心脏神经症与抑郁

1、心脏(xnzng)神经症与抑郁郑 安 琳复旦大学内科教授华东医院心内科主任医师华东医院老年(lonin)科副主任上海心身医学专业委员会主任委员共四十七页心脏(xnzng)神经症心脏神经症（Cardiac Neurosis）又称为心脏神经官能症，心脏自主神经功能紊乱等，实际属于心身疾病(xn shn j bn)范畴，其病因可能与疑病、焦虑、抑郁等因素有关。共四十七页心脏(xnzng)神经症通常无器质性心脏病背景或依据。临床(ln chun)主诉：心悸、心动过速、胸闷、胸痛、气短、失眠、早醒、乏力但也见于患有各种器质性心脏病背景的患者，从而使病情变得更复杂、顽固、难治。共四十七页心脏神经症多系统的

2、躯体(qt)症状除心脏症状以外常伴有多系统自主神经紊乱而导致的躯体症状，如失眠、早醒、多汗、头痛、头晕、震颤、梅核气、功能性消化不良、肠易激综合征、紧张性多尿、夜尿频多、ED或慢性(mn xng)躯体疼痛等。共四十七页心脏(xnzng)神经症精神性抑郁的背景情绪低落 食欲减退兴趣减退 活动(hu dng)减少疲乏无力 自信性下降失眠早醒 无法控制对疾病的焦虑注意力集中困难 常伴惊恐发作健忘 消极悲观甚至厌世共四十七页发病(f bng)机制（一）性格特征不良(bling)社会心理因素边缘系统网状结构海马回五羟色胺去甲肾上腺素多巴胺焦虑、抑郁、强迫、恐惧共四十七页发病(f bng)机制（二）不良情

3、绪下丘脑、垂体(chut)（神经体液 神经内分泌）自主神经或内分泌功能紊乱多系统的躯体症状共四十七页心脏(xnzng)神经症患者的性格特征内向、敏感、急躁、紧张、好强(hoqing)、 胆小、 暗示性重、自我中心强、心理可塑性差。A型性格：争强好胜、急躁。共四十七页发病前往往有不良(bling)的社会心理因素刺激一、医源性或非医源性的不良暗示(nsh)而产生对疾病的恐惧。二、亲朋好友、熟人死于心脏疾病。三、重大生活事件打击。四、人际关系紧张。五、工作、学习、生活中的巨大压力。六、来自经济方面的压力。七、社会适应不良。八、情感方面的挫折。共四十七页心脏(xnzng)神经症的特点（一）一. 自觉心

4、脏症状明显。二. 虽然经多方检查，排除器质性心脏病。三. 反复就诊于心血管门诊或住院但往往疗效不佳，常因“心脏症状”而产生惊恐发作，急诊就医。四. 由于诊断不明，常规心血管药物(yow)治疗无效，反而加重心理障碍，使病情趋于复杂、顽固、难治。 共四十七页心脏(xnzng)神经症的特点（二）部分冠心病患者在心绞痛或心肌梗塞后发生恐惧心理而导致焦虑抑郁(yy)情绪产生，往往可以出现各种复杂的心脏神经症的主诉症状，使病情复杂和难治化。共四十七页诊断(zhndun)首先必须排除器质性心脏疾病。不能以生物医学模式解释，但可以(ky)用心脏自主神功能失调或诱发心肌电生理紊乱产生的表现来解释的各种心脏症状或

5、心电图异常。共四十七页常见心脏(xnzng)神经症的症状1. 自觉心悸、异搏感、重搏感，但实际并无心律失常。2. 与劳累无关的胸闷气促，往往喜用深呼吸来缓解，大多发生于安静或休息或情绪(qng x)紧张时，夜间多见，常以惊恐发作形式就诊于急症治疗。共四十七页常见心脏(xnzng)神经症的症状3. 胸前区针刺样或慢性钝痛，常可反复出现，且与劳累无关，休息(xi xi)安静时多见，与情绪紧张有关，患者往往可在左侧、胸肋关节处找到固定的压痛点。4. 各种早搏，但无器官性心脏病背景，患者往往有其性格特征，常与睡眠障碍、工作、学习、生活的压力、紧张、抑郁、焦虑或恐惧等不良情绪有关。5. 无病因可查非持续

6、性的平行性室性心动过速。共四十七页常见心脏(xnzng)神经症的症状6. 非持续性的、 型房室传导阻滞（大多与迷走张力过高有关）。 7. 特发性房颤患者常见无器质性心脏病背景，亦无心房扩大的依据，患者肺静脉进入左房处往往有先天性折返通道的存在，发作(fzu)前可能与内外环境失衡或不良社会心理因素诱发心脏电生理紊乱激活微折返通道而产生房颤。共四十七页心脏(xnzng)受体高敏症好发于青中年女性，常伴心悸、胸闷、胸痛等非特异性心脏主观症状，心电图往往有ST段和T波异常，而且常与心率快慢相关，因此运动试验大多呈阳性。患者除特有的性格特征外往往有抑郁或焦虑的背景或有家族史，此症状与儿茶酚胺作用于高敏的

7、心脏受体而引起心室除极和复极向量改变(gibin)有关。共四十七页心脏(xnzng)X综合症可有劳累性胸痛，心电图或运动试验阳性，硝酸甘油有时有效，同位素心肌显像呈阳性结果，麦角胺不能诱发冠状动脉痉挛，冠脉造影则为阴性。青中年女性多见，一般预后良好，发病原因与冠脉小分枝的痉挛有关，其背景往往(wngwng)存在抑郁或焦虑等不良情绪因素。共四十七页功能性二尖瓣脱垂(tu chu)多见于青少年女性，由于腱索等结缔组织发育不全或异常，往往在情绪紧张激动时发生血液动力学变化导致二脱，发作时可有胸闷、胸痛、心尖区或胸骨左缘收缩期杂音或喀喇音或心电图STT异常，大多(ddu)在成年后消失。共四十七页心脏(

8、xnzng)早期复极综合症心电图检查时常见J点压低或抬高，与心室提早复极有关，容易被误判为ST段的抬高或压低，心脏交感神经亢进(kngjn)是常见原因，有些呈家族性共存现象。共四十七页心脏(xnzng)以外的多系统躯体功能性症状神经系统：失眠、早醒、头痛、头晕、原发性震颤等。消化系统：咽痛异物感（梅核气），功能性消化不良FD），肠易激综合症（IBS）。泌尿生殖系统：ED、不孕、紧张性多尿、夜尿增多或排尿困难。神经、肌肉系统：不明原因颈背部、肩部、胸部、腹部或肢体慢性疼痛。以上部分症状(zhngzhung)往往和心血管症状(zhngzhung)共存或先后出现。共四十七页心脏神经症患者(hunzh

9、)的精神性抑郁焦虑背景1. 情绪低落2. 兴趣减退3. 疲乏无力，活动减少(jinsho)4. 食欲减退5. 无法控制的焦虑情绪或疑病6. 注意力不能集中，健忘7. 自信心下降或自责自罪感8. 消极、悲观、有自杀意念共四十七页心脏(xnzng)神经症患者的心理特点A型行为急躁（内急或外急），争强好胜。内向，敏感(mngn)，急躁，追求完美，好强，暗示性重，胆小，自我中心强，心理可塑性差。共四十七页鉴别(jinbi)诊断冠心病：常有高血压、高血脂、糖尿病或冠心病家族史，嗜烟或A型性格。中老年人心绞痛发作往往与劳累、激动有关，且症状典型。无明显精神性抑郁或多系统躯体功能性症状。冠脉造影可确诊(qu

10、zhn)，但部分冠心病患者可同时并存心脏神经症给诊断造成困难。共四十七页鉴别(jinbi)诊断心肌炎或心肌炎后遗症：柯萨奇B病毒和埃可等肠道病毒在正常人群中检出率高达3050。不能只凭早搏多少或非特异性的ST、T改变轻易戴上心肌炎帽子。否则会大大增加心脏神经症的发病率。如能追询出心脏以外的多系统(xtng)植物神经紊乱而导致的躯体症状，且发病前有不良的社会心理因素或精神性抑郁的背景，建议先用抗抑郁治疗并配合心理疏导如症状改善则可排除心肌炎。确诊须依靠心肌活检，临床症状以严重传导阻滞或反复出现室速、室颤，心脏扩大、心力衰竭为主，个别患者可发生心源性猝死。共四十七页鉴别(jinbi)诊断甲状腺功能

11、亢进：由于心动过速、多汗、大便(dbin)次数增加，情绪激动等症状类似心脏神经症。但患者怕热、食欲亢进、消瘦、血清T3、T4、FT3、FT4和吸碘率检查阳性结果可以明确诊断。共四十七页鉴别(jinbi)诊断心电图ST和T波改变(gibin)：除心肌缺血和损伤外可以引起STT波改变的因素很多，如急性或陈旧性心梗、心包炎、冠状动脉痉挛、电解质紊乱或药物因素等。凡是可以引起心室除极向量改变的因素都可以产生复极向量的异常：如束枝传导阻滞、预激综合症、心室肥厚、心肌病等。此外无器质性心脏病的受体高敏感,早期复极综合症,心脏X综合症均属于心脏神经症范畴，同样可引起的心室复极向量改变导致ST-T异常。所以具

12、体病人要具体分析，必要时做些辅助检查以明确诊断。共四十七页心脏(xnzng)神经症的治疗心理治疗认知治疗： 详细询问病史在必要检查的基础上排除器质性心脏病。分析患者性格特征，病前不良社会心理因素的诱因。判断(pndun)心脏主观症状与心脏自主神经之间可解释的相关性。追询出多系统植物神经功能紊乱的躯体症状和精神性抑郁的背景。并将上述病因和产生心脏症状的相关性反馈给患者，充分利用专业医生的权威性对患者进行心理认知治疗和心理疏导。共四十七页药物(yow)治疗一. 对症治疗。二. 抗抑郁治疗：由于心脏神经症的背景是抑郁焦虑情绪引起大脑神经递质五羟色胺、去甲肾上腺素、多巴胺等水平下降有关，因此(ync)

13、在心理治疗的同时必须进行抗抑郁治疗。共四十七页抗抑郁药物(yow)治疗一. 环类抗抑郁剂多虑平、阿米替林、氯丙咪嗪等。由于(yuy)嗜睡、口干、便秘及心脏毒副作用患者耐受性差，现应用较少。二. 五羟色胺重吸收抑制剂SSRI百忧解、赛乐特、佐洛复、兰释、西普妙等。三. 五羟色胺和肾上腺素重吸收抑制剂SNRI怡诺思、万拉法新等。四. 五羟色胺重吸收促进剂达体朗。共四十七页如何快速控制抑郁(yy)和焦虑一般抗抑郁剂治疗后起效均在24周，有时需6周以上。短程小剂量再普乐2.5mg/QN（24周）百忧解20mg/QD可使70以上患者的抑郁症状(zhngzhung)和心脏神经症等功能性躯体症状(zhngz

14、hung)控制在一周内缓解。共四十七页如何加快(ji kui)抗抑郁药物的起效时间? 共四十七页34例确诊为抑郁、焦虑性神经症并有多系统躯体症状的心身疾病患者采用短程、小剂量再普乐联合百优解治疗，结果发现大部分患者抑郁焦虑症状和躯体性心身症状可以在一周内迅速得到(d do)控制，停用再普乐后继续百优解治疗仍能取得满意疗效。 共四十七页资料(zlio)与方法符合ICD-10抑郁障碍(轻、中、重度抑郁发作，心境恶劣障碍)的诊断标准。初诊Hamilton抑郁量表(HAMD)17项得分(d fn)16分。既往从未经过抗抑郁治疗。 研究对象入组标准共四十七页资料(zlio)与方法氟西汀美国(mi u)礼

15、来公司生产，商品名百忧解(Prozac)，进口批准文号960445 20mg po qd，连续服药4周，同时予奥氮平美国礼来公司生产，商品名再普乐(Zyprexa)进口批准文号C3244B，2.5mg po qn，连续服药2周后停服再普乐。治疗方法共四十七页资料(zlio)与方法 分别在治疗前及治疗后3天、1周、2周、4周用HAMD及HAMA量表对抑郁、焦虑(jiol)症状进行评分，并对原来的躯体症状重新分极评定，服药前及服药后4周查SGPT、SGOT、FBG、BUN、Cr、心电图及血、尿常规，并检测药物不良反应。 观察标准共四十七页资料(zlio)与方法 治疗结束后，以HAMD及HAMA减分

16、率在75为痊愈，50 为显效，25 为进步，小于25为无效，以痊愈、显效和进步计算总显效率(xio l)。减分率(治疗前评分值治疗后评分值)/治疗前评分值。 疗效判断标准共四十七页资料(zlio)与方法躯体症状评定：在治疗前后对躯体症状分级，若躯体症状治疗后较治疗前改善2级为明显改善；改善1级为一般改善；以及无改善。 睡眠障碍按简化匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)、项评估。功能性消化不良参照消化道运动学诊断(zhndun)标准。肠易激惹综合征按罗马标准评定。疗效判断标准共四十七页结果(ji gu)再普乐联合氟西汀(n=34)治疗前后HAMD抑郁(yy)、HAMA焦虑量表评分 HAMD、HAMA评

17、分10.824.07*11.184.25*治疗后4周11.744.08*12.184.44*治疗后2周 12.383.87* 13.184.70*治疗后1周 15.504.84*15.565.80*治疗后1至3天 24.23.1623.413.12治疗前 HAMA量表评分HAMD量表评分 注：与治疗前比较，* P0.001共四十七页结果(ji gu)再普乐联合氟西汀(n=34)治疗后HAMA量表评分(png fn)改善情况例(%)经治疗后疗效32 (94.1%)2 (5.8%)6 (17.6%)20 (58.9%)6 (17.6%)治疗后4周27 (85.3%)5 (14.7%)6 (17.6

18、%)18 (53.0%)5 (14.7%)治疗后2周28 (82.4%)6 (17.6%)11 (32.4%)13 (38.2%)4 (11.8%)治疗后1周24 (70.6%)10(29.4%)17 (50.0%)4 (11.8%)3 (8.8%)治疗后1-3天总有效率无效进步显效痊愈HAMA 量表评分共四十七页结果(ji gu)再普乐联合(linh)氟西汀(n=34)治疗后躯体症状改善情况例(%)躯体症状改善4 (16.7%)8 (33.3%)12 (50%)24 (71)紧张性多尿4 (14.8%)10 (37.1%)13 (48.1%)27 (79%)肠易激若综合征3 (10.7%)1

19、0 (35.7%)15 (53.6%)28 (82%)功能性消化不良3 (10.7%)9 (32.2%)16 (57.1%)28 (82%)胸闷/心悸2 (6.5%)10 (32.2%)19 (61.3%)31 (91%)睡眠障碍 治 疗 后明显改善 一般改善 无变化 治疗前躯体症状共四十七页讨论(toln)(一)再普乐具有五羟色胺、去甲肾上腺素、多巴胺等多重受体拮抗作用，包括多巴胺D1-4、5-HT2A、2C、3、6，毒菌碱15，1肾上腺素能受体的结合位点的亲和力，以及对5HT2拮抗作用与改善高级情感(qnggn)活动有关。共四十七页讨论(toln)(二)SheHon RC等报导再普乐联合百优解治疗抑郁比单独使用任何(rnh)一种药物更有显著疗效，而且一周内即可表现出来，与本文报导相似 。 Shelton Rc et al. A Novel angmentation strategy for treating major depression, American Journal of psychiatry 2001,158(1):131-134 共四十七页讨论(toln)(三)加用小剂