新生儿静脉营养课件

1、新生儿静脉营养静脉营养（ IVN） 静脉途径提供必需的营养素和能量肠外营养 全肠外营养（TPN） 部分肠外营养（PPN）Dudrick1968年首次应用于临床静脉营养的营养素氨基酸葡萄糖脂肪矿物质和微量元素维生素氨基酸小儿氨基酸代谢特点营养价值 供给机体合成蛋白质及其他生物活性物质的氮源，而非作为供给机体能量的需要每日需要量较成人多(维持体内蛋白质代谢平衡、满足生长发育需要）年龄不同，需要量不同 早产儿 3.03.5g/kg .d；ELBW 3.54.g/kg .d 足月儿 2.03.5g/kg .d 1岁 2.02.5g/kg .d 13岁 2.03.5g/kg .d 412岁 2.0g/k

2、g .d 12岁 1.01.5g/kg .d 需要氨基酸品种多 EAAs 异亮氨酸、亮氨酸、赖氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸氨、色氨酸、苏氨酸、缬氨酸 半必需氨基酸 组氨酸、牛磺酸、酪氨酸、精氨酸、胱氨酸 必需和非必需氨基酸合理配置使整个氨基酸组成的利用率 平衡的氨基酸溶液，必需氨基酸应占总供氮量的40%支链氨基酸（异亮氨酸、亮氨酸、缬氨酸）主要在骨骼肌内代谢，是唯一能在肝外代谢的氨基酸 不增加肝脏负担精氨酸 刺激生长激素分泌，防止高氨血症和提高免疫小儿静脉营养时需要量大需慎用某些氨基酸 新生儿 体内蛋白质和氨基酸代谢尚未成熟，如苯丙氨酸羟化酶、胱硫醚酶活性低 苯丙氨酸高苯丙氨酸血症 蛋氨酸高蛋氨酸血

3、症 甘氨酸高血糖及高血氨症，且在胆汁酸代谢中甘氨酸能与牛磺酸竞争与胆汁酸的结合形成甘氨胆汁酸（对肝脏有毒性作用）根据不同疾病合理应用氨基酸 肝功能不全：血浆氨基酸谱发生改变：芳香族氨基酸通过血脑屏障 脑中积聚，起到假神经递质作用脑功能失常，支链氨基酸 支链氨基酸可竞争性减少芳香族氨基酸通过血脑屏障预防和治疗肝性脑病 肾功能不全：血浆组氨酸、酪氨酸及必需氨基酸总量，氮代谢产物蓄积，非必需氨基酸含量 富含必需氨基酸及组氨酸、精氨酸的氨基酸配方纠正氨基酸代谢失调 小儿专用氨基酸溶液大多以母乳为模式，根据小儿、尤其是新生儿血浆氨基酸谱而设计氨基酸种类多，必需氨基酸含量高支链氨基酸、精氨酸含量高含一定量

4、的胱氨酸、酪氨酸、组氨酸、牛磺酸苯丙氨酸、甘氨酸含量低 谷氨酰胺（Gln）Gln是人体内含量最多的非必需氨基酸，是一种高效能量物质，为体内合成嘌呤、嘧啶及核苷酸提供氮的前体，是肠道粘膜细胞及各种快速生长细胞（如淋巴细胞、成纤维细胞、巨噬细胞）的必需物质组织特需营养物肠外营养液中加入Gln可改善氮平衡，促进肠道粘膜及胰腺的生长，对防止肠粘膜萎缩、维持肠粘膜的完整性及防止肠道的细菌移位和肠毒素入血均起重要作用，是机体应激期的条件必需营养素。Gln水溶液不稳定，遇热易分解产生氨、焦谷氨酸等产物，因此目前的TPN液中均不含Gln。用 法开始使用时间 生后尽早使用开始剂量 1000g 1.0g/kg.d

5、0.5g/kg.d递增 新生儿及小婴儿2.0g/kg.d 0.51.0g/kg.d递增 直到该年龄蛋白质需要量葡萄糖非蛋白质热能的主要来源，可节省氮的消耗，最符合人体生理要求为保证氨基酸仅用于组织生长而不作为能源，能量/氮的比应为1502001，即提供1g氮应同时提供150200kcal非蛋白质能量。每g提供能量3.4kcal（单糖形式） 浓度 视输入途径和患儿情况而定中心静脉营养 自10%15%开始， 逐步增加30%35% 周围静脉营养 8%10%， 12.5% 静脉炎早产儿 对输入葡萄糖的耐受性差 高血糖 应用胰岛素有争论，0.05uh、短期 速率超极低出生体重儿 45mg/kg.min极

6、低出生体重儿 6mg/kg.min足月儿 68mg/kg.min 应监测血糖血糖150mg/dl渗透性利尿、血渗透压、脱水甚至颅内出血葡萄糖作为唯一能量来源缺点高血糖葡萄糖供应量达到机体三羧酸循环所能氧化的最大量时过多的葡萄糖转化成脂肪酸 一部分贮存在脂肪组织 一部分沉积于肝导致肝肿大糖氧化产生的CO2脂肪酸所产生的CO2 （CO2加重肺的负担），耗O2量，必需脂肪酸缺乏脂 肪 特点含能量高，氧化1g脂肪提供9kcal葡萄糖和脂肪乳剂双能源系统提供能量，葡萄糖转变为 脂肪过程不需消耗能量新生儿氧化葡萄糖能力有限，能避免或减轻单独使用葡 萄糖所致不良反应提供亚油酸、亚麻油酸等必需脂肪酸脂肪乳剂为

7、等渗性，经周围静脉输入极少引起血栓性静 脉炎和高渗综合征为脂溶性维生素的载体，有利于脂溶性维生素吸收 剂量 早产儿 第1天1.0g/kg.d0.5g/kg.d（ 递增） 3.0g/kg.d（足量）足月儿 1.0 2g/kg.d 1.0g/kg.d（递增） 3.0g/kg.d （足量）注意事项脂肪的清除，靠肌肉、脂肪组织的毛细血管壁内皮细胞表面的脂蛋白脂酶水解。部分游离脂肪酸在肝、心脏及骨骼肌利用并在肝脏内转化为极低密度脂蛋白。 早产儿，脂蛋白脂酶活性差，细胞摄取、利用脂肪酸能力低，应缓慢输入（16h），以适应机体的血脂廓清能力，极低出生体重儿不应0.12g/kg.h有高胆、呼吸或心脏疾病患儿的

8、应用存在争议严重感染、出血倾向慎用剂型 长链甘油三酯（LCT） 中链甘油三酯（MCT）LCT含必需脂肪酸，对血浆胆固醇影响较小进入线粒体进行氧化需肉毒碱作辅助因子阻塞单核-吞噬细胞系统，影响白细胞活性机体免疫功能LCT 英脱利匹特（Intralipid）亚油酸占55%，油酸占22.2%，亚麻酸占8%10%和20%浓度（含相同类型和数量的磷脂，而甘油三酯含量不同）磷脂可抑制脂蛋白和脂酶的活性影响血脂的廓清 20%更少发生高甘油三酯血症，高胆固醇血症和高磷脂血症。早产儿输注速率0.25g/kg.h，最大剂量4.0g/kg.d,脂肪酸与白蛋白浓度比31时，20% Intralipid不会引起高脂血症

9、 MCT在线粒体氧化时不需肉毒碱转运，直接通过线粒体膜进行氧化为组织利用，氧化作用快，24小时MCT 90%转变为CO2更适合于新生儿尤其是早产儿增加氮贮留，提供的能量较高（1g=142kcal）大剂量可造成腹泻，不含必需脂肪酸提倡中长链脂肪乳剂（50%中链和50%长链脂肪酸混合而成） 750g 750-1250g 1250-1500g 1500g 能量(kcal/kg/d) 起始量 40-50 40-50 40-50 50-60 终止量 80-100 80-100 80-100 80-100 氨基酸(g/kg/d) 开始量 2-3 2-3 2-3 2-3 增加量/天 0.5 0.5 0.5

10、0.5 最大量 4 4-3.5 3.5-3.2 3.2-3.0 糖(mg/kg/min) 开始量 6-8 6-8 6-8 6-8 增加量/天 2-3 2-3 2-3 2-3 最大量 10-12 10-12 10-12 12 脂肪(g/kg/d) 开始量 0.5-1.0 1.0-1.5 1.0-2.0 2.0-3.0 增加量/天 0.5-1.0 0.5-1.0 0.5-1.0 0.5-1.0 最大量 3-4 3-4 3-4 3-4 TPN指南 早产儿 足月儿VikA (ug) 75300 300750 VitD (IU) 200500 1001000VitE (mg) 315 310VitK (

11、ug) 580 5075VitB1 (mg) 0.10.5 0.40.5VitB2 (mg) 0.150.30 0.40.6VitB5 (mg) 0.41.5 25VitB6 (mg) 0.080.35 0.11.0VitB12 (mg) 0.30.6 0.33VitC (mg) 2040 2535叶酸 (ug) 50200 2080生物素 (ug) 530 3550烟酸 (mg) 0.52 68 新生儿每日所需维生素推荐量电解质(mmol/kg/d) 早产儿 足月儿 钠 2.03.0 2.03.0 钾 1.02.0 1.02.0 钙 0.60.8 0.50.6 磷 1.01.2 1.21.3

12、 镁 0.30.4 0.40.5肠外营养期间新生儿每日所需电解质推荐量 早产儿 (kg/d) 足月儿(kg/d)铁 (ug) 100200 50 锌 (ug) 300500 100250 铜 (ug) 2050 2030硒 (ug) 12 23锰 (ug) 110 110钼 (ug) 0.252 0.2510铬 (ug) 0.253 0.252 碘 (ug) 11.5 15氟 (ug) - 20肠外营养期间新生儿每日所需微量元素推荐量临床应用适应症 各种消化道畸形手术前后 严重消化道炎症：如坏死性小肠结肠炎、顽固性腹泻 极低或超低出生体重儿 肠外疾病：如营养不良 有糖代谢紊乱、严重肝功能障碍、

13、出、凝血疾病、严重 水、电解质紊乱者禁用 营养液的配制必须包括足够的氨基酸、能量、矿物质、维生素、微量元素每日根据患儿实际情况，先将所需能量和营养素计划好，然后在严格的无菌条件下配制成混合液使用 能量需要 所需总量比肠道内营养少（无肠道排泄和食物消化吸收所致的能量损耗）新生儿 6080（kcal）/kg .d环境温度对早产儿能量消耗影响较大，低于中性温度可增加78kcal/kg.d能量当发热、大手术、严重败血症、长期生长发育落后、大面积烧伤时需酌情增加能量供给三大营养素的能量分配比例为 蛋白质15%，脂肪35%，碳水化合物50%出生体重 1000g 1500g 2500g 2500g 第1天

14、70100 70100 6080 6080 第2天 100120 100120 80100 80100第37天 120180 120180 110140 100140第828天 140180 140180 120160 120160新生儿不同日龄每天液体需要量（ml/kg/d） 开放式暖箱、光疗、高温环境、发热、感染、腹泻或用脱水剂等情况下液量应酌情增加渗透压不宜太高，外周静脉营养约550mOsm/L 左右 ，中心静脉营养输入时可高些全营养混合液（Total Nutrient Admixture,TNA）又称AIO（All in One）在无菌操作台上将一天静脉营养所需的各种成分按需要量及一定

15、比例混合置于一个静脉营养袋中在密闭的输液系统中连续输注可经中心静脉或周围静脉 优点 减少各营养液污染机会 各种营养成份同时均匀输入，有利于机体更好的代谢、利用，提高营养支持的效果 简化输液过程、减少并发症发生 溶液稳定性好，便于配制规范化、标准化 总渗透压可降至600mmol/L.H2O，接近10%葡萄糖，减少血栓性静脉炎 维持TNA的稳定性是此技术的关键， 脂肪乳剂的稳定是重要因素 影响乳剂稳定性的因素 营养液的PH值、温度、渗透压、电解质浓度及放置时间 注意事项室温下TNA 24h内，脂肪颗粒不破坏，配制后可置于4冰箱内保存（不48h），主张现用现配。高渗液体（如电解质、水溶性维生素、微量

16、元素）可破坏脂肪乳剂的完整性，故不能直接加入脂肪乳剂中，应先将其与葡萄糖或氨基酸溶液混合稀释氨基酸液对脂肪乳剂的稳定性有保护作用，当氨基酸容量不足时，可引起脂肪乳颗粒裂解，配制TNA液不可无氨基酸电解质浓度应有限制，一般控制一价阳离子总浓度150mmol/L，Mg离子浓度3.4mmol/L，Ca离子浓度1.7mmol/L。混合液中葡萄糖的最终浓度为10%23%，有利于混合液的稳定TNA中不要加入其他药物获得稳定的TNA液，配制顺序应为 将电解质、水溶性维生素、微量元素加入葡萄糖溶液后放入营养袋将氨基酸加入营养袋最后将脂溶性维生素加入脂肪乳剂后放入营养袋，边放边轻轻混匀为避免产生磷酸钙沉淀，一般

17、将钙、磷隔日分开补充，或将配制好的TNA液分装数个容器中，将钙与磷酸盐分别加入不同容器中输注。 营养的输注途径和方法 输液原则按“由单到多，由淡到浓”的原则 即热量、氨基酸、葡萄糖和脂肪乳剂的用量需逐日递增，至57d达到需要量；氨基酸输注23 d后再加用脂肪乳剂停止肠外营养时也必须先逐日减低剂量，先停脂肪乳剂，后停氨基酸输注途径中心静脉 经锁骨下、颈内、颈外或股静脉置入一根特殊导管（较理想的是硅胶管，具有组织反应性小，柔韧度合适的优点），直至上腔或下腔静脉水平，置管后立即拍X线正位胸片定位并固定好导管。优点 置管时间长，锁骨下静脉置管可保留36个月，甚至1年；经股静脉置管一般可保留2周；不引起

18、对血管壁的刺激，因此不受输入液PH值、速度及浓度的限制适用于需要长期（2周）营养支持的危重患儿缺点 难度和损伤性大，条件要求高，要在手术室或监护中心进行，易发生并发症（达10%），应用时导管需专人管理，不可经输入营养液导管抽血或推注抗生素；每24-48h需更换导管插入部的敷料。 周围静脉 适用于短期（14d）、静脉营养需要量不很大的患儿优点 损伤小，并发症少，技术要求低，只要备有输液泵即能保证应用更普遍缺点 难以维持到2周以上，输入液浓度受限制，提供的热量不能满足患儿生长需要脂肪乳在一定程度上可以弥补这一不足经周围静脉进入中心静脉（Peripherally inserted central c

19、atheter，PICC）由肘部贵要静脉、头静脉或液静脉置管进入上腔静脉优点 比其它经中心静脉置管的操作简单，置管时间更长，并发症较少可引起导管相关的感染、血栓及心律失常等，应加强对导管的管理 静脉营养的并发症及其防治 组织损伤 气胸（最常见）空气栓塞锁骨下动脉损伤臂丛神经损伤 导管过深靠近窦房结可诱发心律紊乱、心脏骤停静脉炎、血栓形成及栓塞 肝素可防止血栓形成，剂量为1U/ml TPN液。如已发生血栓而无败血症迹象，可用尿激酶使阻塞了的导管畅通。小儿可用每小时尿激酶200u/kg持续点滴，最长可用24h。 感染 主要见于中心静脉插管常见病原菌 革兰阳性菌、革兰阴性菌和霉菌仔细寻找感染灶，并酌情行血培养、尿培养、胸部X线等检查疑感