脱髓鞘疾病孟红梅

1、脱髓鞘疾病孟红梅 【概述】神经纤维通常是指轴突有髓神经纤维无髓神经纤维植物神经的节后纤维直径小于1um的躯体神经较大的躯体神经植物神经的节前纤维 髓鞘的形成1、髓鞘本身：少突胶质细胞 雪旺细胞2、轴索3、完整的血供系统 髓鞘的化学成分：脂蛋白、髓磷脂、胆固醇、糖脂及碱性蛋白等多种成分的脂质双层细胞膜构成。髓磷脂包括髓鞘碱性蛋白（MBP） 蛋白脂质蛋白（PLP） 髓磷脂相关糖蛋白（MAG）蛋白质占2230，脂类占7078分类1、遗传性：又称为遗传性代谢性脑白质营养不良2、获得性： 中枢性： 周围性：AIDP、CIDP 中枢性脱髓鞘疾病：MSNO（视神经脊髓炎）ADEM脑桥中央髓鞘溶解症（CPM）

2、 AHLE（急性出血性白质脑炎）弥漫性硬化MarchiafavaBignami病放射性脑白质损伤慢性进行性皮质脱髓鞘脑病等 多发性硬化 概述：是一种以中枢神经系统白质脱髓鞘病变为特点的自身免疫性疾病。 特点：空间的多发性 时间的多发性 病因及发病机制1、感染因素： 支持点： 15岁以后从本病高发地区移民至低发病地区的人群，其发病率仍高，如在15岁以前即移居，则发病率可降低，提示环境因素中的某些感染因子与MS发病有关。 病毒感染促使MS发病是通过引发髓鞘成分的自身免疫反应导致。2、自身免疫反应3、遗传因素4、血管、血-脑屏障因素: MS特点是分布在小静脉、脑室周围的MS斑。CT或MRI扫描发现M

3、S病灶出现对比增强现象，在MS活跃期出现，代表血脑屏障的损害，血脑屏障渗透性的增加。 病 理 变 化 中枢神经系统白质内多发性脱髓鞘斑块，多发于侧脑室周围、视神经、脊髓白质、小脑、脑干等处。尤其多见于侧脑室体和前角部位。 脑和脊髓外观无明显异常。 切面可见散在粉红色斑块样病灶，直径数毫米至数厘米不等。 镜下可见小静脉周围的炎性细胞浸润，以淋巴细胞为主，髓鞘崩解，轴索相对保存，巨噬细胞内有吞噬的髓鞘破坏产物。 临床表现1、发病年龄：1050岁之间，以2040岁为最常见。2、发病诱因：感染、受凉、精神紧张和过度劳累、外伤、手术、妊娠、分娩、人工流产等。3、 MS临床特点：症状少、体征多 起病方式：

4、典型病人早期呈急性或亚急性发病；持续数小时或数天，随后有不同程度的恢复。缓解历时数周数年；神经症状复发及缓解多次发生；复发加重的症状伴随部分缓解。（1）眼部症状 1、视觉症状：急性一侧球后视神经炎为本病的一个很重要的早期症状，早期中心暗点，红绿色盲，视力模糊，失明，有的表现为视野缩窄或偏盲，眼球运动或被压迫时疼痛。 2、眼底：急性期发生视乳头炎及视乳头水肿，几周后视力改善，持久失明少见，但可表现为视力进行性下降，残余的视神经病变表现为原发性视神经萎缩征象。3、瞳孔：一般无异常。脑干病变时可有眼交感神经麻痹的症状，产生眼睑下垂、眼球内陷，瞳孔缩小，伴有球后视神经炎，瞳孔可不相等，对光反应迟钝。4

5、、眼肌麻痹：外展神经功能障碍较多，动眼神经其次，滑车神经很少受累，复视、核间性眼肌麻痹 （2）颅神经表现1、眼球震颤：见于70的患者，以水平、旋转性多见。2、面部感觉：可有三叉神经一支或多支的感觉异常，12的病人有三叉神经痛。3、面瘫：少见，中枢性，偶见周围性4、听觉及前庭症状：眩晕，严重时伴有呕吐、眼震，偶见耳聋5、球麻痹 （3）言语障碍（4）运动障碍：单瘫、偏瘫、截瘫或四肢瘫（5）感觉障碍：自发性感觉异常，类似神经根痛、丘脑痛、胸部束带感。 Lhermitte征（6）括约肌功能障碍（7）精神障碍（8）发作性症状：痛性强直性痉挛发作、构音困难、发作时共济失调、发作时视力消失 （9）临床少见症

6、状1、癫癎发作2、发作性神经痛、Bell麻痹3、周围神经损害和肌萎缩：节段性感觉丧失，肌萎缩，腱反射消失等（10）不同部位损害引起的症状1、大脑半球症状2、小脑脑干症状3、脊髓症状4、视神经症候 MS临床分型1、复发缓解型：（1）两次急性发作间有完全的恢复（2）两次发作间有后遗症或有残留的缺损，但两次复发间无进展。2、原发进展型（1）不断加重，无平台期或缓解（2）发病后有短暂的平台期或缓解3、继发进展型：起病时是复发缓解型，继以进行性恶化（1）以不同速度加重，可不伴复发（2）可伴偶尔的复发和轻度缓解平台4、良性MS：起病15后神经系统功能仍良好5、恶性MS：迅速恶化，起病后不久神经系统功能即明

7、显恶化而致残废或死亡。 MS分级一级：自主处理各方面事情，户外活动无需照料，书写正常二级：轻度病残、行走困难，户外活动需用手杖，户内活动无需他人照顾，双上肢轻度运动功能障碍，书写困难三级：中度病残，行走困难，户外需用双拐或旁人帮助，室内行走需扶靠家具。某些日常生活需帮助。四级：重度病残，只能坐在轮椅上活动，各种生活活动均需人照顾，需经常处于监护下。五级：完全病残，卧床不起，尿失禁。生活完全处于监护状态下。 MS复发第一年复发的可能性最大，前5年内多数病人复发，严重残疾的可能也以病后5年最大。感染、外伤、手术、拔牙、妊娠、分娩、过劳、精神紧张、药物过敏和寒冷等均可以诱发或引起的复发。上呼吸道病毒

8、感染是主要诱因之一。 中国人MS的特点1、侵犯视神经及脊髓的多见；2、大脑、小脑与脑干的病损通常较小；3、以起病急、进展快者多见，而缓解复发的少见；4、病理上以软化坏死多见，出现硬化斑的少； 实验室检查1、外周血在复发活跃期，外周血淋巴细胞数相对降低，其中Th、Ts细胞较对照组减少外周血中髓鞘碱性蛋白（MBP）的浓度变化与MS活动性有密切关系，在复发前外周血中MBP含量显著升高，且MBP本身也可诱发MS的动物模型 实 验 室 检 查2、脑脊液检查：6080有异常30患者脑脊液细胞可轻度增高（15个单核细胞）4060患者脑脊液蛋白增高，总蛋白不一定增高，但球蛋白比例增高（超过总蛋白1315%)2

9、4h鞘内IgG合成率增加 每日鞘内合成IgG量MS患者为5120mg国内患者50出现寡克隆区带 脑脊液IgG含量测定IgG浓度CSF 中IgG80mg/LIgG比例CSF-IgG/CSF-总蛋白CSF-IgG/CSF-白蛋白0.1050.28IgG指数(CSF-IgG/血清-IgG)/(CSF-白蛋白/血清白蛋白)0.58IgG合成率CSF-IgG /CSF-白蛋白血清IgG/ 血清白蛋白3.3mg/天 OB（Oligoclonal bands)血清和CSF中同时出现，表明OB不是鞘内合成；CSF中存在而血清中缺如，支持MS；OB并非MS的特异性改变，可见于感染性或炎症性疾病中，如神经梅毒、H

10、IV感染和某些结缔组织病患者CSF中也可出现OB。 活动性：密切相关：IgM浓度升高及IgM寡克隆带出现无明显关系：IgG寡克隆带的出现在MS活动时，尚可能在CSF中见到MBP含量升高，随病情加重而升高，而病情缓解时MBP的浓度则基本恢复正常，但MBP的监测只能作为髓鞘脱失的指标，对MS并无特异性。 电生理改变视觉诱发电位（VEP）脑干听觉诱发电位（BAEP）躯体诱发电位 (SEP) MS是中枢神经系统多灶性脱髓鞘疾病。当神经纤维脱髓鞘时，神经冲动传导速度减慢，通过VEP、BAEP检查，可以发现该传导系统的病变。诱 发 电 位 可揭示视觉、脑干听觉和脊髓水平到大脑感觉皮层白质通路的机能状态，有

11、助于病灶的发现及进行动态观察。 MS时由于髓鞘的破坏使神经传导减慢或紊乱，致使诱发电位出现异常。诱发电位异常常可出现在MS临床症状之前或在临床症状和体征消失之后，不仅能提示隐匿病灶，还有可能预示临床复发。在不足以引起影像学改变时，诱发电位便可记录到电生理改变。统计学资料：异常者中有68%、异常者中有78%有相应临床症状； VEP、BAEP异常的意义可为的诊断提供1、临床病变的客观证据2、临床下病损的客观证据。 可显示脑部早期病损，表现为白质区多灶、对称散布于脑室周围、脑干与小脑脚的低密度斑，少数在灰白交界处，但对视神经、脑干、脊髓敏感不高。 对比增强扫描有增强现象，提示血脑屏障破坏，是病灶活动

12、的指征，这种异常信号可见于临床症状出现之前，即亚临床病灶，所谓缓解期纯属临床性的。 核磁共振() 脑内病灶：白质区多发长T1长T2异常信号 ，直径0.31cm,散布于脑室周围、胼胝体、脑干与小脑，少数在灰白质交界处。脊髓病灶：以颈胸段最常见，多呈与脊髓长轴平行的长条状长1长2信号，长度不超过二个椎体，宽度不超过脊髓横径的一半，病灶大、范围广者常合并脊髓形态的改变，包括脊髓的肿胀和萎缩。肿胀常见于急性期，萎缩多见于病程长病情重者。 患者女，46岁，言语不清3个月，T1W1示双侧额、顶叶、脑白质内多发棉团样低信号灶，边缘模糊，形态规则，信号均匀，T2WI示高信号灶。患者女，52岁，吞咽困难、声音嘶

13、哑2个月。T1WI示双侧侧脑室周围及双顶叶皮层下和脑白质内示多个不规则低信号灶，部分成簇排列，脑室系统无受压。T2WI示高信号灶。患者女,35岁右侧额叶多发性硬化斑块切除术后,现可见双侧半卵圆中心内散在多发卵圆形垂直脑室的多发性硬化斑信号,表现T1WI,（图1-2)低信号,T2WI(图1-1)高信号,边界清楚,信号均匀,周围有少量水肿,T1WI+C(图1-3)后可见左侧额叶深部脑室额角外侧病灶环行强化患者男，31岁，可见右侧脑室枕角外侧三角区内白质卵圆形T1WI (TE/TR=15/500ms, 图2-1) 等信号, T2WI (TE/TR=120/4000ms , 图2-2 )高信号,信号均

14、匀,边界清楚脊髓多发性硬化：患者女，40岁，复视、胸背及双手、双下肢麻木月余 MS斑 1、T1加权相：斑块静止或近静止状态时，T1W1呈低信号，提示自由水增多；斑块邻近结构若有萎缩性变化，提示斑块在静止期或趋静止。 2、T2加权相：斑块处于活动期时，往往只在T2W1显示高信号，系2值对分子环境大轻微变似敏感之故。长2反映了细胞内与细胞之间较早的还不太严重的损伤，故斑块较以前增大或新近出现的斑块均被纳入具有活动之列。活动期斑块往往境界模糊，有极轻微占位效应。1、在质子密度图像(PDW)上，新出现病灶（ 12月）往往表现为中心高信号而周边信号稍低，在病灶被检出的24个月后往往表现为周边高信号而中心

15、信号稍低。2、胼胝体是否受累对提高诊断特异性和敏感性的重要性正引起关注。3、病史长者由于反复发作，陈旧MS斑、新鲜斑、异常铁沉积、脑萎缩往往同时存在。 增强 般认为均质强化为急性炎性反应和髓鞘尚完整或部分脱失，而环形强化的强化边缘为活动期炎性改变，中心不强化区则为髓鞘脱失或斑痕形成。诊断的特异性由65%提高到80%；对诊断的特异性远远高于病灶的多发性。 异常检出率的顺序占84.33项诱发电位81.25IgG指数45.5仅为42.3 MS临床诊断标准1、神经系统症状和体征显示中枢神经系统白质内存在2个以上病灶；2、临床发作、缓解2次以上，每次发作应持续24h以上，每次缓解期应超过1个月；或呈缓慢

16、进展方式但病程至少持续6个月以上3、神经系统症状和体征不能用其他疾病作更好解释。Poser提出的MS诊断标准（1983年）1、临床确诊的MS：（1）有两次发作，临床提示2个部位病灶（2）有两次发作，临床提示一个部位病灶， 另一个为临床下病灶2、实验室确诊的MS（1）有两次发作，临床表现一个病灶或一个临床下病灶证据，OB/IgG阳性（2）有一次发作，临床表现2个病灶， OB/IgG阳性（3）有一次发作，临床表现1个病灶和一个亚临床病灶， OB/IgG阳性临床很可能MS两次发作，临床表现1个部位病灶；一次发作，临床表现2个部位病灶；一次发作，临床表现1个部位病灶，另有一个临床下病灶证据。实验室支持

17、可能的MS1、有两次发作史2、OB/IgG阳性 鉴别诊断1、ADEM2、多发性脑梗塞3、脑白质营养不良4、胶质瘤、淋巴瘤、遗传性共济失调5、进行性多灶性白质脑病6、颈椎病、癔病、SLE、脊髓空洞症、结节病 【治 疗】1、非特异地应用传统的免疫抑制剂 (糖皮质激素、环胞菌素、硫唑嘌呤、环磷酰胺等)2、特异地应用IFN- 、免疫耐受细胞疫苗、基因治疗等可治疗本病3、神经保护治疗4、避免过度疲劳,精神紧张,妊娠分娩及病毒感染等促发因素。 激素治疗缓解-复发型MS对治疗的反应较好，进展型则较差。对中至重度病情者Richard主张: 1000 mg MPS 静脉滴注，1次/d，连续35d，之后每日口服强

18、的松60mg，并在712d内逐步减量至停药。使用时间应超过1个月。 激素抗炎作用、潴钠比值：药名 抗炎作用 潴钠作用折算剂量（mg) 氢化考的松1.01.030.0 考的松0.80.825.0 强的松3.50.35.0 甲基强的松龙4.00.34.0 地塞米松30.00.00.75 ACTH80u/天，7天，ivdrip or im40u /天，4天20u /天，4天10u /天，3天具有免疫调节和抗炎症作用，可恢复血脑屏障，减轻水肿，改善轴索传导，缩短病程和加速恢复。 IFN-型干扰素是目前有效治疗的主要药物。病人不能产生足够的I-IFN，外源性应用I-IFN可抑制细胞免疫，进行免疫调节。

19、应用重组IFN-能减少复发率,延迟疾病进展,明显减少钆强化病灶的活动程度,推迟 病人出现肢体残疾的时间。 应用IFN 的不良反应1、流感样症状，包括发热、寒战、头痛、肌痛,以及轻度肝酶升高、贫血等全身反应2、皮下注射时可能出现注射处局部性红晕甚至局部坏死反应。3、14%20%的病人用药12年会出现中和抗体。 免疫球蛋白(IVIG)IVIG能在MS各个炎症过程调节免疫反应。常用量：0.150.2g/kg体重，静滴，1次/月，持续2年。 副作用：50%的病人出现头痛、恶心、皮肤反应等副作用。 预 后MS病程多样，预后不一。临床良性型预后最好，起病15年后尚无神经功能障碍；进展型MS病残早且重，预后

20、较差；恶性MS病后4W死亡，预后极差。急性播散性脑脊髓炎（ADEM） 一种广泛累及中枢神经系统白质的急性炎症性脱髓鞘病，以多灶性或弥漫性脱髓鞘为其主要的病理特点。 通常发生于感染、出疹及疫苗接种后，故称感染后、出疹后或疫苗接种后脑脊髓炎。 急性出血性白质脑炎（AHLE）ADEM的暴发型临床经过极为急骤，病情凶险，死亡率高；高热、痫性发作、意识模糊、烦躁不安、偏瘫或四肢瘫，进行性加重的昏迷；CSF压力高，细胞数增多；EEG弥漫性慢活动；CT可见大脑、脑干和小脑白质不规则低密度区 病 因1、病毒、细菌、支原体、蚊虫咬伤、注射破伤风毒素2、某些特殊药物或食物：如左旋咪唑，驱虫净，复方磺胺甲噁唑、蚕蛹

21、等3、某些特殊时期：围产期、手术后4、特发性发病机制：细胞介导的自身免疫反应 病 理 静脉周围炎性脱髓鞘，病变位于大脑、脑干、小脑和脊髓的白质内，病灶直径0.1mm至数毫米不等。 病情严重者可见白质内片状出血、坏死，称为急性出血性（坏死性）白质脑炎（AHLE） 临床表现1、好发于儿童和青壮年，感染后或疫苗接种后12W急性起病；2、脑弥漫性损害症状：如意识模糊、嗜睡、精神异常；3、伴有脑局灶性受损的表现；4、脑膜受累；5、锥体外系受累；6、脊髓病变 分类1、疫苗接种后：注射狂犬病、乙型脑炎、麻疹、流感、百日咳、破伤风、白喉、伤寒疫苗或服用脊髓灰质炎疫苗后引起2、感染后：很少，多发于儿童期某些发疹

22、性疾病后，多发于10岁以内的儿童。NS症状多在发疹后的710天，严重程度和总体预后与感染因子类型有关3、特发性：无明确的诱因，起病急、进展快、病情重。主要症状为癫癎发作、意识障碍和精神症状。 辅助检查血白细胞增高，血沉增快；脑电图：多为弥漫性异常，有些以额叶及颞叶的变化更明显CT及MRI：相对对称的广泛累及大脑和小脑白质的病灶，个别病人可累及基底节。病灶呈圆形或椭圆形，增强多为环状强化信号诱发电位 脑脊液压力增高或正常，细胞数正常或轻度增高，很少超过250106/L；AHLE细胞数增高显著，以多核细胞为主，常有红细胞增多；蛋白质轻至中度增加，主要为IgG，可见OB 病理改变与CT、MRI1、急

23、性期2、亚急性期3、恢复期病理改变影像学改变急性期严重的脱髓鞘、血管周围炎细胞浸润和血脑屏障破坏，严重的有组织坏死CT可见相对对称的广泛的低密度病灶，可增强。 MRI可见T1低信号，如果坏死后病灶内有出血，可有高信号，可出现增强反应。 T2相为高信号，边界不清。亚急性期炎症细胞吞噬破损的组织成分、髓鞘再生和胶质细胞增生，血脑屏障的完整性逐渐恢复CT只表现低密度，不能增强，MRI示T1低信号，不能增强，T2相为高信号恢复期髓鞘再生和胶质瘢痕形成小病灶可消失，其余同亚急性期ADEM 诊 断1、感染或疫苗接种史2、潜伏期12W3、多灶性或弥漫性中枢神经系统症状与体征4、影像学显示白质内脱髓鞘病变5、

24、注意除外因内科病造成的中枢神经系统损害 鉴别诊断1、单纯疱疹病毒性脑炎2、流行性乙脑3、急性出血性白质脑病4、多发性硬化 ADEM与MS的鉴别1、临床上有部分MS患者起病较急，缺乏缓解-复发的特点，病程也比较短，呈单时相的病程。这类病人无论从发病机制及病理生理上与ADEM都是难以鉴别的。2、鉴别诊断对于预后的判断有意义。对于急性期治疗无意义。 ADEM MS起病前常有感染或疫苗接种常无，但可在这些因素后复发较弥漫的CNS障碍，伴有昏迷、嗜睡、抽搐和累及大脑、脊髓及视神经的多灶性损害常表现单一症状，或为视神经损害，或为亚急性脊髓病视神经损害多双侧同时受累，脊髓损害完全视神经损害常单侧，脊髓损害不

25、完全可出现OB，但常不持续OB持续出现单时相，影像学无新旧病灶共存现象MS有复发缓解，病灶大小及新旧不一1、既往的损害，不论何种原因，会产生以胶质细胞填充病变的部位，可在MRI上表现陈旧的病灶，所以应了解既往病史中有关产伤、外伤、缺氧的情况，并结合其部位和形状来确认是否是MS。2、随访的时间：至多每隔6个月临床和MRI随访一次，连续2年为宜。 治 疗1、急性期尽早、大剂量、足疗程给予皮质类固醇药物治疗2、丙种球蛋白：封闭致病性抗体和T细胞受体，调节抑制免疫反应，增强免疫力0.4g/kg,开始隔日静滴，两周后改为2次/周，再改为1次/周， 1次/2周， 1次/月，维持治疗2、对症及支持治疗 预

26、后 单时相病程ADEM急性期约2W，过后即渐好转，多数可完全恢复。 预后因病情轻重及促发因素而不一致。AHLE预后差，可于24天，甚至数小时内死亡。 又称Devic病，是脱髓鞘病变局限在视神经和脊髓的，具有复发缓解倾向的一种多发性硬化变异型；该病在我国常见，急性或亚急性起病，表现为单眼或双眼视力障碍（球后视神经炎）合并横贯性或上升性脊髓损伤；视神经和脊髓症状可同时或先后发生视神经脊髓炎 病理表现脱髓鞘病损局限在视神经、视交叉、视束和脊髓。脊髓的损害好发于胸段，颈段次之，腰段少见视神经损害表现为视神经乳头炎和球后视神经炎，晚期出现视神经萎缩 临床表现1、年龄：2040岁，女性多见2、急性或亚急性

27、起病，少数慢性起病3、病前可有头痛、低热、咽痛、恶心、眩晕、腹泻、腹胀等4、同时或先后出现眼部征象及脊髓征象，间隔数天至数年不等眼部症状：80患者首先出现眼部征象眼球胀痛或头痛视力改变瞳孔扩大、对光反应迟钝或消失视野改变：以中心暗点、向心性缩小常见眼底改变 脊髓症状脊髓横贯性损害的特点可有痛性强直性痉挛性发作病变在颈髓常出现Lhermitte征，偶见Horner征 辅 助 检 查MRI检查：脊髓无或很少有肿胀，T2加权相表现为不均匀的高信号，在轴面上病灶直径至少3mm，且仅为脊髓的一部分，长度不应超过2个锥体诱发电位：异常者常见，以VEP异常最常见 治 疗 同MS 脑桥中央髓鞘溶解症（CPM）

28、1959年Adams、Victor及Mancall首先描述典型症状是假性球麻痹、痉挛性四肢瘫痪，特殊类型的意识障碍与渗透压骤变有关，又称为渗透性髓鞘脱失综合征 病 因1、长期饮酒或酒精中毒所致的酒精性营养不良；2、长期呕吐、烧伤、消耗所致的低钠血症快速纠正时；3、肝病、肾病、糖尿病及严重贫血、白血病及感染等病 理病变部位在桥脑基底部，病灶界限清楚，桥脑周围结构不受累，有些病变也可累及基底节区及小脑等部位。病理改变为桥脑基底中心部组织疏松、片状脱髓鞘。脑其他部位如皮质下白质、小脑也可见散在的神经脱髓鞘，而无明显的炎症改变。 临床表现1、本病散发，发病年龄在772岁之间2、在长期饮酒、糖尿病、肾病

29、、长期呕吐、低钠血症等背景下突然起病，出现脑干受损的症状、体征。3、严重者可表现为闭锁综合征。4、部分病例有精神错乱、意识障碍。 MRI1、在发病1W内，MRI可显示正常；2、发病23W时，异常信号可达高峰；3、极少数患者MRI一直不能显示脑桥病灶，需要尸检才能证实；4、MRI表现并非特异，偶可见于梗死和肿瘤。但CPM无占位效应，病灶对称分布，不符合血管分布，随病情好转病灶可消失。 诊 断1、存在本病的发病因素2、急性或亚急性发病，出现桥脑受损症状；3、部分病例听觉诱发电位异常对确定脑干病变有帮助；4、影像学改变:MRI显示脑桥基底中央部对称分布的长T1、T2异常信号，T2加权像上尤为显著。可延伸至中脑、延髓中央部。5、有上述病理改变者，结合生前临床表现，可进行病理确