认识青少年糖尿病PPT课件

1、认识青少年糖尿病摘要簡介居家照護父母/親人自我照護校園照護血糖控制低血糖急救學習及發展個案2022/7/262Dr. Wang Chao-Hung20072007流行病學第型糖尿病:美國白人兒童為13.8-16.9/100,000/年 (非裔:3.3-11.8)美國大約每400-500個20歲以下兒童及青少年就有一個第型糖尿病盛行率和發生率最高的是: 芬蘭、瑞典和挪威等北歐國家,最低的是日本台北發生率為1.5/100,000/年(1984-89)世界各地第型糖尿病的發生率正在不斷上升中,但國內台北地區十年來的調查並未發現此現象第型糖尿病的發生率隨年紀而增加,在青春期達高峰(年齡下降中) 202

2、2/7/263Dr. Wang Chao-Hung20072007症狀與診斷症狀多尿多喝多吃體重減輕,倦怠呼吸急促腹痛,嘔吐嗜睡,昏迷DKA: mild/mod/severe期間數天1個月更久診斷症狀血糖 200 mg/dL葡萄糖耐性測驗: 75 gm空腹126 mg/dL; 2小時200 mg/dLDKA: 20-40%-80%鑑別:1型?/2型?年齡/病史/肥胖/症狀抗體 (ICA,GAD,IAA,IA2)C-生肽/胰島素的分泌2022/7/264Dr. Wang Chao-Hung20072007流行病學第型糖尿病:青少年的第型糖尿病盛行率仍未確知,罹患第型糖尿病之兒童和青少年的人數有顯

3、著的增加,與發生在這年齡層的肥胖發生率之上升平行。美國: 新發生的兒童糖尿病中,有約8-45%是第2型糖尿病日本東京: 國中生的調查中發現,第2型糖尿病的盛行率從1976-1980年的十萬分之7.3,逐漸上升至1981-1995年12.1; 及1991-1995年13.9 Kitagawa T, 1998。台大莊立民教授: 1992至1999年全台灣中小學生的全面普查 Wei JN, 20036-18歲的兒童及青少年- 新診斷糖尿病的發生率約是十萬分之12,女生男生 (10萬分之15.3比10萬分之9.0)。與第型比較,兩者約為 6:1 。常在青少年期前或稍後被診斷,比第1型糖尿病更有家族傾向

4、。2022/7/265Dr. Wang Chao-Hung20072007兒童型與成人型糖尿病的比較 特徵兒童型(第1型, IDDM)成人型(第2型, NIDDM)發病年齡任何年齡(青春期較多,40歲)青少年(中,老年人更多)發病症狀多喝,多尿,體重減輕,倦怠常無症狀病 因1.遺傳體質(多基因遺傳,HLA)1.遺傳體質(多基因遺傳)2.自体免疫反應2.肥胖(男54%/女44%莊)3.環境因素3.環境因素致病機轉胰島素缺乏胰島素抗性，及相對不足遺傳方式多基因(不同的基因)多基因酮酸血症易出現少見自體抗體陽性(ICA,GAD65,ICA512;60-85%)陰性合併現象其他自體免疫疾病肥胖，黑色棘

5、皮症治 療胰島素減肥,口服藥(胰島素),飲食2022/7/266Dr. Wang Chao-Hung20072007青少年第1型與第2型比較特徵第1型第2型年齡任何年齡兒童青少年發病急性緩慢,不定胰島素依賴性完全,永久少見 , 漸發生胰島素分泌消失,極低不定胰島素敏感性正常降低遺傳性/家族史5-10%,多基因,HLA75-90%,多基因種族差異大非高加索人所佔比率90%85%)43110.00005Acanthosis Nigricans2110.0003Insulin dose at discharge0.91 0.460.88 0.391 conventional b-cell AA708

6、90.002ICA(H)+58770.001GAD65 AA+54730.004IA-2 AA38650.0001IAA+20350.21GAD AA + IA-2 AA29510.001ICA(H)+GAD65 AA+IA-2 AA29470.0072022/7/268Dr. Wang Chao-Hung20072007治療目標兒童或青少年治療的總體目標有:第型糖尿病:正常的生長和發育、理想的血糖控制、減至最少的急性或慢性併發症、正面的心理調適第型糖尿病:正常的生長和發育、理想的血糖控制、減輕體重(必要時)、減少發生與胰島素阻抗有關合併症的風險、預防長期併發症2022/7/269Dr. Wa

7、ng Chao-Hung20072007糖尿病控制的技術演進胰島素注射尿糖試紙葡萄糖感應器人工胰臟1999197819221900s1977驗尿 1776血糖機胰島素幫浦治療治療年齡, 成熟度, 照顧者 低血糖危險, 酮酸血症1993: DCCT最佳治療目標: 代謝控制 / 慢性併發症 / 低血糖 生長/ 發展/ 社心調適胰島素:基礎量(Basal)/追加量(Bolus insulin) 飲食計劃:血糖監測: FDA 通過:(1) 錶型 GlucoWatch G2 biographer (GW2B), (2)皮下CGMS (連續血糖監測) 合併症的治療/預防/支持: ACEI, ARB, In

8、sulin增敏劑2022/7/2611Dr. Wang Chao-Hung20072007糖化血色素與合併症之關係 Skyler 1996HbA1cRelative Risk151311975316789101112神經病變腎臟病變視網膜病變Based on DCCT Data幫浦模擬胰臟分泌胰島素的功能基礎率胰臟分泌胰島素餐前劑量藥物治療 第型糖尿病:1.治療方式必須依飲食、胰島素劑量、和運動量來設計2.胰島素劑型和劑量: 注射(速效, 短效, 中效, 超長效, 預混型)3.胰島素注射: 針筒,筆針4.胰島素幫浦治療 2022/7/2614Dr. Wang Chao-Hung20072007

9、醫療營養治療 1.依據營養評估結果,提供青少年營養建議。2.評估項目:年齡、身高、體重、生長體位(依生長曲線圖)及性別、熱量的每日建議量範圍(RDA)、作息、治療方式和血糖變化。3.孩童需有足夠的熱量供生長發育所需,避免低血糖,監測生長類型可知他們熱量的攝取是否足夠。4.孩子的身高體重繪在生長曲線圖上,以判定其生長趨勢。5.以BMI來評估孩童是否肥胖。6.量體重時,要善解人意。為確保隱私。 三餐,點心,宵夜? 2022/7/2615Dr. Wang Chao-Hung20072007醫療營養治療醣類計算1.醣類計算的原則在孩童和成人相同,可讓接受幫浦療法或每日多劑法的病童飲食較有彈性且有多樣食

10、物選擇。2.醣類計算不可把熱量攝取降得低於生長所需,以免影響發育。3.蛋白質(1/3份)與脂肪份量雖不在醣類計算內,但因含有熱量,所以不可隨意吃,否則會造成體重過重。避免肥胖, 誤/跳餐, 與胰島素配合 2022/7/2616Dr. Wang Chao-Hung20072007食物代換表蛋白質(克)脂肪 (克)醣類 (克)總熱量(大卡)奶類 (全脂)8812150(240cc) (低脂)8412120 (脫脂)801280蔬菜類1525水果類 (100克)+1560主食類 (50克)2+1570肉類 (高脂)710+120(1兩) (中脂)75+75 (低脂)73+55油脂類5+452022/

11、7/2617Dr. Wang Chao-Hung20072007運動運動不一定能改善每一位糖尿病童的血糖控制運動的好處包括: 強化心臟血管系統 長期維持適當的體重 增進愉悅的感覺 體能強健的病友對胰島素也較敏感*在發病不久的幼童,當A1C高時,體能訓練可改善血糖控制*A1C的改變似乎與體能變好無關。避免低血糖2022/7/2618Dr. Wang Chao-Hung20072007監測1. 血糖必須按時監測,據以調整食物,作息和胰島素劑量。2. 監測血糖可幫助家人選擇適當的食物。3. 三餐前和睡前點心前監測血糖。 若有低血糖、高血糖、酮症或生病症狀,則立即測定。4. 對控制良好的兒童,每日多劑

12、注射療法或幫浦療法的兒童,每週要測一次夜間3或4點鐘時的血糖。5. 兒童和青少年必須在學校驗血糖。父母、醫療團隊和學校人員必須提供病童一個安全舒適的方法來讓病童執行自我管理的工作。6. 採血部位在幼兒包括手指端、大拇趾。每日至少3次, A1c/3個月2022/7/2619Dr. Wang Chao-Hung20072007監測第型糖尿病的血糖控制目標: 美國糖尿病協會2007建議第型糖尿病的控制指標和成人是一樣的2022/7/2620Dr. Wang Chao-Hung20072007監測控制指標需個別化,儘量將A1C值控制至7%以下,無頻繁或嚴重的低血糖。青春期前慢性併發症的風險相對是低的,

13、幼兒與兒童需衡量低血糖的風險、身心發展與精神心理上的問題。血糖標的範圍: 隨醫療團隊的判定和與兒童及其父母間共同訂定的目標而定。目標是:儘可能達最低的A1C, 因6歲以下的兒童尚不太會辨識和告知低血糖的症狀和未察知的低血糖可能會造成神經學上的傷害,儘量避免頻繁或嚴重的低血糖,故目標血糖值訂得較高。6.建議病友在血糖高於240 mg/dL 或生病時,要驗尿酮。*CGMS (連續性皮下血糖監測), Gardian-RT (實時間連續性皮下血糖監測, 守護者)2022/7/2621Dr. Wang Chao-Hung20072007低血糖定義: 血糖 50-60; 因人因情況而異症狀: 自主神經(交

14、感),大腦功能, 昏迷, 筋攣(30), 死亡(20) (65: adrenaline, GH; 55: glucagon, cortisol; 50: cognitive dysfunction)發生率: 中重度4-6%, 夜間無症狀 30%, 與血糖控制良好度成正比 (DCCT),易出現 unawareness of hypoglycemia (brain uptake of glucose)原因: 運動 (胰島素減少25%),進食不足 危險: 腦發育(5歲高危險,輕度,無症狀),功能血糖血糖HbA1c6.5%HbA1c6.5%时间Del Prato S. 1999Patient APat

15、ient BHbA1c值相同不等于全天血糖谱相同併發症兒童和青年第型糖尿病的可能併發症如下:1.急性併發症:低血糖症、酮酸症、陰道黴菌感染、鵝口瘡、因感染/外傷而導致蜂窩組織炎。2.慢性併發症:高血壓、腎病變、神經病變、視網膜病變、飲食障礙、沮喪、認知功能障礙。慢性病發正在青春期前少見。3.其他併發症:在注射部位的脂肪肥大或脂肪萎縮、Mauriac syndrome (罕見;特徵為胰島素不足、生長不良、性徵發育遲緩)、Necrobiosis lipoidica diabeticorum(罕見)。兒童和青少年第型糖尿病的可能併發症和成人是一樣的。2022/7/2624Dr. Wang Chao-

16、Hung20072007特定年齡嬰兒 (1歲)幼兒 (1-3歲)學齡前及學齡前期 (3至7歲) 學齡期 (8 至11歲)監督下, 學齡兒童常能自己注射胰島素青少年期 2022/7/2625Dr. Wang Chao-Hung20072007嬰幼兒(0-3歲)1.幼兒的正常發育2.特質嬰兒可能需要相當多的睡眠,幼兒常會在白天小睡。小睡必須融入作息中,而不使其影響主餐和點心之進食。規律且按計畫的夜間餵食防止嬰兒和稚齡幼兒低血糖。給與幼兒一些選擇權,會使其較易合作。嬰幼兒的血糖值變化幅度大。避免低血糖注意觀察/監測, 易酮酸血症.2022/7/2626Dr. Wang Chao-Hung200720

17、07飲食(1)飲食不定是這階段的特徵, 非常正常。(2)這種飲食不定的現象使血糖控制困難,當孩童不吃時,家屬會擔心低血糖。(3)可提供數樣食品讓其選擇。不喜歡肉類和蔬菜。低血糖(1)未發現的低血糖是個危險。(2)常驗血糖, 有助於在決定適宜的處置。(3)許多兒童已能辨識低血糖症狀而告知大人。(4)最重要的是教育托兒所和幼稚園的老師們,讓他們能預防、偵知和治療低血糖。學齡前 (3至7歲)2022/7/2627Dr. Wang Chao-Hung20072007學齡期 (8 至11歲) 1/31.發育(1)兒童的體能協調性漸好、也能合作。2.特質(1)父母的角色是一面照顧病童的糖尿病,一面藉著監督

18、、鼓勵和支持來帶領孩子走向獨立。 (2)幫助病童將糖尿病的照護融入家裏和學校的常規中。3.上學 (1) 由於孩童大部分的日間時間在學校,因此應告知學校人員糖尿病之照護事項。 (2)家長應提供糖尿病的基本知識和日常治療必需的用品。 (3)若學校的教學有所改變 (如戶外教學、園遊會等),家長應事先被告知。2022/7/2628Dr. Wang Chao-Hung20072007 (4)飲食計畫也要告知學校,如此老師可知道病童在學校所吃的東西。碰到聚會時,也要預先設計。 (5)校中必須有人員受過糖尿病照護訓練,才能確保病童在企圖做到良好的控制以減少併發症的危險時,也能避免低血糖。 (6)病童、父母、

19、老師和醫護人員都出席的討論會對病童在學校的照護有很大的助益。 (7)病童害怕與人不一樣,擔心同學會看到他們低血糖或高血糖發作時的症狀,因而會自行改變控制糖尿病日常應做的工作,進而影響他們的自我期許。學齡期 (8 至11歲) 2/32022/7/2629Dr. Wang Chao-Hung200720074.低血糖 (1) 所有的病童應隨身備有急救用的醣類,且能在教室裏治療低血糖。(2)家長應向老師說明病童低血糖的症狀和原因,並和學校設計一套治療的方案(包括治療用品放置的地方)。(3)在家長同意下,教導校護或老師在必要時幫病童注射升糖素。學齡期 (8 至11歲) 3/32022/7/2630Dr

20、. Wang Chao-Hung20072007 青少年期 1/71.發育(1) 早期 11- 12 歲,中期13 - 15 歲,晚期16 - 21 歲。(2) 每個個體在情緒、社會和體格發育上呈現巨大的差異(3) 就女孩而言,10-11歲時,乳房開始發育和陰毛開始長出。(4) 就男孩而言,12-16歲時,開始長陰毛和睪丸開始增大。2022/7/2631Dr. Wang Chao-Hung200720072.青少年期早期的特徵:關心自己的形象、親子之間依賴與獨立的對抗、童稚和成人行為間的搖擺、與同儕的互動比與家人頻繁、不願接受父母的批評、開始有親子衝突。3.青少年期中期的特徵:同儕結盟逐漸形成

21、、甘冒危險、體能和社會活動增加、兩性關係萌芽且視為很重要、開始有正式操作思考和抽象推理、親子衝突。4.青少年期晚期的特徵:認知能力和抽象道德觀形成、同儕重要性漸失、逐漸脫離家庭、未來取向、良知已不須外力而能自我支撐。 青少年期 2/72022/7/2632Dr. Wang Chao-Hung200720075.糖尿病與青春期發育(1) 血糖控制不良會延緩青春期的來臨。(2) 青春期荷爾蒙的改變減低了胰島素的作用,胰島素的阻抗增加。(3) 血糖控制在青少年期較為困難,通常必須增加胰島素劑量來滿足這時期的需求。(4) 對自我形象的關心可能繞著疾病打轉,如注射部位的外觀或自認是糖尿病人。(5) 體格

22、生長和發育對青少年的自我形象有強烈的影響。(6) 即使患糖尿病青少年的生長和青春期發育通常正常,仍可能擔心生長和發育是否正常。(7) 獨立性的建立可能被父母過度的保護或病人無法擔負自我照護的責任所阻礙。(8) 嘗試、反抗和冒險行為可能環繞糖尿病打轉。(9) 不遵從醫囑相當常見。青少年期 3/72022/7/2633Dr. Wang Chao-Hung200720076.藥物濫用(1)衛教人員必須在衛教時提及藥物濫用事項(抽菸,喝酒和藥物使用),並注意病友是否有這方面的問題。(2)冒險和缺乏保健的行為常見,尤其在青少年相當普遍。(3)家庭的互動、家庭保健觀念、溝通方式和支持網絡都會影響青少年的行

23、為。7.性教育(1)在青少年早期就要開始將性教育排入糖尿病衛教之中。(2)用沒有偏見且性別中性的言語來詢問青少年。(3)必須強調每次性交都要使用保險套,維持安全性行為。(4)必須教導青少年女性計畫懷孕和小心避孕的重要性。以及糖尿病對懷孕時健康的影響。(5)明白告知糖尿病女性未計畫的懷孕對胎兒/母親健康有不良的影響(6)女性病人可能會有關於糖尿病是否影響月經周期或陰道黴菌感染的問題。 青少年期 4/72022/7/2634Dr. Wang Chao-Hung20072007 8. 駕駛,開車對成人而言是權利對也是責任。安全駕駛的指引包括:(1)有責任感,要把糖尿病自我照顧良好。(2)能顧及自己和

24、他人的安全。(3)開車前能自我監測血糖。(4)開車中每兩小時能測血糖一次。(5)能隨身攜帶適量的補給食物。(6)佩戴有糖尿病識別證或糖尿病護照。(7)有低血糖症狀時絕不開車。青少年期 5/72022/7/2635Dr. Wang Chao-Hung200720079.可能影響血糖控制和健康狀態的重要因子(1)青少年遇中度的低血糖就會迅速釋放較多的腎上腺髓素造成糖尿病控制不穩。(2)動盪不安的家庭環境或父母過與不及的參與所引起的壓力會使腎上腺髓素上升或不注射胰島素,都可導致控制不佳。(3)知識和認知力的成熟是良好控制的要件。(4)情緒障礙可致控制不穩和糖尿病酮酸症。青少年病友常因不注射胰島素而致

25、糖尿病酮酸症。(5)當家長不再介入青少年的糖尿病照顧時,青少年可能會忘記注射胰島素。(6)女性青少年對情緒壓力特別敏感而致反覆性糖尿病酮酸症。青少年期 6/72022/7/2636Dr. Wang Chao-Hung2007200710.飲食(1)由於參加體育活動、忙碌的作息、擔心體重過重和外表與追尋自我,使進食變得不固定。(2)適當的飲食習慣仍然很重要,這可確保正常的生長和發育,並可發展成終身受用的良好習慣。(3)青少年不重視與他們有關的營養知識,如他們應攝取的食物份量和種類。(4)典型的行為有誤餐,外食,嘗試吃流行的食物,或改變體重。(5)飲食障礙(eating disorder):女性青

26、少年可能採取不注射胰島素來減輕體重,這往往是飲食障害的一種變型。青少年期 7/72022/7/2637Dr. Wang Chao-Hung20072007學校或安親班花費的時間:8-10小時照護目標維持良好的控制避免中斷學習避免併發症避免被貼標籤學校配合有經驗成人的監督下允許病童測血糖/注射就近處理低血糖2022/7/2638Dr. Wang Chao-Hung2007200758例分析較大彈性允許照顧學校人員受過糖尿病訓練控制較佳學校指定一人員,校護最佳,給予適當訓練, 負責病童的照護,包括:胰島素注射用餐的時間/內容體育課其他體能活動老師需能辨識及處理低血糖(教室口服, 學校升糖素)學校或

27、安親班2022/7/2639Dr. Wang Chao-Hung20072007DCCT青少年IDDM病人(1994) 1/714%13-17歲195人 125人無合併症 70人(35.9%)有合併症2022/7/2640Dr. Wang Chao-Hung20072007血糖及胰島素的比較 2/7糖化血色素(%) 積極組 傳統組 差別胰島素劑量(U/kg/d) 積極組 傳統組青少年 成人 異同8.1 7.1 異9.8 9.0 異1.7 1.9 同0.95-1.1 0.66-0.73 異0.86-0.95 0.52-0.72 異2022/7/2641Dr. Wang Chao-Hung2007

28、2007危險及療效的比較 3/7減低危險(%) 視網膜病變 發生 進行出現微蛋白尿 增加危險(%) 嚴重低血糖 發生率 相對危險 體重增加青少年 成人 異同 30 27 同 61 63 同 35 45 同 85.7 56.9 異 2.9 3.3 同 2.1 1.9 同2022/7/2642Dr. Wang Chao-Hung20072007青少年IDDM病人與成人比較(DCCT) 4/71.極少達到並維持正常的糖化血色素,平均值比成人高 (積極組1.0%,傳統組 0.8%)2.每日胰島素劑量較高(各高0.3/kg/d, 0.24/kg/d)3.積極組與傳統組糖化血色素的差別相同 (青少年:1.

29、7%,成人:1.9%)4.降低慢性并發症的療效相同5.低血糖危險相似(2.9 vs 3.3),僅嚴重低血糖的發生率較高(85.7% vs 56.9%), 2022/7/2643Dr. Wang Chao-Hung20072007延長蜜月期 5/7C-peptide 0.6-1.5ng/mL, 5y有反應組 303人(A)C-peptide 0.6ng/mL 不反應組 552人(B)積極組: 療效同,低血糖危險高 AB二組比較: A組: A1C較低,網膜病變低,低血糖發生率低, C-peptide維持久,且高傳統組: AB二組:A1C,網膜病變,低血糖發生率相同2022/7/2644Dr. Wa

30、ng Chao-Hung20072007青少年糖尿病人DCCT結論 6/7 積極治療為優先選擇附加療效:延長蜜月期安全及合作多元化團隊合作認識青少年的特質任何程度的改善,均可減少合併症的危險(10%可降低40-45%)糖化血色素第85百分位或體重理想體重(ideal body weight)的120。且具下列因子2項以上。有第一或二等血親罹患第型糖尿病之家族史。第2型糖尿病之高危險族群:美洲原住民、非裔美國人、 南美裔美國人(Hispanic Americans)、亞洲人(Asians)和南太平洋島民。胰島素阻抗的表徵: A.黑棘皮症(acanthosis nigricans) B.高血壓:收

31、縮壓會比舒張壓先增高。 C.血脂異常:高三酸甘油酯血症、高密度脂蛋白膽固醇過低 D.多囊性卵巢症候群(polycystic ovarian syndrome)2022/7/2647Dr. Wang Chao-Hung20072007經濟負擔 7/7至少2倍經濟效益: 肯定學生課業?2022/7/2648Dr. Wang Chao-Hung20072007Regimen BreakfastLunchDinnerBedtime1短或速效+中效短或速效中效2短效短效短效中效3短效+中效短效+(中)短效中效4速效速效速效長效5速效+長效速效速效6速效+長效速效速效+長效7速效+長效速效速效長效(積極胰島素治療)多針胰島素療法Multiple Daily Injections (MDI)6與7:有時為了不同時段的基礎率需求不同,會將長效型胰島素分成兩次注射,有少數報告將Glargine與速效型胰島素抽在一起打,但仿單並不