普外科疾病诊疗常规(三)课件

1、普外科疾病诊疗常规（三）急性出血坏死性肠炎原发性肝癌甲状腺机能亢进症急性出血坏死性肠炎 概述 急性出血性肠炎是一种好发于小肠的局限性急性出血坏死性炎症，病变主要在空肠或回肠，甚至整个小肠，偶尔也可累及结肠。 病因和发病机制病因未确定。有人认为细菌感染及患者机体的变态反应两种因素相结合是本病的主要原因。病变肠管常呈节段性肠壁充血、水肿、炎性细胞浸润、广泛出血、坏死和溃疡形成，甚至穿孔。肠管扩张，肠腔内充满暗红的血性液和坏死物质。腹腔内可有混浊的或血性渗液。临床表现：症状常发病于夏秋季，可有不洁饮食史，以儿童及青少年居多。发病急骤，腹痛多由脐周或上中腹开始，阵发绞痛或持续性疼痛阵发性加剧。发热、恶

2、心、呕吐、腹泻和腥臭血便。临床表现：体征中等度发热、体温少数达41，出现严重毒血症和休克表现。腹部压痛，早期不固定，稍晚出现反跳痛，腹肌紧张，肠鸣音减弱，偶有亢进表现，有时触到伴有压痛的包块。辅助检查 实验室检查：血常规、白细胞中度升高。粪常规：大便肉眼带血或潜血阳性。大便培养部分有大肠杆菌、产气荚膜杆菌。X线腹部平片：局限性小肠胀气，大小不等气液面或小肠增厚、粘膜不规则等改变。肠穿孔后出现气腹征。诊断与鉴别诊断 诊 断主要依靠临床症状和体征。小儿突然腹痛、呕吐、腹泻、便血并伴有发热等毒血症症状或早期中毒性休克者，均应考虑本病的可能。根据临床特点可归纳为四型：腹泻便血型、腹膜炎型、毒血症型、肠

3、梗阻型。鉴别诊断 肠套叠、中毒性菌痢、急性肠梗阻、节段性肠炎、肠型过敏性紫癜。治疗原则：非手术治疗治疗原则：抢救休克、纠正水和电解质紊乱、控制感染、减轻消化道负担、改善中毒症状和增强身体抵抗力。治疗方法：禁食，胃肠减压；输液、维持水和电解质平衡，少量重复输血，长时间禁食者适当予全静脉营养(PTN)；抢救中毒性休克；广谱抗生素加甲硝唑以抑制肠道细菌生长；其它：中医疗法、对症处理等。治疗原则：手术治疗适应证：有明显的腹膜刺激征或疑有肠坏死、肠穿孔；不能控制的肠道大出血；有肠梗阻表现经胃肠减压不能缓解反而加重；经积极非手术治疗，全身中毒症状进一步加重，局部体征无好转。手术方式：0.25%普鲁卡因或0

4、.5%利多卡因肠系膜根部封闭；一期肠切除吻合术；肠切除、双腔造瘘、二期肠吻合术。原发性肝癌 定义 原发于肝脏的恶性肿瘤，是我国常见的恶性肿瘤之一，高发于东南沿海地区。 病因和发病机制病因陋就简尚未确定。目前认为与肝硬化、病毒性肝炎、黄曲霉素等某些化学致癌物质和水土因素有关。临床表现主要有肝区痛、上腹部不适、饱胀、乏力、纳差、消瘦、发热、黄疸等。既往有乙型肝炎病毒感染病史。体征可能有：肝肿大或上腹部肿块。有乙肝病史者，可能合并有肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育等肝硬化及门脉高压的体征。如有肺、骨、脑等处转移，还可能有这些脏器转移的体征。临床表现实验室检查： HbsAg阳性、血清胆红素升高、蛋白定量下降

5、、凝血酶原时间异常、谷丙转氨酶升高等。甲胎蛋白（AFP）测定：采用对流免疫法或放射免疫法测定。排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤。血清AFP 400ng/ml；或 200ng/ml观察23周内逐渐升高者即诊断为原发性肝癌。影像学检查：B型超声检查能发现直径2cm或更小的病变。放射性核素计算机体层扫描（ECT）能分辨12cm病变。CT检查检出直径约2cm左右的早期肝癌。选择性肝动脉造影，对 400ng/ml者，或200ng/ml持续23周，影像学检查有明确肝内实质占位性病变者，即可诊断为原发性肝癌。鉴别诊断 1AFP阳性者需与妊娠、活动性肝病、生殖系统胚胎性肿瘤及转移性肝癌等鉴别。 2AFP

6、阴性影像学检查肝内占位性病变者应与肝血管瘤、肝转移癌、肝脓肿、肝囊肿、肝硬化及肝腺瘤等相鉴别。治疗原则：非手术治疗（1）肝动脉栓塞治疗。对符合下列条件之一者可行此疗法。 1）中、晚期肝癌不能切除者； 2）肝癌切除术后复发者； 3）靠近第一或第二肝门在切除上有一定困难者； 4）肝内转移结节不适宜切除者。（2）射频治疗。其适应证为： 1）肿瘤孤立、单个直径5cm，因年迈有其它脏器疾病及肿瘤部位特殊（如位于肝门）等原因，不适合手术者； 2）肝肾功能较好，无严重心血管疾病，凝血机制正常者； 3）能在B超或CT引导下针刺到达肝内肿块者。（3）放射治疗。 （4）中医中药治疗。 （5）免疫治疗。治疗原则：手

7、术治疗（1）手术切除适应证： 1）全身情况良好，无明显腹水、黄疸或远处转移者； 2）心、肺、肾功能无严重损害，估计能耐受手术者； 3）癌肿局限，未侵犯第一、第二肝门及下腔静脉者； 4）经肝动脉结扎，栓塞或插管化疗后肿块明显缩小，估计有可能切除者。 （2）切除术式选择： 1）规则性肝切除； 2）不规则性肝切除； 3）二期肝切除； 4）根治性肝切除与姑息性肝切除。 （3）非切除的外科治疗： 1）肝动脉结扎术； 2）肝动脉插管化疗术； 3）术中肝动脉栓塞术。甲状腺机能亢进症概述甲状腺功能亢进是由各种原因引起循环中甲状腺素异常增多而出现以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称。按引起甲亢的原因可分为：原发性

8、、继发性和高功能腺瘤三类。原发性甲亢最常见，是指在甲状腺肿大的同时，出现功能亢进症状。病人年龄多在20-40岁之间。腺体肿大为弥漫性，两侧对称，常伴有眼球突出，故又称“突眼性甲状腺肿”。继发性甲亢较少见，如继发于结节性甲状腺肿的甲亢，病人先有结节性甲状腺肿多年，以后才出现功能亢进症状。发病年龄多在40岁以上。高功能腺瘤，少见，甲状腺内有单发的自主性高功能结节，结节周围的甲状腺组织呈萎缩改变。病人无眼球突出。临床表现一般情况：怕热、多汗、激动、性情急躁、失眠、双手震颤、食欲亢进伴消瘦、体重减轻、心悸、脉快、内分泌紊乱如月经不调、容易疲劳等表现。甲状腺肿不同程度增大、可伴有结节、血管杂音。可伴眼征

9、、程度（良性突眼或恶性突眼）、心律失常、心脏杂音、肝肿大，胫前粘液水肿等。辅助检查测基础代谢率。常用计算公式为：基础代谢率=(脉率+脉压)一111(脉压单位为mmHg)。正常值为士10%。甲状腺摄131I率，正常甲状腺24小时内摄取的131I碘量为人体总量的30%一40%。如果在2小时内甲状腺摄取131I碘量超过人体总量的25%，或在24小时内超过人体总量的50%，且吸131I碘高峰提前出现，均可诊断甲亢。血T3、T4、FT3、FT4、TSH。血清T3可高于正常4倍左右，而T4仅为正常的2倍半。必要时行促甲状腺素释放激素（TRH）兴奋试验。对结节性甲状腺肿伴甲亢或多功能腺瘤，可行B超、CT或E

10、CT检查以明确结节的数目、大小、功能等。颈部透视或摄片，了解有无气管受压或移位;详细检查心脏有无扩大、杂音或心律不齐等，并作心电图检查;喉镜检查，确定声带功能;测定基础代谢率，了解甲亢程度，诊断甲状腺激素过多致肾上腺素能活动增强和高代谢状态的表现。不同程度的甲状腺肿大，多呈弥漫性，少数呈结节性肿大，在甲状腺部位可有血管震颤和杂音。不同程度的眼征，多数呈良性突眼（眼裂增宽，少瞬眼、凝视、上睑挛缩等）少数表现为浸润性突眼，个别无明显眼征。基础代谢率高于正常，其增高程度与病情轻重成正比，20%30%为轻度甲亢； 30%60%为中度甲亢；60以上为重度甲亢。甲状腺摄131率增多，峰值提前，甲状腺素抑制试验不能抑制。血总T3、T4增多，少数仅T3增多（T3型甲亢），促甲状腺激素（TSH）水平降低。鉴别诊断与单纯性甲状腺肿伴神经官能症鉴别。以食欲亢进、消瘦为主要表现者应与糖尿病鉴别。以心悸、心律紊乱为主要表现者应与其它心脏病鉴别。单侧突眼者应与眶内肿瘤鉴别。甲亢伴肌病者应与家族性周期麻痹和重症肌无力鉴别。治疗原则：非手术治疗目前甲亢主要的治疗方法。抗甲状腺药物治疗，常用药物：甲基或丙基硫氧嘧啶、甲亢平或他巴唑。放射性同位素碘疗法。治疗原则：手术治疗 甲状腺大部切除术是目前治疗甲亢常用而有效的手术方式。能使90%9