桥本脑病-傅佳

1、 桥本脑病（Hashimotos Encephalopathy，HE）安徽医科大学第一(dy)附属医院神经内科 傅 佳 共四十四页2概 述概 念流行病学发病机制病 理临床表现辅助(fzh)检查诊断鉴别诊断治 疗预 后共四十四页3一、概 念1966年Brain等报道一病例患者，男，49岁，主要表现(bioxin)为波动性意识障碍、幻觉 、认知功能损害和卒中样发作。既往有桥本甲状腺炎辅助检查：甲功（T3T4）低于正常，血抗甲状腺球蛋白抗体(anti-TG)和抗甲状腺微粒体抗体(anti-M)明显增高，脑脊液蛋白增高。经激素和甲状腺素治疗好转。Brain L, Jellinek EH, Ball K

2、L. Hashimoto,s disease and encephalopathy. J Lancet, 1966,2:512-514.共四十四页4一、概 念此后，有自身免疫性甲状腺疾病、抗甲状腺抗体阳性的激素敏感(mngn)的脑病被称为 桥本脑病（Hashimotos Encephalopathy，HE） 其他的称谓：桥本甲状腺炎相关(xinggun)脑病 ( encephalopathy associated with Hashimotos thyroiditis)伴有自身免疫性甲状腺炎的、对激素敏感的脑病（steroid-responsive encephalopathy associa

3、ted with autoim-mune thyroiditis，SREAT)共四十四页5一、概 念“桥本脑病”特点(tdin)：与自免疫性甲状腺疾病相关的脑病临床表现多样（癫痫、卒中、精神异常等，缓解-复发、进展(jnzhn)性病程）甲状腺功能可为正常、亢进或低下，以血中抗甲状腺抗体增高为特征对激素敏感，应用肾上腺皮层激素后有显著治疗效果共四十四页6二、流行病学(li xn bn xu)患病率：2.1/100000全世界共报道一百余例，最大的病例报道来自梅欧医院（20例）发病年龄：9-86岁（平均45-55岁）男女比例：1:5，儿童病例中性别分布不明显没有家族性桥本脑病的报道可以合并(hbn

4、g)其它自身免疫病（如SLE、1型糖尿病等）Ferracci F, Bertiato G, Moretto G. Hashimoto,s encephalopathy: epidemiologic data and pathogenetic considerations. J Neurol Sci 2004, 217 (2): 165-8.Chong JY, Rowland LP, Utiger RD. Hashimoto encephalopathy: syndrome or myth? Arch Neurol 2003;60:164. 共四十四页7三、发病(f bng)机制自身免疫性疾病(

5、jbng)支持点伴有自身免疫性甲状腺疾病，可伴有其它自身免疫病血中存在自身免疫抗体，脑脊液表现激素治疗效果好共四十四页8三、发病(f bng)机制关于发病机制的学说（1）自身免疫介导的CNS血管炎。有学者认为(rnwi)，HE是复发性ADEM，自身免疫的靶点为血管内皮细胞。支持点：病理可见血管周围淋巴细胞浸润支持该学说。不支持点：病理淋巴细胞浸润通常较轻，且血管炎常致局灶性病灶而HE多为弥漫性脑病。共四十四页9三、发病(f bng)机制关于发病机制(jzh)的学说（2）抗神经元自身抗体学说假说：脑和甲状腺有相同的自身抗原，某抗体作用于其共同抗原。支持点：HE的弥漫性脑损害。不支持点：部分HE患

6、者为局灶性脑损害，没有找到抗神经元自身抗体。共四十四页10四、病 理仅有少数活检或尸检的个案报道炎性反应：报道最多，小血管周围轻度淋巴细胞浸润(jnrn)，甚至形成血管周围淋巴细胞套袖；胶质增生：皮层、基底节、丘脑、海马等灰质胶质增生，白质较轻；脱髓鞘：髓鞘脱失但轴索保留共四十四页11四、病 理Duffey P. Hashimotos encephalopathy: postmortem findings after fatal status epilepticus. Neurology. 2003 Oct 28;61(8):1124-6. 共四十四页12四、病 理The neuropatho

7、logical features include discrete areas of emyelination (G: areas of pallor on Hematoxylin and Eosin arrowheads, H: Luxol Fast Blue staining) with relative reservation of axons (I: Bielschowsky staining). The lack of erivascular cuffs is evident in the Hematoxylin and Eosin staining (G).共四十四页13五、临床表

8、现共四十四页14五、临床表现共四十四页15五、临床表现共四十四页16五、临床表现Kothbauer Margreiter根据临床表现分两型 ：血管炎型 表现为缓解复发过程中反复的卒中样发作，如一过性神经功能缺损、失语、 癜痫或急性意识障碍。缓慢进展型 隐袭起病，老年人多见，突发和进展的认知障碍，癫痫和行为(xngwi)异常。无局灶性神经功能缺损的体征。Kothbauer-Margreiter I, Sturzenegger M, Komor J, et al. Encephalopathy associated with Hashimoto thyroiditis: diagnosis and

9、 treatment. J Neurol ,1996 Aug; 243 (8): 585-93.共四十四页17五、临床表现HE具有复发和缓解(hun ji)过程（波动性）。以脑病为核心症状，目前没有脊髓受累的报道。在年龄和性别上临床表现没有差异。共四十四页18五、临床表现意识障碍 最多，有意识水平的改变及意识内容的变化，出现率为80,轻度者为73.2。智能障碍 智能低下、认知低下力低下、定向力低下,呈进行性加重或呈波动性。精神症状 发生率为54.4。幻视多见。被害(bi hi)妄想在本病中具有特异性，个别的音乐妄想。情绪障碍即可早期出现，包括抑郁和情绪高涨，症状呈进行性或波动性。共四十四页19

10、五、临床表现锥体外系症状 锥体外系改变以出现不随意运见,肌震挛出现率为40,震颤样运动为26。少数出视眼震挛、舞蹈病样运动、节律性肌震挛、 软腭震颤和眼挛。癫痫发作 出现全身痉挛者见于6070的HE，多数呈强直性、阵挛性发作，类似(li s)癫痫大发作，亦有呈复杂性癫痫发作。其中初为癫痫发作以癫痫持续状态而来急诊者亦不少见。 共四十四页20五、临床表现中风 报道称中风的发病率占25-3O。 睡眠障碍(zhng i) 包括嗜睡病，失眠症，快动眼睡眠行为异常。其他神经学改变 有锥体束症状占28，呈偏瘫或四肢瘫。小脑失调占28。少数可出现帕金森样锥体外系症状、听觉过敏、神经痛性肌萎缩症以及脱髓鞘性周

11、围神经病。 全身症状 全身不适感，肌痛，疲劳，头痛。共四十四页21六、辅助(fzh)检查非特异性：常规检查：血沉增快、C反应蛋白增高和转氨酶增高等。自身免疫指标：ANA、ENA、RF可阳性 甲状腺功能(gngnng) HE患者多正常，也可为甲低、甲亢共四十四页22六、辅助(fzh)检查抗甲状腺抗体抗TSH受体抗体抗甲状腺球蛋白抗体(anti-TG)抗甲状腺微粒体抗体(anti-M)抗过氧化物酶抗体(anti-TPO)：最为特异(ty)，几乎100存在，是诊断HE所必须的，其水平与脑病的严重程度不相关；anti-TPO并不直接引起脑病，而可能是其它自身免疫过程的一种标记（marker）。共四十四

12、页23六、辅助(fzh)检查脑脊液蛋白轻度(qn d)增高（约80%），IgG合成率增加，OB阳性淋巴细胞增加，占20-80抗甲状腺球蛋白抗体、抗过氧化物酶抗体增高14-3-3蛋白阳性共四十四页24六、辅助(fzh)检查EEG 非特异性，表现为弥漫性慢波或局灶性慢节律(以颞叶、额叶多见)，还可见三相波、癫痫波等。EEG异常常与疾病的临床过程相关，能够判定患者病情的进展情况，多于临床症状改善2w后恢复正常。脑活检 无特异性：包括小动脉壁淋巴细胞浸润、血管(xugun)周围慢性炎症、轻度神经胶质增生2和血管(xugun)周围淋巴袖套反应等。共四十四页25六、辅助(fzh)检查影像学 MRA、DSA

13、基本(jbn)正常头颅MRI大多正常，部分异常表现，无特异性（小脑萎缩或脑萎缩、皮层或皮层下病灶、脑白质病变、脑干病变）共四十四页26六、辅助(fzh)检查（头颅MRI）共四十四页27六、辅助检查(jinch)（头颅MRI）Figure 1. Sagittal T1-weighted MRI brain (without gadolinium) demonstrates a low signal intensity lesion, with localized swelling of the right mesial temporal lobe (arrow). Figure 2. Axial

14、 T2-weighted MRI brain scan through the temporal lobes shows bilateral areas of increased signal intensity involving the mesial temporal lobes and hippocampi (arrows).共四十四页28六、辅助(fzh)检查（头颅MRI）共四十四页29六、辅助检查(jinch)（头颅MRI）Fig. 2 MRI one day after admission: axial FLAIR images show widespread hyperinten

15、se signals over the left temporal and both parieto-occipital lobes in the subcortical white matter共四十四页30六、辅助检查(jinch)（头颅MRI）共四十四页31六、辅助检查(jinch)（头颅MRI）共四十四页32七、诊断(zhndun)2006年Tamagno等提出(t ch)了HE的确诊、拟诊、疑诊标准必要条件 急性或亚急性起病的神经精神症状，排除其他原因；排除其他原因的脑病(感染性、代谢性脑病、CJD、血管性、肿瘤性、变性等)；合并有临床或亚临床自身免疫性甲状腺疾病；血清甲状腺素水平正

16、常或虽有异常但不能解释患者症状；糖皮质激素使用后有临床好转。Tammagno G,Federspil,Murialdo G.Clinical and diagnostic aspects of encephalopathy associated with autoimmune thyroid disease.J Intern Emerg Med.2006.1(1):15-2.共四十四页33七、诊断(zhndun)可选条件血清或CSF甲状腺自身抗体水平升高；CSF蛋白(dnbi)升高而无CSF淋巴细胞异常增多；EEG非特异改变。 确诊需以上所有条件均符合 拟诊需符合全部必要条件+至少1条可选条件

17、 疑诊只需符合全部必要条件即可共四十四页34桥本脑病需与感染代谢因素、中毒(zhng d)、血管病变、肿瘤等所致的脑病相鉴别。最为重要的鉴别疾病是与CreufeldtJakob病(CJD)的鉴别。八、鉴别(jinbi)诊断共四十四页35八、鉴别(jinbi)诊断（一）CreufeldtJakob病（CJD ）共同点：两者均有肌阵挛、痴呆、共济失调、人格变化、精神障碍等症状；不同点：甲状腺抗体阴性，CJD对激素治疗反应较差，病程进展较快，无法医治的，预后不良疾病，且其无动性缄默、视觉症状、惊起反应等症状在HE患者中很少见；而HE是可以治疗并预后良好的疾病，脑活检(hu jin)可鉴别。共四十四页

18、36八、鉴别(jinbi)诊断（二）癫痫 对于(duy)原因不明的、不能解释的、单纯抗癫痫药物治疗疗效差的、癫痫或癫痫持续状态，脑电图呈弥漫性慢波为主时应想到HE的可能。共四十四页37八、鉴别(jinbi)诊断（三）线粒体脑肌病(MALES) 两者常有相似的非特异性脑病表现(如卒中样发作和肌阵挛)，但后者血和脑脊液的乳酸增高(znggo)且对糖皮质激素治疗无反应。共四十四页38八、鉴别(jinbi)诊断（四）副肿瘤边缘性脑炎(Paraneoplastic limbic encephalitis PLE)： 为恶性肿瘤引起(ynq)中枢症状，存在原发灶及相关肿瘤抗原阳性，病情进行性恶化，抗肿瘤治

19、疗有效，抗甲状腺抗体阴性。共四十四页39八、鉴别(jinbi)诊断（五）其他脑炎血管病多发性硬化(ynghu)、急性播散性脑脊髓炎其它自身免疫病副肿瘤综合征代谢和中毒性脑病CNS血管炎共四十四页40九、治疗(zhlio)大急性或亚急性发作时：目前大多文献认为大剂量糖皮质激素冲击有效，静脉应用甲基泼尼松0.5-lg/d，连用3-5d，改为口服初始剂量泼尼松（1-2mg/kg/d）,口服强的松时间4月8年（平均1年），根据临床反应情况逐渐减少。反复(fnf)复发、单用泼尼松无效及为避免副作用需减少泼此松用量的患者：可应用丙球和血浆交换、以及免疫抑制剂均有效，甚至甲状腺切除术。共四十四页41十、预 后短期预后良好：92%治疗后好转(hozhun)，多数在1周内好转；8%疗效较差；复发缓解型疗效好于进展型，进展型多见于老年人，可出现不可逆的认知功能损害长期预后：复发常见死亡少见，文献报道，