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PAGE NO： 2018 路由众创空间入驻申请表一、项目负责人及管理团队情况 申请日期： 年 月 日负责人姓 名性 别民族政治面貌所在学院专业班级身份证号联系电话EmailQQ号家庭住址家长联系电话负责人简历（包括参加社会实践活动情况及获奖情况）管理团队其他主要成员情况姓名所在学院及班级年龄专业在拟办企业中分工负责范围签名二、拟办企业项目及资金情况企业名称所需资金 万元资金来源自筹； 借入； 创业基金； 风险基金； 其它 经营场地需求共需面积 平方米设备来源自购； 租赁； 其它 项目简介或企业介绍 项目预期效益营业收入：第一年度 万元，第二年度 万元，第三年度 万元。利 润：第一年度 万元，第二年度 万元，第三年度 万元。三、指导教师情况姓名性别年龄所从事专业电话签名以上所填内容如实，谨此确认。申请人（签名）：企业创办人身份证复印件粘贴处暂住证复印件粘贴处（学生证复印件粘贴处）企业创办人毕业证、学位证或职称证明等复印件（可单独附后）（注：创办人学习成绩表另附；本表格内容填不下时，可附页说明。）四、审批意见指导教师意见 指导教师签字： 年 月 日创业就业指导中心意见负责人签字：

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