病例分析：重症胰腺炎课件

1、一例急性胰腺炎患者病例分析（续）病情回顾患者：女 48岁 体重60kg 身高158cm主诉 上腹痛一天现病史 患者于入院前一天上午出现腹痛，就诊于我院门诊，检查胃镜未见明显异常，下午6：00起腹痛逐渐加重，为全腹疼痛，以左上腹为主，伴气短、心慌，活动后加重。入院当天16时腹痛难以忍受，遂来我院急诊，化验提示：淀粉酶测定827U/L；血清脂肪酶2000.0U/L；中性粒细胞百分比88.6%；白细胞14.2109/L；立位腹平片未见气液平面，腹部彩超提示:胆囊结石，胆囊炎，胆囊周围渗液，胰腺改变，以“急性胰腺炎”收治入院。既往史 平素健康，否认食物药物过敏史诊断 急性胰腺炎、胆石症体温：36.8，

2、脉搏：96次/分，呼吸：21次/分，血压：116/79mmHg白细胞 14.2109/L病情回顾 全身炎症反应综合症（SIRS）:指感染或非感染因素作用于机体而引起的一种难以控制的全身性瀑布式炎症反应综合征。败血症也可以指由感染引起的全身炎症反应综合症。临床特征：持续高代谢、高动力循环状态、过度的炎症反应病情回顾胰腺炎分级术语定义轻度AP(MAP)无器官功能衰竭及局部或全身并发症。通常在12周内恢复，病死率极低。中度AP（MSAP）伴有一过性的器官功能衰竭（48小时内自行恢复），或伴有局部或全身并发症而不存在持续性的器官功能衰竭。重度AP（SAP）伴有持续的器官功能衰竭（持续48小时以上，不能

3、自行恢复的呼吸、循环、肾脏功能衰竭，可累及一个或多个器官）。病情回顾禁食水、吸氧、心电监护、胃肠减压、测血糖等抑酸-埃索美拉唑粉针（NS100ml）40mg 静脉输液抑制胰酶分泌-生长抑素粉针（NS50ml）3000ug 泵内注入抑制胰酶活性-乌司他丁粉针（5%GS500ml）20wu 静脉输液 加贝酯粉针（5%GS250ml）0.3g 静脉输液 1/日抗感染-左氧氟沙星氯化钠注射液 0.3g 静脉输液 替硝唑氯化钠注射液 0.8g 静脉输液 1/日保肝-异甘草酸镁注射液（10%GS250ml）150mg 静脉输液 丁二磺酸腺苷蛋氨酸粉针（NS100ml）1g 静脉输液 1/日补液-葡萄糖氯化

4、钠注射液 500ml 静脉输液 +维生素C 2.5g +氯化钾注射液 10mlContents液体复苏 营养支持 12液体复苏为什么补补什么补多少补什么复苏液体的选择先盐后糖，先晶体后胶体，维持正常体液渗透压，见尿补钾，后期注意营养支持，补液速度上，应先快后慢，注意监测调整。进行等渗晶体液补液治疗时，首选乳酸林格氏液（有条件推荐，证据质量等级中等） 2013年美国大学胃肠病学会急性胰腺炎诊治指南补什么乳酸钠林格液成分：100ml氯化钠0.6g、氯化钾0.03g、氯化钙0.02g、乳酸钠0.31g比生理盐水成分完全，可代替生理盐水使用，以调节体液、电解质及酸碱平衡。乳酸生成后或再被转化为糖原或丙

5、酮酸，或进入三羧酸循环被分解为水及二氧化碳，因此乳酸钠的终末代谢产物为碳酸氢钠，可纠正代谢性酸中毒。高钾血症伴酸中毒时，乳酸钠可纠正酸中毒并使钾离子自血及细胞外液进入细胞内。不良反应：低钙血症、心率加速、血压升高、体重增加、水肿、血钾浓度下降补多少除非患者合并心血管疾病和/或肾脏疾病，否则均应给予大量补液治疗，每小时输注等渗晶体液250-500ml。在最初的12-24小时内，早期大量静脉补液治疗对患者有益，此后再进行补液治疗，患者获益就不大了（强烈推荐，证据质量等级中等）。在住院最初6小时和其后的24-48小时内，应频繁对患者进行液体需求情况的再评估。大量补液的目的是降低患者血清尿素氮的水平（

6、强烈推荐，证据质量等级中等）。2013年美国大学胃肠病学会急性胰腺炎诊治指南液体复苏补液葡萄糖氯化钠注射液 500ml +维生素C 2.5g+氯化钾注射液 10ml 静脉输液转化糖电解质 500ml 静脉输液5%葡萄糖注射液 250ml +三磷酸腺苷二钠氯化镁粉针 0.3g 静脉输液50%葡萄糖注射液 60ml 泵内注入 6/日液体复苏实验室指标：尿素氮24h出入量 入量：3210ml 出量：2850mlContents液体复苏 营养支持 12营养组成葡萄糖脂肪乳氨基酸维生素微量元素营养支持脂肪乳在胰腺炎患者中的使用研究证实十二指肠内注入脂肪有明显刺激胰液分泌，但静脉输注脂肪乳剂并不增加胰液分

7、泌。对于血脂正常,由脂肪提供30%50%的非蛋白热卡是安全的，由糖混合供能，可提供必需脂肪酸。脂肪乳剂在急性胰腺炎病人中应用的安全问题，关键在于严密的血脂监测。营养支持MSAP或SAP患者常先施行肠外营养，待患者胃肠动力能够耐受，及早（发病48h内）实施肠内营养。 中国急性胰腺炎诊治指南（2013，上海）基础能量消耗（BEE）：Harris-Benedict公式 女性（BEE）=655.1+9.563W+1.85H-4.676A =1297（kcal）SIRS患者热卡消耗为Harris-Benedict公式的1.5-2倍：1950-2600（kcal）营养支持转化糖电解质 500ml 静脉输液

8、50%葡萄糖注射液 60ml 泵内注入6/日5%葡萄糖注射液 100ml +组合维生素粉针1盒 静脉输液复方氨基酸注射液（15-HBC）250ml+丙氨酰谷氨酰胺注射液 10g 静脉输液10%葡萄糖注射液 250ml +异甘草酸镁注射液 150mg 静脉输液5%葡萄糖注射液 500ml +乌司他丁粉针 0.3g 静脉输液5%葡萄糖注射液 250ml +加贝酯粉针 0.3g 静脉输液5%葡萄糖注射液 250ml +三磷酸腺苷二钠氯化镁粉针 0.3g 静脉输液4kcal/g（25+25+180+5）g=940kcal4kcal/g（17.25g+10g）=109kcal4kcal/g（10+5+5+5）g=100kcal1149（kcal）过程监护葡萄糖的摄入量：7g/kg/d（4.3g/kg）高浓度（25，50