女性盆底功能障碍性疾病防治与展望课件

1、女性盆底功能障碍性疾病防治与展望 主讲内容盆底功能障碍性疾病的发病情况盆底功能障碍性疾病的种类防治策略盆底康复治疗技术和评价全国妇女盆底功能障碍防治中心项目的意义项目开展的模式PFD是影响人类生活质量的五大慢性疾病之一女性盆底功能障碍性疾病（pelvic floor dysfunction，PFD） 盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse,POP）尿失禁(urinary incontinence,UI )粪失禁（fecal incontinence, FI）性功能障碍（sexual dysfunction） 子宫脱垂的发病情况1979-1997年间，在美国已实施200,000

2、 例子宫脱垂修复手术1患病风险比率为1:10 2妇女80岁时，盆底重建手术及抗尿失禁手术机率11%；需重复2次手术占29%、需重复3次手术14% 2在美国用于盆腔器官脱垂(POP)手术的治疗费用已超过十亿美金31 Shull B. Am J Obstet and Gynecol 1999;181:6-112 Clark et al. Am J Obstet and Gynecol 2003;189:1261-673 Subak et al. Obstet Gynecol 2002;98:646-51压力性尿失禁（SUI）流行病学调查国外大样本SUI流行病学调查显示 12.5妇女患有 SUI 6

3、0 岁以上老年妇女 SUI 患病率高达 26.7国内大样本流行病学调查显示（福建、武汉）SUI 发病率分别为 9.116.3%和 18.5老年妇女 SUI 发病率高达 29 耻骨宫颈筋膜 直肠阴道筋膜 盆筋膜腱弓肛提肌腱弓盆底解剖 肛提肌 骨盆髋肌 盆底筋膜组织 髋骨、耻骨、坐骨 、骶骨 盆底肌肉 坐骨支Ischial ramus坐骨结节 Ischial tuberosity坐骨棘Ischial spine坐骨耻骨支(Ischiopubic ramus)闭孔(Obturator foramen)截石位观 髂尾肌 (Iliococcygeus)耻尾肌 (Pubococcygeus)耻骨直肠肌 (

4、Puborectalis)上面观 肛提肌 (Levator ani muscles ) -耻骨阴道肌 (pubiovaginus)-耻骨直肠肌 (Puborectalis )-耻骨尾骨肌 ( Pubococcygeus)髂骨尾骨肌(iliococcygeus) -坐骨尾骨肌(ischiococcygeus)- 闭孔内肌Obturator internus梨状肌 (Piriformis) 坐骨尾骨肌 (ischiococcygeus)上面观盆底肌肉 (muscles of pelvic) 盆筋膜腱弓(白线) (Arcus tendineus fasciae pelvis) 肛提肌腱弓 (Arcu

5、s tendineus levator ani) 耻骨宫颈筋膜(pubocervical fascia)盆底损伤的原因妊娠阴道分娩绝经长期增加腹压（肥胖、慢性咳嗽） 虚线显示正常体位时，人体正常的生理弯曲使腹腔压力和盆腔脏器的重力轴指向骶骨 ； 实线显示妊娠时，腰部向前突出，腹部向前鼓起，向下突出，使重力轴线向前移，而使腹腔压力和盆腔脏器的重力指向盆底肌肉，加上子宫重量日益增加，使盆底肌肉处在持续受压中，而逐渐松弛。 -正常体位重力轴向 -妊娠体位重力轴向 妊娠盆底动力学改变妇科手术引起的盆底损伤子宫切除术后压力性尿失禁阴道前、后壁脱垂穹隆脱垂子宫根治术后压力性尿失禁充盈性尿失禁盆底器官脱垂产

6、后尿失禁孕期妇女25%-55%有尿失禁症状产后3个月存在尿失禁34.3%一项研究发现：初产后没有尿失禁者，产后5年SUI产病率19%；初产后3个月内有尿失禁者，5年后仍然存在SUI者 92%产后早期的盆底损伤阴道分娩后会引起盆底肌收缩力量减弱产后8个月盆底括约肌收缩力尚不能恢复到产前的水平。 Nielsen34%妇女产后6周不能主动有效收缩盆底。 Fischer W,B 盆底神经的损伤会阴神经引起盆底肌肉收缩之间的时间延长对尿道控尿机制的影响尿道关闭压力降低有效尿道长度缩短肥胖与尿失禁尿失禁患者中，65%-75%表现超重或肥胖 Brown et al. 1996,1999体重指数增加每5个单位

7、，尿失禁的危险性增加60%在尿失禁危险因素中，肥胖因素是危险性最高的因素盆底缺陷的概念阴道前壁脱垂尿道膨出膀胱膨出（中央型、侧旁型、顶端缺陷）阴道顶端缺陷子宫脱垂、阴道穹隆脱垂阴道后壁脱垂肠疝、直肠膨出Grade IV阴道前壁脱垂（膀胱膨出）直肠膨出阴道穹隆膨出压力性尿失禁的评估 尿失禁病史 尿垫试验 既往病史 体检 排尿日记 膀胱尿道造影 尿动力学检查排尿日记 测定参数：总排尿量，排尿次数，平均排尿量，昼夜排尿分布，尿失禁次数和排尿前或尿失禁前的伴随症状。 对尿失禁类型有初步了解 可进一步检查提供参考：如膀胱的生理容量尿垫试验 方案：1小时，1小时，2小时，12小时，24小时，48小时 IC

8、S推荐1小时方案, 大于1克为阳性 1. 试验开始前饮水500毫升2. 散步和爬梯30分钟3. 下蹲起立10次，跑步1分钟，弯腰10次，洗手1分钟 24小时方案（日常活动）重复性与症状相关性最佳，大于4克为阳性 有急迫性尿失禁时明显影响尿垫试验评估压力性尿失禁的可靠性护垫试验评价 护垫重量 评价50g 大量棉签试验 应力状态时棉签角度变化超过30度，表明有尿道下移。完全性膀胱测压PvesPabdPdetEMGQ充盈期排尿期FDNDSDUR膀胱最大测压容积完全性膀胱测压的参数充盈期膀胱稳定性稳定膀胱不稳定膀胱或反射亢进（统称膀胱过度活动症）储尿功能评估VLPP的参考值范围VLPP90 cmH2O

9、: 尿道功能正常VLPP90 cmH2O: 尿道功能处于正常与异常的交界区，或合并尿道移动性过高压力性尿失禁分度 轻度：尿失禁发生在咳嗽和打喷嚏时，至少 每周发作2次 中度：尿失禁发生在快步行走等日常活动时 重度：在站立位时即发生尿失禁Fgure-1 Six site (point Aa,Ba,C,D,Bp,and Ap),genital hiatus(gh),perineal body(pb),and total vaginal length(TVL) used for pelvic organ prolapse quuantitation(POP-Q) Reproduced with pe

10、rmission from Bump RC,et al: The standardization of terminology of female pelvic organ prolaps floor dysfunction, Am J Obstet Gynecol 75:10,1996 POP-Q评估指示点及范围参照点解剖描述定位范围（cm）Aa阴道前壁中线距处女膜缘3cm处-3+3BaAa点以后阴道前壁脱出部距处女膜缘的最远处-3+TVLC子宫颈外口最远处；子宫切除者则相当于阴道残端最远处+/-TVLD未切除子宫者的阴道后穹窿 （子宫切除术无宫颈者，D点无法测量，D点用于鉴别宫颈延长的程度

11、）+/-TVLAp阴道后壁中线距处女膜缘3cm处-3+3BpAp点以后阴道后壁脱出部距处女膜缘的最远处-3+TVLgh尿道外口到阴唇后联合中点的距离无限定值pb阴唇后联合到肛门开口中点的距离无限定值tvl当C、D在正常位置时阴道顶部至处女膜缘的总长度无限定值注：1.除tvl外，各指标要在加腹压情况下测量；2.将处女膜缘定为0 POP-Q分度标准POP-Q 具 体 标 准分度 解剖描述 定位描述0无脱垂 Aa 、Ap、 Ba、 Bp均在3cm处，C点或D点位置在 tvl（tvl2）cm处。范围大于0级，脱垂的最远端在处女膜缘内侧，距处女膜缘1cm脱垂的最远端定位于1cm脱垂的最远端在处女膜缘内侧

12、或外侧，距处女膜缘1 cm，但小于（tvl-2）cm脱垂的最远端定位于+1cm（tvl2）cm全部脱出，脱垂的最远端超过处女膜缘（tvl-2）cm脱垂的最远端定位于（阴道全长2）cm6-point & 3-distance (length / high) patient POP-Q 9 gridanterior wall Aa anterior wall Ba Cervix or cuff C genital hiatus gh perineal body pb Total vaginal length tvl posterior wall Ap posterior wall Bp Poste

13、rior fornix D 女性盆底功能障碍的防治策略加强宣教及生活方式干预重视妊娠期和分娩期对盆底损伤的预防尽量减少医源性的盆底组织损伤普及和推广产后康复治疗重视子宫切除术后盆底康复治疗盆底功能康复技术盆底肌肉训练（kegel训练）生物反馈辅助的盆底肌肉训练低频电刺激膀胱训练（行为治疗）家庭功能康复器第一届国际尿失禁咨询委员会ICI建议的SUI诊疗原则盆底康复(pelvic floor rehabilitation， PFR)为尿失禁首选的基本治疗方法。目的：改善盆底肌肉张力和收缩性，预防和治疗压力性尿失禁。优点：并发症少风险小尤其适合老年患者大部分患者可减轻症状盆底肌肉训练（kegel训练

14、）1948年由Arnold Kegel 首次提出有意识地对以肛提肌为主的盆底肌肉进行自主性收缩，以加强控尿能力及盆底肌肉力量可用手法操练为最传统的非手术治疗方法 实际操作盆底肌肉训练（kegel训练）使尿道闭合压升高，伴随患者症状改善轻度尿失禁患者，68%明显改善重度尿失禁患者，13%明显改善 Elia G，Berghmans A，1993盆底肌肉训练方法（kegel训练）做缩紧肛门阴道的动作每次收紧不少于3秒后放松连续做15-30分钟每日进行2-3次，或每日做150-200次6-8周为1个疗程4-6周患者有改善3个月明显效果盆底肌肉训练（kegel训练）目的：加强盆底肌肉 改善尿道、肛门括约

15、肌的功能适应症： 轻-中度尿失禁 轻度子宫、膀胱、直肠脱垂 术前术后的辅助治疗 改善性生活质量 产后盆底康复无副作用及并发症盆底肌纤维类型类纤维：强直收缩，长而持久，不易疲劳耻骨-阴道肌和耻骨-直肠肌70%耻骨-尾骨肌90%髂骨-尾骨肌68%类纤维：阶段性收缩，快速短暂，易疲劳a类纤维和b类纤维：浅层肌盆底肌肌力下降的临床表现盆底深层肌纤维类肌力的表现：阴道松弛、子宫或阴道脱垂、体位性持续漏尿类肌力的表现：咳嗽、大笑、运动、运动等动作时的漏尿盆底浅层肌纤维类肌力表现为阴道口松弛、性功能障碍、反复泌尿感染、尿急、尿频Mechanical, Electrical and physiological

16、 Properties of Muscle Fibres肌肉纤维的机械的，肌电生理学的特征类纤维 类纤维a 类纤维b 特征 紧张性纤维 紧张相位性纤维a 相位纤维b 疲劳度 + + 收缩力 2g10g50g收缩时间 100ms50ms30ms神经传导速度 6080m/s 80100m/s 90130m/s 最小频率 8Hz20Hz40Hz肌肉痉挛时频率 33Hz40Hz80Hz毛细血管 + + +需氧性 + + +厌氧性 + + 去极化时间 320740us 160320us 20160us 盆底肌肉肌力分级一类纤维：用口令叫病人收缩阴道，以收缩持续时间和连续完成次数来分级。IC级：手指感觉不

17、到肌肉收缩动作，但不能区分完全无收缩力还是病人不懂收缩。1 级：能感觉到肌肉轻微收缩（蠕动），但不能持续。2 级：能明显感觉肌肉收缩，但仅能持续两秒。并能完成两次。3 级：肌肉收缩能使手指向上向前运动，持续时间可达到三秒。能完成三次。4 级：肌肉收缩有力，能抵抗手指的压力，持续时间可达四秒。能完成四次5 级：肌肉收缩有力，能持续对抗手指压力达五秒或以上。完成五次以上盆底肌康复训练的要点学习识别并有意识地控制盆底肌肉掌握正确的方法（避免腹肌收缩）根据盆底肌损伤情况（肌纤维受损的程度和类型）进行有针对性、个体化的训练循序渐进、适时适量、持之有恒盆底肌肉训练（kegel训练）正确的训练方法如何进行正

18、确的盆底训练手法训练排尿时中止尿流的方法辅助器具生物反馈和低频电刺激的辅助切记：不要收缩腹肌生物反馈治疗采用模拟的声音或视觉信号反馈提示正常及异常的盆底肌肉活动状态患者或医生了解盆底锻炼的正确性获得正确的、更有效的盆底训练方法有效率60-70%1类纤维生物反馈2类纤维生物反馈生物反馈治疗阴道直肠压力球囊阴道直肠肌电图探测仪电刺激作用（Electrostimulation）唤醒本体感受器肌肉被动锻炼抑制膀胱逼尿肌收缩镇痛促进局部血液循环 肌纤维刺激参数Fibres I : 833 Hz, larg.imp.320740s, R=T, 10-15 mn 1类常用：20Hz, larg.imp.500s, R=T, 10-15 mn Fibres IIa : 2050 Hz, larg.imp.160320s, R=2T,10 mn IIa类常用：50Hz, larg.imp.200s, R=T, 10 mn Fibres IIb : 4080 Hz, larg.imp.20160s, R=3T,