大四下外科10腹膜炎

1、当代医圣：裘法祖郑州大学第五附属医院 外科杨华2016.03.28 急性化脓性腹膜炎(acute purulent peritonitis)目的要求：1.熟悉急性弥漫性腹膜炎的病因、病理生理和临床表现之间的关系2.熟悉急性腹膜炎的诊断与鉴别诊断和治疗原则3.熟悉局限性腹膜炎和腹腔脓肿的临床表现、诊治原则复习：腹腔腹膜境界:顶为膈,下为骨盆界线. 范围大于腹部体表的界限. 分区:九分法. 2条水平线 2条垂直线 左右季肋区和腹上区 左右外側区和脐区 左右髂区和腹下区组成:腹膜腔(结肠上区和结肠下区)和腹膜后腔 腹腔 abdominal cavity 腹膜分为脏、壁2层. 脏层覆盖在脏器表面, 成

2、其外膜. 壁层衬贴于腹壁和盆壁内面和膈下面. 两层互相移行,具完整性。脏腹膜将内脏器官悬垂或固定于膈肌、腹后壁或盆腔壁，形成网膜、肠系膜及韧带。 腹膜腔 peritoneal cavity:脏、壁2层腹膜间的潜在腔隙男性密闭.女性与外界相通腹 膜peritoneum急性化脓性腹膜炎(acute suppurative peritonitis)是一种常见的急腹症。是由细菌、化学、物理损伤引起的腹膜急性炎症。腹膜炎的分类病因：细菌性(bacterial)、非细菌性(non-bacterial)临床经过：急性(acute)、亚急性(subacute)、慢性(chronic）发病机制：原发性(prim

3、ary)、继发性(secondary)范围：弥漫性(diffuse)、局限性(localized)一、解剖生理概要解剖生理概要腹膜(Peritoneum)壁腹膜(parietal peritoneum)脏腹膜(visceral peritoneum)腹膜腔(peritoneal cavity)腹腔(abdominal cavity)网膜囊(omental bursa)大网膜(greater omentum)大网膜自横结肠下垂遮盖其下的脏器。大网膜有丰富的血液供应和大量的脂肪组织，能够移动到所及的病灶处将其包裹、填塞，使炎症局限，有修复病变的作用。 解剖生理概要神经支配壁腹膜：体神经（肋间神经、

4、腰神经）对各种刺激敏感、定位准确炎症主要临床依据局部疼痛(pain)压痛(tenderness)腹肌紧张(muscular tension)膈顶腹膜肩部放射痛(radiating pain)呃逆(singultus)解剖生理概要神经支配脏腹膜：自主神经（交感神经、迷走神经）对牵拉、压力、炎症刺激敏感钝痛（dull pain）定位差解剖生理概要腹膜分为间皮细胞层、基底膜、浆膜下层腹膜含有结缔组织、脂肪细胞、巨噬细胞、胶原、弹力纤维双向的半透膜水、电解质、尿素、小分子物质解剖生理概要炎症 大量腹膜渗出液稀释毒素巨噬细胞 吞噬细菌、异物、组织碎片纤维蛋白 粘连 防止感染扩散、修复受损组织吸收功能积血

5、、积液、空气、毒素细菌 膈淋巴管毒性物质大量吸收 感染性休克半卧位的临床应用解剖生理概要微粒及微生物可由膈淋巴管吸收，在膈肌下面，间皮细胞基底膜下方的集合淋巴管经小孔开口于腹腔，集合淋巴管孔的大小(812um)，细菌平均直径0.52um，腹腔易于吸收。因而腹膜炎病人采取半坐位时，腹腔吸收细菌延迟，减缓腹腔吸收毒素。在严重的腹膜炎时可因腹膜吸收大量的毒性物质，而引起感染性休克。 解剖生理概要二、急性弥漫性腹膜炎（acute diffuse peritonitis）急性弥漫性腹膜炎指急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔继发性原发性病因继发性腹膜炎（secondary purulent peritoniti

6、s）最常见的急性化脓性腹膜炎腹内脏器穿孔、外伤、手术、内脏破裂出血、腹内脏器炎症扩散等主要细菌为大肠杆菌、厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等。混合感染，毒性强肝脓肿破裂急性胆囊炎穿孔胃十二指肠溃疡穿孔急性胰腺炎绞窄性肠梗阻肠穿孔小肠炎症、外伤、憩室炎并穿孔急性阑尾炎结肠肿瘤、梗阻穿孔急性盆腔炎宫外孕破裂产后感染病因原发性腹膜炎 (primary peritonitis)自发性腹膜炎，腹腔内无原发病灶主要致病菌为溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌致病途径血行播散婴幼儿 逆行感染女性直接扩散泌尿系 透壁感染抵抗力下降病理生理腹膜充血水肿大量液体渗出，含巨噬细胞、粒细胞、细胞因子、纤维蛋白原白细胞死亡、

7、腹膜损伤坏死脱落、纤维蛋白沉积渗出液:清亮浑浊脓性腹膜水肿、渗液纤维蛋白增多急性腹膜炎呕吐、肠麻痹肠内积液毒素吸收细胞外液减少肺交换减少ADH增加尿量减少心排量减少组织缺氧休克代谢性酸中毒周围血管收缩死亡病理生理病理生理年轻体壮、抵抗力强、病菌毒力弱病变轻、被邻近脏器和大网膜包裹局限性腹膜炎吸收消散局限性脓肿痊愈粘连性肠梗阻临床表现原发疾病的继续与发展表现不一 可急可缓 可长可短溃疡病急性穿孔急性胆囊炎、急性阑尾炎原发疾病表现+腹膜炎表现临床表现症状腹痛最主要的临床表现剧烈，持续性程度与病因、炎症轻重、年龄等有关以原发病灶处最严重临床表现症状消化道症状恶心呕吐停止排便排气肛门部下坠感，便意体格

8、检查一般情况急性病容 屈曲体位发热 脉搏增快感染中毒表现：高热 脉速 呼吸浅快 大汗 脉细速 血压下降 神志不清体格检查腹部检查视诊：腹胀 腹式呼吸消失 手术疤痕 舟状腹 肠型叩诊：肝浊音界缩小或消失 移动性浊音听诊：肠鸣音减弱或消失体格检查腹部触诊腹膜炎标志性体征压痛、反跳痛、肌紧张体格检查直肠指检直肠前壁触痛 饱满 包块妇科检查宫颈举痛辅助检查血常规：白细胞记数和中性粒细胞比例增高腹部立位平片：肠腔积气 肠麻痹征象 膈下游离气体B超：腹腔积液 胆囊 胆管 胰腺 肝脾 阑尾CT：估计腹腔渗液量 腹腔实质性脏器病变辅助检查腹腔诊断性穿刺 妇科后穹隆穿刺穿刺液的性质判断病因草绿色透明-TB黄色

9、浑浊含胆汁 食物残渣-上消化道穿孔血性 淀粉酶高-急性坏死性胰腺炎脓性略臭-急性阑尾炎脓性恶臭-绞窄性肠梗阻不凝血-腹腔实质脏器破裂出血诊断与鉴别诊断诊断病史 典型体征 辅助检查鉴别诊断下肺肺炎、急性肠炎肋间神经痛治疗一般治疗体位：半卧位静脉补液：纠正水电酸碱失衡 抗休克 输血禁食、胃肠减压防治感染：选用广谱抗生素，以后根据药敏试验结果调整抗生素治疗手术治疗适应证非手术治疗无效原发疾病严重腹腔大量积液，出现感染中毒，休克腹膜炎原因不明，无局限趋势治疗手术治疗处理原发疾病彻底清理腹腔建立充分引流积极术后处理三、腹腔脓肿（peritoneal abscess）腹腔脓肿脓液在腹腔内积聚积，由肠管、内

10、脏、网膜或肠系膜等粘连包围，与游离腹腔隔离，形成腹腔脓肿继发于急性腹膜炎、腹腔内手术分为膈下脓肿（subphrenic abscess）盆腔脓肿（pelvic abscess） 肠间隙脓肿（interloop abscess）膈下脓肿脓液积聚在膈肌下，横结肠及其系膜以上-膈下脓肿【解剖】膈下脓肿【病理】 病人平卧时膈下部位最低，脓液易积聚此处。细菌亦可由门静脉和淋巴系统到达膈下。约2/3病人经手术或药物治疗后腹腔内的脓液可被完全吸收，1/3发生局限性脓肿。脓肿的位置与原发病有关膈下脓肿 【临床表现及诊断】 全身症状：腹部手术或腹膜炎后持续高热，持张热盗汗、乏力、纳差、消瘦、全身不适白细胞升高局

11、部症状：肋缘下、剑突下持续钝痛，肩颈部放射痛，呃逆膈下脓肿 体征 ：上腹部深压痛局部皮肤凹陷性水肿，皮温升高患侧肺底部呼吸音减弱或消失肝浊音界扩大右膈下脓肿膈下脓肿辅助检查：血常规：WBC计数及中性粒细胞比例增加X线：患侧横膈抬高，呼吸受限，胸腔积液，肋膈角模糊，部分肺不张，膈下占位阴影，胃肠道移位膈下脓肿 膈下脓肿 辅助检查：B超& CT明确脓肿部位、范围和邻近脏器关系可在B超引导下行诊断性穿刺膈下脓肿 膈下脓肿 【治疗】非手术治疗 半卧位补液支持，合理选用抗生素经皮穿刺置管引流膈下脓肿 脾切除后继发左侧膈下脓肿CT引导下穿刺置管引流膈下脓肿【治疗】手术治疗 适合脓腔较大、壁厚或多房性脓腔应

12、用B超或CT定位，选择最佳进路常用经前腹壁肋缘下切口盆腔脓肿位置最低，脓液易积聚面积小，吸收差，全身症状轻，局部症状明显继发于阑尾穿孔、结直肠术后、女性生殖道感染盆腔脓肿 【临床表现及诊断】症状 全身症状轻、局部症状明显盆腔手术或腹膜炎后体温又上升，持张热下腹部坠胀不适直肠刺激征：里急后重，便频量少，粘液便膀胱刺激征：尿频，尿急，排尿困难盆腔脓肿体征 腹部无特殊阳性体征直肠指检：肛门括约肌松弛，直肠粘膜水肿、膨隆、触痛、波动感阴道检查：适于已婚女性盆腔脓肿辅助检查血常规 ：WBC计数及中性粒细胞比例增加B超和CT：显示脓肿大小和部位经直肠或阴道后穹隆穿刺盆腔脓肿 盆腔脓肿 【治疗】非手术治疗 中小脓肿，大多经治疗后消退吸收选用合适抗生素热水坐浴、温热水或淀粉糊灌肠局部理疗盆腔脓肿 【治疗】手术治疗 脓肿较大者需手术引流经直肠，已婚女性经阴道后穹隆穿刺置管引流肠间脓肿 肠间脓肿是指脓液包围在肠管、肠系膜与网膜之间的脓肿。 由于脓肿周围有较广泛之粘连，常伴发不同程度的粘连性肠梗阻。临床表现：可表现有驰张热，腹胀、或不完全性肠梗阻、有时可扪及压痛之包块脓液被包围在肠管，肠系膜与网膜之间，可形成单个或多个大小不等之脓肿B超可以测出脓腔之部位和大小。数目。腹部立位X线平片可见肠壁间距增宽及局部肠管积气，也可见小肠液-气平