液体管理详解

1、 主讲人：邹燕敏 日期(rq)：20145危重病人的液体(yt)管理共八十五页主要(zhyo)内容 危重病人液体(yt)管理的风险液体管理的相关知识危重病人液体管理的护理关注液体管理/治疗的评估指标共八十五页体内并无纯水，体内的水与溶解于其中的电解质、低分子有机化合物以 及蛋白质等组成体液，广泛分布于组织细胞内外，构成了人体的内环境。正常成人的体液总量占体重的60%；体液的2/3分布在细胞内，称为细胞内液（intra cellular fluid，ICF），约占体重的40%；体液的1/3分布在细胞外，称为细胞外液（extra cellular fluid，ECF），约占体重的20%。细胞外液中

2、的血浆约占体重的5%，其余的15%为组织间液。组织间液中有极少的一部分分布于一些密闭的腔隙（如关节囊、颅腔、胸膜腔、腹膜腔）中，称第三间液。由于这一部 分是由上皮细胞分泌产生的，又称为跨细胞液（transcellularfluid）。人体每天的基本生理需水量2000-2500ml.体液总量的分布因年龄、性别、胖瘦而不同。从婴儿到成年人，体液量占体重的比例逐渐减少。新生儿体液量约占体重的80%，婴儿占70%，学龄儿童约占65%，成年人占60%.另一方面，体液总量随脂肪的增加而减少，脂肪组织含水量约为10%30%，而肌肉组织含水量约为75%80%，故肌肉组织液发达(fd)者较能耐受失水性疾病。人体

3、体液(ty)的分布共八十五页 新生儿 婴儿(yng r) 学龄儿童 成年人 总体液量 80% 70 % 65 % 60%(占体重的百分比%) 不同年龄(ninlng)人体的体液组成细胞内液占40%细胞外液组织间液占15% 血浆占5%共八十五页体液中主要的电解质有Na、K、Ca2、Mg2、Cl-、HCO3-、HPO4-和SO42-等。细胞外液主要的阳离子是Na，主要的阴离子是Cl-和HCO3-；细胞内液主要的阳离子是K、Mg2+，主要的阴离子是HPO42-健康(jinkng)人体保持着水平衡、电解质平衡、酸碱平衡、营养平衡。危重病人的调节水、电解质、酸碱平衡能力完全或部分丧失，因此需要被动地接受

4、液体治疗。人体体液(ty)的电解质成分HPO42-K+Mg2+Na+Cl-和HCO3-共八十五页当机体有效循环血容量不足时，水电解质酸碱平衡(pnghng)已失代偿，应迅速进行液体治疗。这种液体治疗称之为液体复苏。什么(shn me)叫液体复苏？共八十五页相关(xinggun)知识共八十五页液体复苏是救治生命的重要手段。应结合(jih)所获取的临床资料，及早地、适当地采取液体复苏措施。共八十五页晶体(jngt)胶 体血及血制品天然(tinrn)胶体人工体贺斯万汶(羟乙基淀粉）明胶右旋糖酐白蛋白生理盐水林格氏液高渗盐液全血 红细胞血浆 常见的复苏液体共八十五页共八十五页相关(xinggun)知识

5、共八十五页晶体液不能保证(bozhng)足够的容量效应液体管理的相关(xinggun)知识细胞内液组织间隙液血管内液输入晶体液0.2L0.8L共八十五页 大量晶体液导致(dozh)组织水肿共八十五页 晶体(jngt)液，容量补充的“无奈”选择S为了恢复正常的血容量，需要输注4-5倍于失血量的晶体液S降低血浆胶体渗透压S输注的晶体液会有80%迅速(xn s)转移到血管外，进入 组织间隙 血流动力学效应不稳定 不能改善组织细胞氧输送 重要脏器灌注不良组织水肿肺外水增加晶体液，液体复苏时的组织水化液体！共八十五页 高渗氯化钠能提高血浆晶体渗透压，将组织间隙 的液体吸入血管(xugun)床，恢复有效血

6、容量高渗氯化钠复苏休克时可降低脑损伤患 者的颅内压，防止继发于休克之后的颅 内压升高另外还有增加心肌收缩力、改善微循环 等作用共八十五页胶体液(colloids)是高分子物质的液体 （分子量至少是10000道尔顿），不易(b y)透 过毛细血管膜而弥散 胶 体 液共八十五页共八十五页共八十五页 液体复苏选择主要根据所丢失体液的类型决定 平衡盐液主要用于补充功能性细胞外液的丢失， 而其扩容和维持血管内容量效果是有限的 。 高张盐水主要用于细胞内有水钠潴留病人的液体补充 胶体液对维持血管内容量具有重要意义 根据特定的目的选择特定的液体! 创伤后严重失血者，复苏可首选人工胶体。 感染性休克伴脓毒血症

7、者，复苏可首选晶体。 对于严重失血的病人，输血是为了(wi le)恢复携氧功能 对于低血容量病人，快速补液是为了恢复血容量 小结(xioji)共八十五页主要(zhyo)内容 危重病人液体管理(gunl)的风险液体管理的相关知识危重病人液体管理的护理关注液体管理/治疗的评估指标共八十五页液体复苏不足组织(zzh)器官持续灌注不足组织细胞缺氧和功能受损MODS危重病人液体(yt)管理的风险共八十五页在临床中，常常碰到类似情况，当给予足够的液 体复苏后，一些病人是有反应的，表现为尿量的 增加，血压升高；而另外一些病人则反应不好， 仍然低血压和无尿（休克），导致更多的液体输 入，以至于病人出现肺水肿.

8、 肺水肿 休克 复苏 心血管并发症 呼吸功能不全 机械(jxi)通气 死亡危重病人液体(yt)管理的风险共八十五页主要(zhyo)内容 危重病人液体(yt)管理的风险液体管理的相关知识危重病人液体管理的护理关注液体管理/治疗的评估指标共八十五页危重病人液体管理(gunl)的风险共八十五页共八十五页共八十五页共八十五页共八十五页共八十五页共八十五页共八十五页共八十五页共八十五页共八十五页EGDT（早期目标性治疗(zhlio)）是液体复苏的基本方法即6h内使病人的以下指标达标 尿量0.5ml/Kg/h MAP65mmHg CVP8-12mmHg SvcO2 70% 实施EGDT，可使感染性休克病人

9、的死亡率由46.5%将至30.5%。 EGDT于2001年由Rivers提出后，至今已被广大ICU医生所接受，并在临床实施。液体(yt)治疗的评估指标共八十五页 EGDT使Severe Sepsis 的死亡率由 46.5%降至30.5%液体治疗(zhlio)的评估指标共八十五页 护理评估:早期识别容量变化 没有突然发生的病情变化， 只有突然发现的病情变化!T HRRBP尿量乳酸(r sun)镇静 共八十五页主要(zhyo)内容 危重病人液体管理(gunl)的风险液体管理的相关知识危重病人液体管理的实施液体管理/治疗的评估指标共八十五页动态化系统化 个体化 液体(yt)管理的实施方法： 危重病人

10、液体(yt)管理的实施共八十五页输液量、输液速度常规指标：如心率(xn l)、血压 、出入水量、尿量、皮肤温度、 神志、毛细血管再充盈速度等平均动脉压（MAP）中心静脉压（CVP）肺动脉嵌压（PAWP）心排出量（CO）、每搏量变化率（SVV）等血管外肺水（EVLW），胸腔内总血容量（ITBV）氧代谢监测：DO2、VO2、血乳酸、SvO2或ScVO2等其他：血气分析 、血常规 、凝血功能 、电解质与肾功能 监测等掌握药物配伍禁忌(jnj)的一般原则掌握药物配伍禁忌的一般原则掌握药物配伍禁忌的一般原则掌握药物配伍禁忌的一般原则液体管理系统化的评估共八十五页出入(chr)水量：24h，/8h，/6h

11、，/4h，/hCVP和PAWP单个测量值价值不大，但在 参考基线(jxin)水平的基础上观察其动态变化则 有一定意义液体管理动态化的观察共八十五页推荐意见8：CVP 8-12mmHg、PAWP12- 15mmHg可作为严重感染和感染性休克的治疗目 标，但应连续、动态观察。（E级）n推荐意见9：SvO2的变化趋势可反映组织灌注状 态，对严重感染和感染性休克病人的诊断(zhndun)和治疗 具有重要的临床意义。（C级）n推荐意见10：严重感染与感染性休克时应该动态 监测动脉血乳酸及乳酸清除率的变化。 （C级）严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南(zhnn)2006 中华医学会重症医学分会液

12、体管理动态化共八十五页液体管理(gunl)的三级方式一级水平：最基本的液体管理水平。预计 24小时的液体平衡。二级水平：较高级的液体管理水平。以完 成每小时的液体平衡，从而实现(shxin)24小时的 液体平衡。三级水平：理想的液体管理水平。扩展了 二级的概念，调节每小时液体净平衡，达 到要求的血流动力学指标，如CVP、PAWP、 MAP。共八十五页对机体生理系统的支持不是一维的或一次性的，而是循环往复(xn hun wng f) 持续不断的。共八十五页液体治疗的量、种类液体输注的速度(sd)根据病情严重性，疾病的不同 阶段个体差异很大液体(yt)管理-个体化共八十五页 两种方式：一是用一日补

13、液的总量除以输液时间，得出 每小时流速。 优点是：保证(bozhng)单位时间内入量均衡，缺点 是危重病人病情瞬息万变，此时补液尚显 不足，但经过治疗后彼时又显多余。二是经验法：根据血压、脉搏、尿量、 皮肤干燥程度等反映缺液的情况进行补液， 老人小孩慢些，青壮年快一点，缺乏量化 指标指导。输液(shy)流速的控制共八十五页公式(gngsh)：V =BSWC1C2（单位：ml/h）输液(shy)流速的控制指标单位数据调节值B（基础补液量）ml/h 定值100S（休克指数P/BP之值）ml/hS1+S10mlW（体重）kgW70kg1ml/kgW50kg -3ml/kgC1（中心静脉压）cmH2O

14、CVP12cmH2O -3ml/cmH2OCVP6cmH2O +3ml/cmH2OC2（心功能）级o级01级级数10ml/级共八十五页输液流速(li s)的控制 S休克指数：即P/BP值，比较客观地反映了机体容量(rngling)盈亏的现状 W体重：体重意味着机体对液体容纳的能力。C1 CVP：是表明右心前负荷的常用指标。 C2 心功能：表明机体对补液的纳入和排出的运转能力。 共八十五页高危药物建议使用中心静脉导管输入。如病 人拒绝则应告知病人相关风险并签署拒绝使 用中心静脉导管知情同意书；一定要开放一条可靠的静脉通路，尤其要求 快速输液时，针头要粗、固定要牢；应同时开放两条通路，一条补液，另

15、一条根 据病情(bngqng)加用各种血管活性药物静脉滴注；血管活性药物应确保在排在所有进入人体的 药物的最前端，即在所有三通接口的最前面；液体(yt)输注的通路选择共八十五页对于(duy)创伤患者，需建立以中心静脉为主 的数条大静脉通路，确保液体迅速输 入，要求快速、简便、可靠、有效。尤其在创伤患者的抢救当中，建立35条 静脉通路和一条动脉过路是必要的。对于静脉的使用，第一条为快速补液和 或监测中心静脉压；第二条为快速补血 或胶体液；第三条为补液和用碱性药或 针对脑水肿的脱水药等；第四条为血管 活性药物。液体输注的通路(tngl)选择共八十五页在四肢建立静脉通路的原则是避免开受伤的肢 体，对

16、于有骨盆骨折或腹腔外伤应该优选上肢。中心静脉的选择除按上述临床需要和各自特点 外，对于有胸部外伤或其他情况时，应按如下原 则进行选择： 优先选择胸部有开放损伤一侧； 优先选择做胸腔闭式引流(ynli)一侧； 优先选择有血和（或）气胸一侧； 优先选择先进处置的胸腔一侧； 当一侧有损伤时，保留健侧做为代偿，而不宜冒风险损害健侧，使双侧处于病理状态，难免随后要进行双侧胸腔处置；选择(xunz)静脉的原则共八十五页合理调整输液顺序,对确保药品安全(nqun)十分重要;临床治疗中联合用药颇为常见。应用多种输液滴注药物的方案很多，而药物之间的配伍禁忌却直接影响到治疗效果。掌握正确的给药时间和途径，调节输液

17、顺序，以提高疗效和减少不良反应。输注顺序应遵循以下原则：脱水药-消炎药解痉药-保护胃粘膜药激素-营养神经药营养药；掌握合理(hl)的输注顺序共八十五页灵活运用现代的输 液系统n危重病人的液体治 疗过程，往往需要 较长时间，而输液 系统的长足发展对 治疗(zhlio)的最终效果起 着举足轻重的作 用：灵活运用现化化的输注工具(gngj)共八十五页出血性休克病人HR：140次/min ABP:80/50mmHg左右(zuyu)CVP：16cmH2O, 尿量：20ml/h大剂量去甲肾上腺素维持中下一步该怎么做？ 病例(bngl)共八十五页补液试验取等渗盐水250ml于5-10分钟内给予静脉(jngm

18、i)注入若血压升高而CVP不变，提示血容量不足若血压不变而CVP升高3-5cmH2O，提示心功能不全病例(bngl)共八十五页总结液体管理是重症病人救治的基础液体管理注重系统化、动态化、个性化可以肯定的是：早期液体复苏能改善病人预后容量动态评估，即时调整(tiozhng)液体治疗方案避免补液过度或不足，可减少许多并发症液体(yt)管理的护理关注共八十五页Thank You !共八十五页Hb8-10gm% HCT25-30%CVP15cmH2OBP20%尿量1ml/Kg/h白蛋白25gm/L血浆的K+ Na+ Cl - Ca+ Mg+正常(zhngchng)防止负荷过度液体(yt)治疗最终目标共

19、八十五页液体(yt)管理的护理关注共八十五页液体管理的护理(hl)关注共八十五页液体(yt)管理的护理关注共八十五页液体(yt)管理的护理关注护理(hl)关注焦点共八十五页液体管理(gunl)的护理关注关注一：液体治疗的总量控制 确定应给的液体总量比确定液体种类更为 重要(zhngyo) 了解掌握人类体液分布有助围术期的液体 治疗和正确处理 -2007年液体治疗指南共八十五页液体复苏选择主要根据所丢失(dis)体液的类型决定创伤后严重失血者，复苏可首选人工胶体感染性休克伴脓毒血症者，复苏可首选晶体 对于严重失血的病人，输血是为了恢复携氧功能（慎重） 对于低血容量病人，快速补液是为了恢复血容量相

20、关(xinggun)知识共八十五页卫生部输血指南(zhnn)（手术及创伤）Hb100g/L 不必输血Hb70g/L 应考虑输入浓缩红细胞Hb70100g/L 应根据病人代偿能力、一般情况 和其它脏器器质性病变急性大出血：出血量30%时，输入全血 注：没有推荐血液制品单纯用作扩充血容量相关(xinggun)知识共八十五页 关注二：液体输注的速度控制危重病人的补液是一项十分重要的治疗措施。输液速度应根据病情、输液总量、输液目的 和药物性质等情况确定。补液速度过快过量，超过了机体承受能力， 易发生泵衰竭，肺水肿，脑水肿；补液速度过慢，组织灌注(gunzh)和内环境失衡难以 改善和纠正，直接影响到疗效

21、。液体管理(gunl)的护理关注共八十五页 液体(yt)输注的速度液体管理的护理(hl)关注共八十五页指标的选择S休克指数：即P/BP值，比较客观地反映了机体容量盈亏的现状。 W体重：体重意味着机体对液体容纳(rngn)的能力。C1 CVP：是表明右心前负荷的常用指标。C2 心功能：表明机体对补 液的纳入和排出的 运转能力。液体管理的护理(hl)关注共八十五页液体管理(gunl)的护理关注 关注(gunzh)五：熟悉制剂种类等渗、低渗、高渗溶液晶体、胶体溶液脂肪乳剂 营养液共八十五页胶体液可能产生毛细血管渗漏一旦胶体液经毛细血管渗漏入组织间隙，则难 以重新返回(fnhu)毛细血管，而只能通过淋

22、巴系统引 流来移除这时胶体液的移除要比晶体液慢很 多，可出现持续水肿毛细血管渗漏的特点：外周组织水肿虽经充分 输液仍有顽固性低血容量毛细血管渗漏导致的组织水肿不能通过控制入 量或强制性利尿得到解决，甚至适得其反，引 起组织灌注不足液体管理(gunl)的护理关注共八十五页平衡盐液主要用于补充功能性细胞外液 的丢失，而其扩容和维持血管内容量的 效果是有限(yuxin)的高张盐水主要用于细胞内有水钠潴留病 人的液体补充胶体液对维持血管内容量具有重要意义根据特定的目的选择特定的液体!小结(xioji)共八十五页液体管理系统化输液量、输液速度常规指标：如心率、血压 、出入水量、尿量、皮肤温度、 神志、毛

23、细血管再充盈速度等平均动脉压（MAP）中心静脉压（CVP）肺动脉嵌压（PAWP）心排出量（CO）、每搏量变化率（SVV）等血管(xugun)外肺水（EVLW），胸腔内总血容量（ITBV）氧代谢监测：DO2、VO2、血乳酸、SvO2或ScVO2等其他：血气分析 、血常规 、凝血功能 、电解质与肾功能 监测等掌握(zhngw)药物配伍禁忌的一般原则掌握药物配伍禁忌的一般原则掌握药物配伍禁忌的一般原则掌握药物配伍禁忌的一般原则共八十五页还需要(xyo)何种血流动力学监测血流动力学监测(jin c)n Clinical signsn BPn Venous saturationn CVP、 PAWPn

24、乳酸共八十五页 PICCO监测(jin c) 热稀释(xsh)测量参数CI 3.7 L/minSVRI 1055 dyn*s*cm-5*m2nITBI 1050ml/m2 GEDI 695ml/m2nEVLWI 25ml/kg PVPI 4.1 CVP 12mmHg共八十五页ARDS-液体管理(gunl)Septic Shock-液体复苏如何获得平衡？应在保证组织器官灌注前提下实施限制性的液体复苏需要密切，准确的血流动力学监测共八十五页小 结液体管理是重症病人救治的基础液体管理：系统化、动态化、个体化容量动态(dngti)评估，密切血流动力学监测及 时调整液体治疗方案脓毒症早期提倡充足的液体复

25、苏晚期提倡保守的液体管理，尤其是当肺 脏受损伤时共八十五页 液体(yt)治疗量液体治疗的种类液体治疗的速度液体治疗的通道液体管理的护理(hl)关注共八十五页危重病人液体管理(gunl)的护理关注人体生理的液体分布和特征 成人的体液(ty)组成（成人70kg 为例） 占身体重量% 体液容量L总体液量 60 42细胞内液 40 28细胞外液 20 14组织间液 15 10.5血浆溶液 5 3.5 共八十五页 等张盐液 生理盐水、复方生理盐溶液(林格氏液、RingerS液)属于等张溶液理化性质与细胞外液相近， 可迅速有效地增加血容量。 液体用量大，需补充失血量的45倍， 维持时间短，仅有20 30 的液体存留在 血管内，大部分液体转移(zhuny)至组织间隙及细胞 内，将增加组织水肿、肺水肿或脑水肿的机会 常见(chn jin)的复苏