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1、PAGE 5PAGE 62020年度徐汇区生物医药新药及医疗器械证后补贴项目申 请 表单位名称： 项目名称： 申请补贴药品（器械）名称： 申请补贴类型：1、新药 2、医疗器械申请日期： 年 月 日 二0二0年七月填 写 说 明一、本表由申报单位填写，填写后请使用A4纸双面印刷，申请表一式三份。二、本项目申请表填写时，要求各项内容真实，外来语同时用原文和中文表达。三、所有空栏都必须填写完整，如确无此项内容，请填写“无”。填写内容较多可另行附页。四、经济指标拟定要求：企业营业收入（按申报企业单体核算，不包含下属分公司的收入）；企业实交税收：指企业缴纳在我区的税收（不包缴纳在海关的关税、以及缴纳在外

2、省市和外区的税收），且已扣除即征即退等退税金额后的实际纳税额。企业税收额中不得包含下属分公司的税收。一、项目基本情况申请补贴药品（器械）名称单位名称单位地址法人代表开户银行开户户名银行账号联系人手机电话企业上年度财务状况企业总收入 万元营业收入 万元出口创汇 实交税收总额 万元税后利润 万元利税率（%） % 资产总额 万元 固定资产 万元资产负债率（%） % 研发项目名称项目开始时间项目来源1、自主研发 2、购买技术 3、其他本项目所获取注册证书类别新药临床研究批件 药品注册证 医疗器械注册证注册情况新注册 其他 本项目获取注册证书明细药品（器械）名称生产企业/持有者证书日期发证机关医疗器械注册号新药证书编号项目总投资万元（一）项目概况及核心技术摘要。本项目技术水平在国内、国际上的竞争能力（二）2019年至今申报项目产业化情况及取得经济效益二、项目参加人员姓名性别出生年月学 历职 称现从事专业所在单位在本项目中承担的任务签名三、本项目研究开发经费简况表金额单位：万元项目总投资计划投入经费已投入经费资金来源总计自筹资金政府部门资金自有资金银行贷款国家资金省拨资金地方资金已投入经费备注本项目投资支出合计 (单位：万元)支出经费经费额用途说明经费支出

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