宫颈癌术后化疗病历书写模板

1、入院记录姓名:出生地：山东省济南市槐荫区性别：女职业：其他年龄：49岁入院时间：2014-08-13 07:59民族：汉族记录时间：2014-08-13 07:59婚姻：已婚病史陈述患者本人及家属者:主诉：宫颈癌术后1月余，预行第2次辅助化疗。现病史：患者1+个月前因“宫颈癌”在我科行腹腔镜下广泛性子宫切 除术+双侧附件切除术+盆腔淋巴结清扫术+阴道延长术。患者术后恢复 好，于2014-07-15行TP方案（多西他赛注射液+顺钳）辅助治疗，化 疗期间患者无不适。复查肝肾功、血常规结果无明显异常，按时出院。 5天前患者服用西黄丸，3天前开始出现全身浮肿、皮疹，伴瘙痒不适, 口服开瑞坦后病症略缓解

2、。今日患者为行辅助化疗来我院就诊，门诊以 “宫颈癌术后”收入院。自发病以来，患者饮食、睡眠好，大小便正常，体重无明显变化。既往史：患者1个月前在我院行腹腔镜宫颈癌根治术。既往“高血压”病史2年，曾服用“代文”治疗,血压控制在130-140/90-100mmHg。否 认糖尿病、心脏病等慢性疾病，否认肝炎、结核等传染病史及接触史， 否认手术及外伤、输血史。未发现药物及食物过敏史。预防接种随当地。个人史：生于原籍，居住至今，否认疫区居住史，无烟酒等不良嗜好 史。婚育史：25岁结婚，丈夫体健,G2P1L1A1, 1990年经阴分娩一男婴， 现生长发育良好。皮下埋植避孕。月经史：既往月经规律，15岁3-

3、4天/28天，量中等，无痛经。近2年月经不规律，周期为20-40天，量少于既往月经量，1天干净，LMP:2014-05-02o平时白带正常，无异常阴道排液。家族史：父亲去世，死因不详，母亲因“脑出血”去世。有2个姐姐1 个弟弟，均体健，否认家族性遗传病史。体格检查T 36. 1 P 76 次/min R 19 次/min BP 133/98mmHg患者中年女性，发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位， 检查合作。躯干及四肢皮肤水肿，可见散在皮疹。全身浅 表淋巴结未触及肿大。头颅发育正常，毛发分布均匀，眼 睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆， 对光反射及调节反射存在，耳、鼻无异常

4、，口唇无紫绡， 咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲 状腺无肿大。胸廓无畸形，双侧乳房对称，未触及明显包 块。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音，心率76次/ 分，节律规整，各瓣膜听诊区无闻及病理性杂音。腹部平 坦，无压痛，无反跳痛。肝、脾肋下未触及，肝、肾区无 叩痛，肠鸣音无亢进，移动性浊音阴性。脊柱呈生理弯曲, 四肢无畸形，双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未 引出，巴氏征阴性，布氏征阴性。妇科检查：外阴发育正常，阴毛分布呈三角形，阴道通畅, 黏膜正常。阴道断端愈合好。盆腔空虚，未触及明显异常。 三合诊：未触及异常。辅助检查检查日期工程结果暂缺入院诊断：.宫颈癌术后.过敏

5、性皮炎医生签名：吕洪涛 以上病史已阅读，全面属实。病程记录2014-08-13 09:23首次病程记录病例特点：.患者中年女性，宫颈癌术后1月余，预行第2次辅助化疗。.患者1+个月前因“宫颈癌”在我科行腹腔镜下广泛性子宫切除术+双 侧附件切除术+盆腔淋巴结清扫术+阴道延长术。患者术后恢复好，于 2014-07-15行TP方案（多西他赛注射液+顺柏）辅助治疗，化疗期间患 者无不适。复查肝肾功、血常规结果无明显异常，按时出院。5天前患 者服用西黄丸，3天前开始出现全身浮肿、皮疹，伴瘙痒不适，口服开 瑞坦后病症略缓解。今日患者为行辅助化疗来我院就诊，门诊以“宫颈 癌术后”收入院。.患者1个月前在我院

6、行腹腔镜宫颈癌根治术。既往“高血压”病史2 年，曾服用“代文”治疗，血压控制在130-140/90-100刖m。.入院查体体：36. 1,P : 76 次/min,R : 19 次/min, BP : 133/98mmHg。 一般情况好。躯干及四肢皮肤水肿，可见散在皮疹。妇科检查：外阴发 育正常，阴毛分布呈三角形，阴道通畅，黏膜正常。阴道断端愈合好。 盆腔空虚，未触及明显异常。三合诊：未触及异常。.辅助检查：暂缺。初步诊断：1.宫颈癌术后2.过敏性皮炎拟诊讨论：诊断依据：患者中年女性，1+个月前因“宫颈癌”在我科行腹腔镜下 广泛性子宫切除术+双侧附件切除术+盆腔淋巴结清扫术+阴道延长术。 患者

7、术后恢复好，于2014-07-15行TP方案（多西他赛注射液+顺钳） 辅助治疗，化疗期间患者无不适。复查肝肾功、血常规结果无明显异常, 按时出院。5天前患者服用西黄丸，3天前开始出现全身浮肿、皮疹， 伴瘙痒不适，口服开瑞坦后病症略缓解。今日患者为行辅助化疗来我院 就诊，门诊以“宫颈癌术后”收入院；入院查体：各项生命体征平稳, 一般情况好。躯干及四肢皮肤水肿，可见散在皮疹。妇科检查：外阴发 育正常，阴毛分布呈三角形，阴道通畅，黏膜正常。阴道断端愈合好。 盆腔空虚，未触及明显异常。三合诊：未触及异常。根据患者病史、体征及辅助检查结果，诊断明确，无需鉴别诊断。诊疗计划：1. II级护理，妇科护理常规

8、。.完善入院检查，如血常规、肝肾功、血糖、D-二聚体、心电图、盆腔 超声等。.向上级医师汇报病情，决定进一步治疗方案。以上诊断及治疗计划已向患者及家属讲清，其表示理解，同意诊疗计划, 并愿意配合医生的治疗。2014-08-14 11:03主任医师查房记录患者入院后一般状况可，无腹痛、腹胀，恶心、呕吐等不适。今晨查体: 体温、血压均正常，腹软，无压痛及反跳痛。入院后完善各项辅助检查, D-二聚体：5. 25 mg/L,其余结果无明显异常。入院后复查盆腔B超检 查提示：膀胱充盈下扫查，子宫切除术后，盆腔空虚，其内未探及明显 异常包块回声。双附件区未探及包块回声，膀胱左上方探及大小约囊性结节，边界清。膀胱内透声差，内可见点状强回声 漂浮。结论：1.子宫切除术后；2.膀胱左上方囊性结节，考虑淋巴管囊 肿。主任医师查房：患者中