眼科病案记录

1、眼科病案记录一、一般注意点病案书写同医护记录篇，可以用图表式病历，但须注意下列各项：1.主诉应注明眼别。2.现病史详细记录眼病发病过程及治疗情况，如曾在他处治疗，应记载其诊断及治疗经过，并附记以往视力、视力疲劳及戴镜史等。3.过去史详细记录眼病与眼病有关的全身病史。4.个人史记明可能与眼病有关的特殊嗜好、生活习惯与周围环境5.家族史记明有无与遗传有关的眼病及近亲结婚史。6.体格检查眼部检查部分列入眼科情况项内（必要时绘图表示）。如用表格式病历，应按表格填写，可将眼部病变绘于有关图内，加以必要的文字说明。二、眼科情况1视力分别记录左、右眼的远视力，小孔视力（瞳孔大时），近视力，戴镜远近视力，镜片

2、度数。2眼睑皮肤：有无松弛、浮肿、淤斑、红肿、皮疹、包块、脓肿、溃疡、压痛或捻发音。形态：睑裂大小、对称否，有无眼睑缺损、内翻、外翻、下垂、闭合不全等。睑缘：有无红肿、溃疡、结痂、肥厚、鳞屑、分泌物。睫毛：方向、疏密，有无脱落、变色、双行睫。眉毛：有无脱落、变色。3泪器泪腺：局部皮肤有无红肿、压痛、肿块。泪点：大小、位置、有无闭塞。泪小管：有无狭窄、闭塞。泪囊：局部皮肤有无红肿、压痛、波动、瘘管、疤痕，有无分泌物挤出及其性质。鼻泪管：有无狭窄、闭塞。4眼球存在否：缺损者注明是先天性、手术性或外伤性无眼球。大小、形状、位置（突出、陷下或偏斜）、搏动。有无运动障碍或震颤。5结膜(1）睑结膜：贫血或

3、充血（弥漫性或局限性充血）。光滑、透明、粗糙、肥厚、血管是否模糊、睑板腺可见否。乳头肥大、滤泡及疤痕（颜色、形态、大小、位置、排列）。有无出血、溃疡、坏死、异物、结石、新生物、睑球粘连等。有无分泌物、性质、多少。(2）球结膜：充血范围及程度、注意系睫状充血、结膜充血或混合充血，出血（颜色、范围、位置），水肿。光滑、透明、湿润、干燥，有无毕托（Bitot）斑、色素沉着。有无疤痕、溃疡、损伤、异物。有无睑裂斑、翼状胬肉、血管瘤痣及新生物等。6角膜形状、大小、厚薄、弯曲度。表面光滑、粗糙或凹凸不平。透明度、混浊（疤痕性或浸润性）的大小、形态、位置、深浅、染色情况。有无新生血管（深浅、位置、范围、形状

4、）、新生物、色素、异物、损伤、角膜后沉着物，有无水肿、后弹力层皱褶等。感觉。7巩膜颜色：有无色素、充血、隆起、结节、压痛、新生物、损伤等。8前房深度：双眼比较。房水：有无房水闪光、浮游颗粒、渗出物、血、脓（色、形、量、位置）。9瞳孔大小、形状、位置，对称否。有无闭锁、膜闭，对光反应（直接及间接），调节反应。10虹膜颜色、色素多少及分布情况。纹理。有无充血、肿胀、萎缩、缺损、粘连（前、后）、膨隆、震颤、穿孔、离断、疤痕。有无新生血管、结节新生物、异物。11睫状体有无压痛。12晶体有或无，位置，透明或混浊（大小、部位、形状、颜色、有无虹膜阴影）。有无异物、脱位、色素沉着。13玻璃体有无混浊及出血（形状、颜色、位置、大小、程度、活动度），纤维增殖、新生血管等。14眼底（绘图）视盘：颜色、边界、形状，有无隆起（以屈光度数表示），生理凹陷（杯盘比），筛板小点，血管状况。黄斑部：中心凹光反射及附近情况，有无水肿、渗出物、出血、色素、裂洞或囊样变性。视网膜血管：有无弯曲，怒张、闭塞或搏动，动脉壁反光度，管腔大小，是否规则，动脉与静脉的比例及交叉处情况，管壁有无白鞘。视网膜：颜色，有无水肿、渗出物、出血、色素、增殖、萎缩、疤痕（以上各点写明形状、大小、部位）、新生物、寄生虫、异物和新生血管等。视网膜脱离：部位、范围、高起度数、裂洞（绘图），有无增殖性改变。15其他检查裂隙灯活体显微镜检查（绘图）