风险评价0001

1、风险评估医院感染管理风险评估和管理办法各重点科室：按照等级医院评审感染管理核心条款要求，对医院重点环节、重点人群与 高危因素实施管理和监测，并落实；对感染较高风险部门有医院感染风险评估 及及感染控制措施。我院制定完善针对以上重点环节、重点人群、高危险因素 开展监测体系，针对ICU、新生儿科、手术室、血液科、母婴同室病房、血透中 心定期开展风险评估，制定针对风险的感染控制措施，提高我院应对相关风险 的能力。1总则按照GB/T 24353-2009风险管理原则与实施指南、GB/T 27921-2011风 险管理 风险评估技术、GB/T 33694-2009风险管理术语等标准。依据医 院感染管理办法

2、、医院感染监测规范、医院隔离技术规范、多重耐药菌 医院感染预防与控制技术指南（试行）、外科手术部位感染预防与控制技术指 南（试行）、医务人员手卫生规范,参照WHO医院感染预防与控制实用指南 （第二版）等相关标准作为评估风险的准则，制定全院重点环节、重点人群与高危因素医院感染风险评估实施计划并具体措施。2概念风险（Risk）:某一事件发生的概率和其后果的组合。医院风险：能够引起或产生对患者、患者家属、医院员工以及所有来访者 严重危害性影响的人为或自然事件。风险评估（RISK ASSESSMENT是指评估风险大小以及确定风险是否可容 许的全过程。风险评估是将不确定的威胁或损失进行量化的工作。风险评

3、估量 化需要计算两部分，潜在损失的大小和损失发生的概率。风险二损失的大小X损失发生的概率。3方法按照规范要求我院采用头脑风暴法，SWO吩析，检查表法结合评估风 险及开展风险管理。评估协作，感控科召集相关科室人员开展评估培训，指导相关科室开 展评估并制定控制措施评估周期，按季度相关科室感控管理组结合二级感控管理负责人员开 展科室内评估，科室与感控科同时存档。出现风险因素变化时候即使评估（例 如科室新技术项目的引进，新灭菌器械的使用，布局流程的改变等等）4评估相关术语及流程评估相关方法术语头脑风暴法：出自“头脑风暴” 一词。所谓头脑风暴（Brain-storming） 即无限制的自由联想和讨论，其

4、目的在于产生新观念或激发创新设想。在感染 控制上是对提出的风险因素大家畅所欲言，使每位成员对这些风险有一个全面 的认识。列表法：列出相关的风险因素，计算风险得分，分高中低或强中弱 等三级等级，提出相应的控制措施和策略。SWOT法：SWO是一种企业内部环境优劣势的分析方法，后广泛应用 于项目管理风险中，包括优势（strength , S）、弱势（weakness , w）、机会（opportunity . 0）、威胁（threat . T）四个系统环节。风险评估步骤风险识别：发现、列举和描述风险要素风险分析：增进对风险要素的理解风险评价：行动决策计算公式危险度评分系统计算平均数（具体分值讨论决定

5、）事件发生可能性（4、3、2、1、0）或三档（3,2,1 ）严重程度和影响（5、4、3、2、1）或三档（3,2,1 ）目前体系（5、4、3、2、1）或三档（3,2,1 ）三者相乘排序（prioritization ）风险优先系数（RPN计算公式即RPN=SP睁重性（S） X可能性（P） X可测性（D）结果：系数越大、风险水平越高。根据医院感染风险优先系数（ RPN的分 布范围，将风险水平分为高、中、低。由此优先解决高风险水平的医院感染的风险因素5风险评估及管理流程6 医院感染常见的危险因素（科室按照因素可以讨论补充）不重视手卫生；手术、侵入性操作为致病菌感染提供了侵入途径；环境因素：基本卫生设

6、施差、清洁卫生差，空气质量差，未认真执行终 末消毒；（4缺乏必要的设备：消毒设备等；医疗器械的消毒灭菌不合格；(6重复使用一次性医疗用品，医疗用品来源不规范；临床操作不规范；(8血液来源不安全；(9医疗用水不安全；废弃物处理不规范；患者自身因素：免疫力低下，自身屏障及功能破坏；不合理使用抗生素；生物媒介引起的传染病发生；对消毒隔离重视不够，对传染病与多重耐药的隔离和隔离力度不够；医务人员的自我防护意识差；缺乏有效的监测手段和技术医院的建筑不合理，布局不当；科室控制医院感染风险的执行力差；未定期培训学习控制医院感染的相关知识。7附件1科室风险评估步骤及表格附件2科室风险评估案例(ICU、手术室风

7、险评估案例)附件1列举风险因素及分数评估清单目标评估存在风险危险因素重点环节（感染源、感染途径、易感人群）重点人群（年龄、疾 病、治疗）高危因素（病人易感 因素、环境、细菌耐 药性）其他评估日期:评估科室:表2医院感染控制风险评估表及评分标准评估日期：评估科室：风险发生风险发生的如果发生风险，风险风风科室存在的风险因素的可能性严重程度和影响医院应对现状优先险险高中低高中低低中高系数水排321321321(RPN平名注：风险优先系数（RPN =严重性（S） X可能性（P） X可测性（D）风险水平：RPN 18风险水平定义为高，9&RPW 18风险水平定义为中，RP* 9定义为低按照风险优先系数排

8、名，提出预防风险措施并提出整改意见及明确责任人，选择有效的防控风险方案表3针对科室风险制定的目标规划及防控要点降低风险整改措施任务目标采取措施责任人备注评估日期:评估科室:表4针对科室风险防控要点评估日期：评估科室：序号要点ICU重点环节、重点人群、高危因素评估清单目标评估存在风险危险因素重点环节（感染源、感染途经 及易感人群）患者、医务人员、医疗器械、医院环境、药 物、探视者、陪护者、感染源不明.呼吸道、消化道、接触传播、血液体液、医 疗器械（侵入性操作）等.1、医务人员着装不规范2、手卫生不规范3、探视者、陪护者较多4、通风、温度、湿度难以达到5、无菌物品及器械污染6、无菌技术操作不规范7

9、、职业防护不到位8、基建/装修重点人群（年龄、疾病、治疗）高龄75岁、新生儿、昏迷、长期卧床、手 术、免疫功能低下、糖尿病、透析、免疫抑 制剂、激素、化疗、放疗、癌症、血液鬲、 营养不良、抗菌药物大量应用等病人。1、输血、吸氧、吸痰2、气溶胶及管道冷凝水污染、气囊上分泌物下流、呼吸器械污染、介入性操作3、低血压、缺辄、酸中毒4、留置鼻胃管5、抗菌药物应用不合理6、自身菌群失调7、外科手术病人使用手术风险评估表8、其他同左高危因素（微生物、病人的易 感性、环境因素、细 菌的耐药性）中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机、 气管插管、气管切开、使用肾上腺糖皮质激 素、放射治疗、抗肿瘤化学治疗、免疫抑

10、制 剂.建筑流程不合理.有耐药菌定植或感染.1、ICU环境污染2、洁净ICU维护管理不到位3、身体其他部位有感染姓4、SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）病人术前已有23种危险因素、污 染或污秽的手术切口5、使用中心静脉插管、泌尿道插管、呼吸机6、气管插管、气管切开7、低体温症8、耐药菌定植或感染9、输入液体污染11、引流管医院医院感染控制风险评估表风1金因素网龄发生的可能性(P)如果发生.潜在的严重性(S)如果要发生风迨，医度 应谀冬杯做好推备(D)风险优先 系数(RPN)风验水平矗中抵中跃二中32321321探视言、陪护者较多2112抵对各通风滤M未保洁23212中设备及设施的配

11、置不到位22312中耐药菌定植或感染23212中通风、温度、湿度难以达到3216抵手卫生不规范23318高使用中心静脉插管22312中呼吸机33327高泌尿道插管23212中隔离病人落实不到位32212中耐典菌定植或感染1224延无曲技术操作不规黄2112低引流管净化设备维护管理不到位223231126中 城气管插管2228低气管切开32212中气溶胶及管道冷糠水污染1212低呼吸器械污染32212中介入性操作1313低环境常态保洁与消毒2112ftt吸痰2214低除疗用品有油污交叉2223林风陛事件：ICU医浣感染评估日期:2012.6.29评估科空：由染管词科：RPN18风险水平评定为高，

12、9WRPNV18风险水平评定为中，RPNV9风险水平评定为低.案例：件对IC U高一风险制定整改措施任务目标采取措藉负责人1.制定口子吸机相 天师炎感杂防rKU 1 jT-lI -Tn jffb c工p，/口，jg q2.组织科室人员进行防控知识培训1、降低呼吸机相关逐季严格置吕、拔吕讦估重视呼吸机管路的更换、消院感办肺炎感染发病率降低毒 灭茴管于里及口乎吸机日常r*r- Ik、py、1、IZ三1 三J1/ U 11IC u 除璃 而 粹，KiHU2JA1 J -n维护管理。工控感办定期督导，科室加强拈汨| 芬卡斤. 市宜日后科四汨|bl仪h 刀 171，wiZX. lpniL vU结卑1.成

13、立手卫生管理小组，成员有各临床科室护士长和院感质控人员组成；2、提高手卫生的依2.宣传手卫生相关知识、制度院感办VCGZfh至七、is/tE;从性 v fl 4, 1 i*1 2 IQ3. 每月进行手卫生依从性调查IC U院感J贞控小组并反馈；4短季W ；井行壬 T 牛 鹿汨114t氏1 J-J- I ITTI vUT 7-X.举c防范与控制要点 1、增强医务人员医院感染早-发现、早报告意识与能力。2、加强手卫生监测，提高手卫生依从性和正确率。3、加强医院感染的监控，开展医院感染的全面监测。4、规范临床抗菌药物合理使用。5、严格无菌操作，落实消毒隔离制度。6、加强病房规范管理，严格探视与陪护制

14、度。7、加强次性无菌医疗用品的管理。8、常态化进行感染防控培训。手术室重点环节、重点人群、高危因素评估清单目标评估存在风险术前危险因素术中危险因素术后危险因素重点环节（感染源、感染途经 及易感人群）患者、医务人员、医疗器械、医院 环境、药物、探视者、陪护者、感 染源不明.呼吸道、消化道、接触传播、血液 体液、医疗器械（侵入性操作）等.1、患者皮肤准备（淋浴、去除毛 发）2、手术人员的口、鼻.手3、61精控制4、肠道准备5、手卫生6、抽烟7、基建/装修1、手术室着装2、无曲技术操作：手术衣及铺单、 手术部位消毒、3、手术器械及物品：手术缝线、手套、切口贴膜4、手术技巧（止血效果不佳、死腔 形成等

15、）5、手术时间6、器械火询质量等7、职业防护8、手卫生1、切口维护（无菌技术、更换敷料、保持清洁）2、引流3、手卫生重点人群（年龄、疾病、治疗）高龄75岁、新生儿、昏迷、长期 卧床、手术、免疫功能低下、肥胖、 糖尿病、透析、免疫抑制剂、激素、 化疗、放疗、癌症、血液病、营养 不良、抗菌药物大量应用等病人.1、国手期抗的与物管理2、患者教育（围手术期出现心理、生理反应）3、其他同左1、术中出血量2、输血3、吸氧4、手术部位有无异物植入1、术后营养2、抗曲药物应用不合理高危因素（微生物、病人的易 感性、环境因素、细 菌的耐药性）中心静脉插管、泌尿道插管、使用 呼吸机、气管插管、气管切开、使 用肾上

16、腺糖皮质激素、放射治疗、 抗肿病化学治疗、免疫抑制剂.建筑流程不合理.有耐药菌定植或感染.1、手术室环境控制不达标2、洁净手术室维护管理不到位3、身体其他部位有感染姓4、SSI危险指数（美国国家医院 感染监测系统制定）翔人术前已 有23种危险因素、污染或污秽 的手术切口5、其他同左1、环境控制2、保温3、电刀4、伤口引流5、切口闭合方法5、中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机6、气管插管、气管切开1、环境保洁不到位2、医疗废物管理不到位3、各类管道的维护不到位注：资料显示SSI细茵来源：SO%来源于患者皮肤；30%来源于手术人员的口 ,鼻.手；10%来源于手术器械及植入物；10%来源于空气.安

17、庆市立医院医院感染控制风险评估表风险事件：手术部位医院想染评估日期:2012.1.8评估科室：感染管理科M险因素风险发生 的口傕性（?）如果发生， 潜在的产重性加奥要龙生贝电ER 应粼擀做贪移（D）风险优先 系数（RPN）风险 水平X3中 2ft 13中2低 1低 3中 2A 1患者皮肤准备| 391912中手术人员的口、鼻、手携带病原微生物9136抵血精控制 手卫生39313p12 9中 中围手期抗药物理33218 1手术至环境保洁与维护33327 1年龄（高龄75岁或新生儿等）1339中疾病（癌症、血液病、营养不良、免疫功能低下）3319中治疗（透析、免疫抑制剂、激素、化疗、放疗）3319中污染或污秽的手术切口228低无菌技术操作 手术器械及物品11333399中 中手术时间c298抵手术部位有异物植入1396抵保温2298抵中心静脉插管3319中泌尿道插管3916抵使用呼吸机 气管插管332 921612抵 中气管切开2316抵j 1 :1 行技术,如二,保样193912中注:RP：-18风险水平评定为高,9二RPNV18风险水