新的医院评审标准护理考评办法解读现场考核与准备课件

1、新的医院评审标准护理考评办法解读现场考核与准备中南大学湘雅医院 李映兰医院评审概述护理考评程序解读如何准备现场考核存在的共性问题评审体会与思考提纲第一部分医院评审概述概 述为全面推进深化医药卫生体制改革，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，2008年以来，卫生部医疗服务监管司紧密结合公立医院改革工作重点，探索建立医院评审评价体系 在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，借鉴美国JCI、日本、台湾、香港等国家和地区医院评审评价经验，制定印发了三级综合医院评审标准评审方法研究评审员培训研究质量与数据利用研究单病种诊治水平评价研究社会满意度监测及评价方法医院评审评价开展研究项目

2、卫计委医院评审项目办公室开展的研究项目综合研究全面评价医院常态监管体系建设形式周期性评审和日常评价 目标以评促建，提升管理水平，资源效益最大化 效益提高医院信誉 公众认同医院质量、安全保证 同行认同规范技术能力、同质化服务 政府认同社会效益最大化、全民健康 寻找可持续发展潜力 “现阶段医院评审工作要紧密结合医改要求，不断吸取新经验、形成新思路、探索新方法、引导新方向，要穿新鞋，走新路，逐步与国际先进经验接轨”马部长讲话评审标准特点 服务内容、服务流程、实施方法、评价原则精细化、数据化、资源效益、成本可控、应急能力医院发展规划、制度保障、管理过程、结果评价“以人为本，以病人为中心”强调质量持续改

3、进强调系统、全面、健康、可持续评审方式变化系统、整体、发展地评价医院管理 强调总体质量、安全、效率，不评价单项思维方式变化追踪方法查看管理衔接点，重在执行过程检查方式变化运用PDCA原来看解决问题能力和医院发展潜力结果判定变化完善评判的方法1726354杜绝一位评审员个人说了算减小评审员个人裁量权一个结论多维度检查人人签字评审员均为独立评审员D A条款要全体评审员讨论达成共识形成团队共识横看是一章一章内容纵看是一个一个系统标准ABCD均有递进关系章与章之间均有内在联系系统与系统之间均有系统性关联整个评审标准书面评价医疗信息统计评价现场评价社会评价医院评审申请书医院自评报告书 行政核查报告书PD

4、CA的实践与检验程序化标准化管理坚持质量持续改进病案首页数据全部样本分析质量监测系统（HQMS）患者满意度测评职工满意度测评政府满意度测评四个维度评价力求真实客观现场评价PDCA的实践与检验程序化标准化管理坚持质量持续改进评审章节条款分布章节条款核心条款（）第一章 坚持医院公益性631334第二章 医院服务833385第三章 患者安全1025264第四章 医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章 护理管理与质量持续改进530532第六章 医院管理11601076合计6734263648重点/核心标准 具备单项否决作用结果表达方式优秀良好合格不合格完全达到一般水平以上一般水平一般水平

5、以下持续改进成效良好有监管有结果有制度且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行P D C AP D C P D 或全无获得通过的标准项目类别第一章至第六章基本标准48条核心标准各条达到C级B级A级C级B级A级甲等90%60% 20%100%70% 20%乙等80%50% 10%100%60% 10%确定A持续改进有成效质量改进计划形成的科学性寻找和分析问题过程、运用管理工具进行问题分析质量改进活动过程的有效性 针对寻找出来的问题进行的干预和总结改进效果的稳定性 问题得到解决，且有数据和事实证明显有效 持续6个月以上的稳定效果第二部分护理考评程序解读第一章 共 4 款 核心标准 2款（应急预案）

6、第二章 共 5 款 核心标准 1款（投诉管理、急诊科）第三章 共13 款 核心标准 3款（查对制度、手术风险危急 值、不良事件报告制度）第四章 共46 款 核心标准 2款（输血、药品不良反应报告）第五章 共53 款 核心标准 2款（优质护理服务、整体护理）第六章 共 7 款 核心标准 1款 共128款 核心标准 11款 总共636款 核心标准 48款三级综合医院评审标准涉及护理管理与质量持续改进（一）检查组构成综合组医院管理组医疗服务管理组医疗护理质量管理组分组5组，各2人辅助医疗管理组第一小组 综合组检查方式 主要查资料、部分现场核查、提问检查地点 急诊科、门诊放射科、输血科、ICU、检验科

7、、放射科、介入科、心血管内科、高压氧、新生儿科、药剂科、放疗科、供应室、同位素科、急诊科、检验科、医务部投诉办条款评审标准提供资料1.护士长履职情况及科室质量控制2.优质护理服务护士长督查本（2012、2013）科室质量分析及护患沟通记录本（2012、2013）护理质量持续改进记录本（2012、2013）出院回访记录本（2012、2013）绩效考核、满意度调查资料（2012、2013）每月护士会、核心小组会记录（2012、2013）某医院神经外科第二小组 医院管理组考核范围 第五章、第六章部分BA条款，共116条；其中A51条，B65 条；第五章49条（A 22条，B27条），第六章67条（A

8、29条，B38条）检查地点 院办、人力资源部、医务部、护理部、保健科、科研部、纪委监察办、保卫办、财务部、后勤办、资装办、医院总值班室、污水处理站、医疗废物处理中转站、CT室、普放、核医学科、总控室、负一楼机房等后勤班组、负一楼食堂、输血科、检验科、药剂科、心内、神经外科、普外、门诊（儿科门急诊、门诊输液室、呼吸门诊、眼科门诊、皮肤科门诊）、手术室第三小组 医疗服务管理组检查地点 门诊（门诊大厅、挂号窗口、发药窗口、自助挂号机、门诊办公室、转诊接待室、呼吸内科门诊、风湿内科门诊、泌尿外科门诊、中医科门诊、预约挂号登记窗口、）、检验科、CT预约窗口、放射科、超声影像科、医保办、远程医疗会诊中心、

9、急诊（急诊大厅、急诊分诊台、急诊各宣传栏、急诊抢救室、应急救援预留区域、急诊留观室）、心胸外科、消化内科、中医科、医院老年活动中心第四组 医疗护理质量管理组检查条款 三章（7、8）、四章（9、10、20）、五章（3、4、5）检查地点 手术室、PACU、麻醉科、脊柱外科、骨科、普外、急诊科、护理部、院感控制中心、ICU、消毒供应中心、肠道门诊、心血管内科、感染病科、新生儿科、神经外科、血透室、输血科、干部医疗科、放介病房及DSA室、康复科、病案信息中心条款（A、B)评审标准检查内容3.7.1.1危重病人监测指标有切合专科特点的监测指标及实时监测记录3.8.1.1入院病人压疮、跌倒评估所有病例均已

10、打印被抽查病例压疮、跌倒评估率100%3.8.1.1压疮高危患者报告有专科压疮高危患者划分标准高危患者有难免压疮申报，并采取预防措施3.8.2.1演示压疮预防操作2人操作，切合病人具体情况5.3.1.1抽查一级护理患者护理内容与落实情况2例病人各项护理措施落实到位发放满意度调查表满意度（10份）100%？5.3.2.1优质护理落实2例患者护理落实到位专科护理（演示鼻饲流质）操作规范，专家对提问“如何预防误吸”的回答评价好某医院神经外科5.3.2.1绩效考核方案与记录资料完善，指标及落实符合要求病房管理病室清洁、安静、安全、舒适、陪人管理有序、不依赖家属做护理，无私陪5.3.3.1责任护士对病人

11、“10知道”责任护士“10知道”掌握好危重病人护理计划有危重病人护理计划且体现专科特点5.3.4.1护理人力及护理危重病人护士能力护士配比符合要求，护士有相应能力，体现能级对应5.3.9.1健康宣教指导2名责任护士的宣教及康复指导措施落实针对性强、体现专科特点5.3.12.1询问并查看护理查房资料资料完善，有案例5.4.2.1不良事件报告护士对不良事件报告制度及流程回答全面5.4.5.1“临床护理技术操作常见并发症的以预防与处理规范”发放到对应岗位人手一册5.3.5.1围手术期护理护理落实到位护理常规、护理规范有新增护理常规，展示了体现专科新技术的护理规范（吞咽功能训练操）病室护理管理目标专科

12、2013年护理管理目标手术室与病房交接手术护理记录及交接单完整其他向专家提供的资料：35病室亮点；专科压疮及跌倒高危患者划分标准等第五组 辅助医疗管理组检查科室 检验科、超声影像科、高压氧科、心电图室、肌电图室、妇产科超声室、放射科、病理科、核医学科、药学部、营养科（二）现场考评时间安排两 天（三）检查方法访谈法追踪法传统法（四）检查重点内容提高护理质量提升服务品质确保患者安全检查重点护士配置护士资质培训职责应急方面医德医风患者告知隐私工作岗位职责患者安全医疗护理质量不良事件报告涉及护理内容第三部分如何准备现场考核现场如何准备？一、资料准备以要素为块以条款为块建议管理部门资料以条款分类整理准备

13、各护理单元以要素准备但部分资料室护理部和护理单元共享的以PDCA 循环为指导，按照评审标准，按章节、按条款分类整理文件材料制定、修订了38项制度、规范、标准案例准备的注意点 提供案例一定要有具体数据，要追踪，要有过程、数据分析才有说服力，要对案例进行追踪调查核实才能证明达标。没有具体数据体现不承认。提供数据必须体现真实性、科学性。如科室跌倒防范及落实到位，护理部也有评估报告及数据体现，但提供的数据不能体现跌倒在下降。不不良事件在增加。但各护理单元提供的高危跌倒的人数不对，200左右/月，专家不相信，案例及资料的真实性与科学性； 建议： 护理部牵头对全院护理单元资料准备目录统一并检查把关，避免各

14、护理单元准备思路不一致 二、病房（区）现场核查（一）核查内容重点第五章2个核心条款的落实优质护理服务、整体护理基本方法以查找问题和亮点为基本方式：看/问/查/追 看到什么问什么 听到什么查什么 依据患者就医流程 查到什么追什么 区域覆盖率高 抽样达到可信覆盖看/问/查/追案例查：核对制度、规范、流程有无落实；护士对高危药物及抢救仪器使用的掌握情况；护士对病情掌握程度及观察要点是否掌握；护士工作方法等案例查护士：专业知识、病情观察、安全、对安全事项告知后的记录、法律法规意识、护理个性化等看/问/查/追案例查护士：安全隐患意识、执行治疗后的记录看/问/查/追基本方法记录： 即时记录 边听边记 检查

15、的书面证据 边查边记 听 观察 判断 提炼去粗取精/去伪存真/由此及彼/由表及里 对医院建设规划、计划知晓度 对医院宗旨、愿景与目标及功能与任务知晓度全体员工参与医院管理、职代会提案落实情况职工对“三重一大”信息知晓情况检查方法人员访谈、提问提问访谈优质护理工作等情况管理工作分管病人情况，优质护理情况，专科护理培训、职责、制度、预案科主任、医师护士长护士病人、家属满意度、感受、陪护等检查方法访谈主题：相关岗位工作职责、医院授权情况、医院培训情况、医院规划等访谈人员：院长、党委书记、医疗副院长、后勤办正副主任、人力资源部正副主任、资装办正副主任、教务部副主任2人、院办主任和干事、宣传板副主任、财

16、务部正副主任、医务部副主任和干事。检验科、药剂科、放疗科工作人员各1人，护士长1人，护士6人。 访谈： 随机抽取病区 随机抽取病人 随机选择科主任 随机选择医生 随机选择护士指定访谈领导 随机选择护理部主任随机选择科护士长随机选择护士随机选择护理员随机选择清洁工检查方法检查方法追踪法是国际医院评审方法广泛使用的方法是从患者的角度审视医院，而不是从医院自身角度追踪病人到每一个环节追踪医生护士到每一个工作环节追踪病人到整个流程追踪一项工作到整个流程个案追踪与系统追踪 -以标准为轴心医院灾害脆弱性系统追踪参加人员 医务部、护理部、保卫办、护士长、后勤办、设备科、药剂科 临床科室正或副主任1人，共8人

17、时 限 30分钟命 题 围绕安全主题 1. 医疗角度脆弱性分析 2. 后勤系统脆弱性分析 3. 保安系统脆弱性分析 4. 什么是药物不良反应？什么是不良事件？药物不良事件怎样处理？考核方式 点答（抽问以上题目，参加会议人员必答）结 果 符合、不符合医院感染及医疗废物管理的追踪会参加人员 全体检查专家，医院感染管理专业委员会成员时 间 1小时主 题 手卫生依从性、医疗废物管理发 言 院感主任、医务部主任、护理部主任、后勤主 任每人15分钟界定不良事件与规范上报流程鼓励上报不良事件分析与公示改进QCC、SOP效果评价不良事件管理医院主要不良事件分类分类内容负责部门医疗管理麻醉意外等其他医疗意外事件

18、医教部 /麻醉科严重的手术前后诊断不符医教部 非预期重返手术室或ICU医教部 严重的术后并发症医教部 药品管理放射源过度照射或放射性物质沾染医教部 /后勤部用药错误；严重药物过敏反应医教部 /药剂科、类精神药品、麻醉药品、剧毒药品丢失，药品成批量损毁医教部 /药剂科护理管理跌倒/跌落、压疮、管道脱落、输液反应护理部用血管理输血反应 医教部 /检验科感染管理职业暴露事件感染科设备管理大型医疗设备及生命支持相关设备仪器故障医教部 /设备部行政管理婴幼儿院内走失护理部/后勤部自杀事件后勤部 医院不良事件报告内 容程 序用药错误、药物不良反应（ADR）；药物不良反应科室填报药物不良反应报告单，上报药剂

19、科；严重药物不良反应或药物过敏，应按照抢救预案实施急救，同时电话上报医教部 ；输血反应；科室填报输血不良反应报告单，上报血库；严重输血不良反应，应按照抢救预案实施急救，同时电话上报医教部 ；麻醉意外；在实施急救的同时，电话上报医教部 ，医教部 及时上报主管副院长、院长；手术前后诊断明显不符在实施紧急处理的同时，电话上报医教部 ，医教部 及时上报主管副院长、院长；放射源过度照射或放射性物质沾染；按照放射安全防护预案处置，控制现场，避免次生伤害，电话上报医教部 ，医教部 及时上报主管副院长、院长；、类精神药品、麻醉药品、剧毒药品丢失，药品成批量损毁；保护现场；电话上报后勤保障部、医教部 、药剂科；

20、跌倒/跌落、压疮、管道脱落、输液反应；由所在科室填写上报表一式三份报院办、医教部 、护理部；紧急情况电话上报总值班；针刺伤等意外事件由所在科室填写上报表，报告护理部和院内感染科；非预期重返手术室或ICU由所在科室填写上报表报医教部；紧急情况电话上报总值班严重的术后并发症由所在科室填写上报表报医教部；紧急情况电话上报总值班重要大型医疗设备维修、监护仪器失灵、生命支持相关设备故障；电话报告医疗设备部、医教部 ；医疗设备部、医教部 上报主管副院长、院长；幼儿患者在院内走失电话报告后勤保障部，通知各门位和监控室查找；报告医教部、护理部 ；护理部、医教部 上报主管副院长、院长。自杀事件电话报告后勤保障部

21、，通知各门位和监控室查找；2、报告医教部、护理部 ；3、护理部、医教部上报主管副院长、院长。三、考核（理论与技能）基本理论：提前统一进行，按一定比例随机抽取医护人员基本技能： 徒手心肺复苏 鼻饲流质 压疮预防 防跌倒 除颤 洗胃四、模拟演练 主要演练内容： 人力调配 停电 心脏骤停 注意事项注意事项各类演练必须有照片等影像资料，新生儿科应进行毛毛丢失紧急演练; 急诊：群体突发事件，如中毒、外伤等实践与要求（一）“吃”透标准，找差距掌握标准理解标准熟悉标准要通读-不良事件管理相关评审标准编 号标 准 内 容3.9.1.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。每百张床位年报告20 件。3

22、.9.3.1对重大不安全事件进行根本原因分析。4.15.6.1有药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序。建立药品不良事件报告信息平台，与医疗安全（不良）事件统一管理。4.19.3.5输血治疗病程记录完整详细，至少包括输血原因，输注成分、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血不良反应等内容。5.4.3.1有针对护理安全（不良）事件案例成因分析及讨论记录。6.9.7.1加强医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械管理。有不良事件监测与报告制度与程序。 6.4.5.1 有员工职业暴露损害的紧急处理程序和措施。悟理念全面质量管理全员全过程全系统（二）全面梳理积极汇报全面梳理积极协调落实好

23、是护理部本身可做的是涉及其他部门是护理条款涉及医院（三）责任明确、计划可行明确问题明确任务明确分工明确解决问题路径明确解决问题期限（四）千斤重担人人挑，人人头上有指标（五）保持常态，不断完善（摘选）满意度自查与分析出院回访扁平式弹性排班绩效考核护士巡视制度（六）科学质量管理最早由美国质量管理专家戴明提出，亦称“戴明环”全面质量管理所应遵循的科学程序适合于任何一项合乎逻辑的工作程序PDCA四个过程是周而复始地进行一个循环解决了一部分的问题，尚未解决的和新问题，入下一次循环熟悉和运用现代管理方法 PDCA原理手术患者围手术期住院死亡帕累托图又名为80/20法则。即通过对20%范围问题的解决，减少8

24、0%的问题原因 排序问题出现的顺序位置和比率 找出问题项目，确定解决问题切入点 制定质量改进计划进入PDCA循环如何评价管理工具使用情况是否有院-科两级质控组织是否建立有效地监测指标怎样用数据采集、工具选择、问题整合、提出建议、取得效果改进点数据通过信息系统显示事实通过满意度显示如何评价管理工具使用情况是否有 院-科两级质控组织是否建立有效地监测指标 怎样用 数据采集、工具选择、问题整合、提出建议、取得效果 改进点 数据通过信息系统显示 事实通过满意度显示 第四部分存在的共性问题（一）落实不到位-问题突出工作不落实难 工作落实不难容易吗？不容易不容易的症结 不落实 制度缺失案例 医院有手术核对制度 术后病人 麻醉师有签字 手术室护士有签字 但医师没签字 没有明确监管制度（二）所做无依据较普遍存在说、写、做案例 ICU 重病室 给病人上束缚带 无制度（约束告知、记录。）案例 各种岗位均要培训 培训要有记录（三）拘泥一点一事 系统问题重视不够案例： 有的护理单元空 护士闲 护士负荷过轻 有的护理单元加床 护士忙 护士负荷过重 患者不安全反应出： 医院管理系统问题： 粗放 不计成本 床单位管理不科学：造成资源不足与浪费并存 护士人力资源浪费与不足并存 不能以患者为中心科学调配护士