕妇易感性强，易为重症，死亡率较高共八十三页诊 断 1.病史 ：接触史 2.病毒性肝炎(n yn)的潜伏期 甲型肝炎为27周（平均30日）；乙型肝炎为1.55个月（平均60日）；丙型肝炎为226周（平均7.4周）；丁型肝炎为420周；戊型肝炎为28周（平均6

16、周）。共八十三页临床表现 消化系统(xiohu xtng)症状皮肤巩膜黄染、尿色深黄肝肿大，肝区有叩击痛共八十三页辅助(fzh)检查 1、肝功能检查 血清ALT增高。血清胆红素在17mol/L（1mg/dl）以上，尿胆红素阳性 2、病原学检查 相应肝炎病毒血清学抗原(kngyun)抗体检测出现阳性共八十三页鉴别(jinbi)诊断 共八十三页妊娠剧吐引起(ynq)的肝损害 黄疸较轻，ALT轻度升高，尿酮体阳性纠正酸碱失衡与水、电解质紊乱后，病情迅速好转肝炎病毒抗原系统血清学标志(biozh)有助于鉴别共八十三页妊娠(rnshn)高血压疾病引起的肝损害 * 在高血压、蛋白尿和水肿基础上伴轻度(qn

17、 d)或中度ALT、AKP升高* 胃肠道症状不明显* 结束妊娠后迅速恢复共八十三页妊娠期肝内胆汁(dnzh)淤积症intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP 临床表现 全身瘙痒，随后发生黄疸，产后迅速消退，再次妊娠常复发常有家族史或口服(kuf)避孕药后发生上述症状的病史易导致胎儿窘迫、早产、死胎，围生儿死亡率增高 共八十三页辅助(fzh)检查血清胆酸明显(mngxin)升高是本病的特征共八十三页妊娠期急性(jxng)脂肪肝 acute fatty liver of pregnancy，AFLP * 为妊娠晚期特有的疾病* 初产妇及妊高病居多，病因不明*

18、 临床症状与重症肝炎相似易误诊为急性重症肝炎* 黄疸明显，但尿胆红素多为阴性(ynxng)* B型超声显示强回声的“亮肝”* 肝活检小叶中心肝细胞急性脂肪变性共八十三页处 理 共八十三页妊娠期 妊娠早期-行人工流产 妊娠中、晚期给予维生素C、K，并积极治疗妊高征 有黄疸者应立即住院，按重症肝炎处理 对重症肝炎，经积极控制24小时后迅速终止妊娠 分娩方式以剖宫产为宜，可避免过度体力消耗加重肝脏负担DIC是妊娠期重症肝炎的主要(zhyo)死因 共八十三页分娩期 分娩(fnmin)前 准备好新鲜血液，产时严格消毒注意预防感染第二产程 胎头吸引术助产缩短产程第三产程 防止产道损伤、胎盘残留及产后出血 共八十三页产褥期 1、严密观察肝功能变化，予以对症治疗。2、使用对肝脏损害(snhi)小的广谱抗生素控制感染避免应用损害肝脏的药物3、产后哺乳对HBeAg阳性产妇一般不主张哺乳退奶可口服生麦芽或乳房外敷芒硝。共八十三页预