眩晕、晕厥意识障碍、抽搐与惊厥、瘫痪课件

1、眩 晕眩晕的定义 眩晕是一种运动幻觉或空间位象体会错误。病人主观感觉自身或外物旋转、摆动、升降及倾斜。常伴有恶心、呕吐、眼球震颤等症状。前庭系统病变引起。临床工作中须与头晕和头昏相鉴别。 头 晕常表现以间歇性或持续性的头重脚轻和摇晃不稳感为主症，多于行立起坐中或用眼时加重。不伴有恶心、呕吐、眼球震颤等症状。常见而重要的有： 1、眼性头晕， 2、深感觉性头晕， 3、小脑性头晕。 头 昏 常表现以持续的头脑昏昏沉沉不清晰感为主症，多伴有头重、头闷、头胀、健忘、乏力和其它神经症或慢性躯体性疾病症状，劳累时加重。 不伴有恶心、呕吐、眼球震颤等症状。系由神经症或慢性躯体性疾病等所致。 临床表现 常伴有站

2、立和步态不稳、恶心、呕吐、全身大汗和面色苍白等迷走神经刺激症状。眩晕的分类 (定位诊断) 1、周围性眩晕：前庭感受器至前庭神经颅外段（未出内听道）病变引起。 2、中枢性眩晕：前庭神经颅内段（出内听道）、前庭神经核、核上纤维、和皮层前庭代表区病变引起。 周围性 中枢性 眩晕突然发作，性质剧烈，持续时间短，头部或体位改变眩晕加剧。 性质较周围性轻，持续时间长，头部或体位改变眩晕加剧不明显。 眼震 发作与眩晕相平行，方向多水平或水平加旋转，决无垂直向。 持续时间长，方向为水平、垂直和旋转。垂直性眼震为前庭神经核损害。 植物神经严重的恶心、呕吐、出汗 植物神经症状不明显 前庭功能冷热水试验无反应或反应

3、弱 冷热水试验正常 伴随症状听力障碍 脑干、小脑和颞、顶叶体征 眩晕的病因（定性）诊断 1、血管性眩晕：1）椎基动脉供血不足 2）延髓背外侧综合征3）迷路卒中 4）颈性眩晕2、耳源性眩晕1）美尼尔氏综合症（梅尼埃病）2）良性位置性眩晕 3）前庭神经元炎4）内耳药物中毒 5）迷路炎3、后颅窝病变4、少见原因（1）癫痫性眩晕，（2）偏头痛性眩晕5、功能性眩晕1）椎基动脉供血不足: 眩晕最常见病因，这是因为椎动脉在解剖上有三个重要特点：（1）正常人大约2/3两侧椎动脉管径不等，甚至单侧缺如。（2）两侧椎动脉走行在一个骨性管道中，50岁以后发生颈椎病易造成椎动脉迂曲。（3）椎动脉极易发生动脉硬化。 临

4、床特点：50岁以上反复发作的眩晕伴恶心、呕吐，平衡障碍，一般不伴有耳鸣耳聋，常常合并颈椎病，TCD可查见椎动脉痉挛。 1、血管性眩晕2）延髓背外侧综合征（Wallenberg Syndrome）：病因多为椎动脉或小脑后下动脉血栓形成。临床主要表现为：（1）急性起病，眩晕伴恶心呕吐、眼球震（2）病变同侧、对颅神经损害：声音嘶哑、吞咽困难、喝水呛咳，病变侧咽反射消失；病变侧Horner征。（3）交叉性感觉障碍，病变侧共济失调。 1、血管性眩晕3）迷路卒中（labyrinthine apoplexy）：又称内听动脉血栓形成，也可由内听动脉痉孪、栓塞或出血所致。临床特点：（1）急性发作的眩晕，伴有耳鸣

5、及听力障碍。（2）可伴有剧烈的恶心、呕吐、面白。1、血管性眩晕4）颈性眩晕（cervical vertigo）：也称椎动脉压迫综合征。病因可能是颈部病变对椎动脉压迫而至椎动脉缺血，现代研究认为也可能与交感神经受刺激有关，常见病因有颈椎病、颈部肿瘤及畸形等，其中以颈椎病最常见。 临床特点：（1）反复发作的眩晕伴恶心、呕吐，平衡障碍；（2）发作与头部突然转动有关，症状持续时间短暂。1、血管性眩晕 1）美尼尔氏综合症（梅尼埃病）：眩晕最常见的病因之一，原因未明。临床特点：（1）反复发作的眩晕伴恶心、呕吐，平衡障碍。（2）听神经损害：耳鸣、耳聋，耳聋随发作次数增加而加重，至完全性耳聋发作停止。 2、耳

6、源性眩晕2）良性位置性眩晕：又称内耳耳石症，发病年龄30-60岁，以老年人最常见。内耳耳石由于头部改变重力作用而移位，刺激前庭神经末梢引起眩晕和眼震。临床特点：A、某种头位时，突然出现眩晕，历时短暂，数秒至数十秒。B、眼震呈旋转性或水平性，持续10-20秒，无听力障碍，重复变换头位可诱发。C、体位试验阳性可能是唯一的体征。D、本病是一种自限性疾病，预后良好，一般6-8周缓解。2、耳源性眩晕3）前庭神经元炎：病因尚不清楚，可能为病毒感染或自体免疫性疾病；病变部位在前庭神经末梢、前庭神经元、前庭神经。临床特点：A、本病多发生于30-50岁，病前有病毒感染史。B、突然眩晕数小时到数天达高峰，多无耳鸣

7、、耳聋。C、明显的自发眼震，多为水平或旋转性。D、前庭功能检查显示单侧或双侧反应减弱。E、病情数天到6周，逐渐恢复，少数病人可复发。 2、耳源性眩晕4）内耳药物中毒：某些药物可引起第8对颅神经中毒性损害，多使耳蜗和前庭神经同时受累，如链霉素、苯妥英钠、水杨酸制剂、卡那霉素、庆大霉素、酒精和奎宁等。临床特点：A、急性中毒用药后数日或当日出现眩晕、恶心、呕吐和平衡障碍，停药后症状缓解。B、慢性中毒用药后2-4周出现眩晕，一段时间内逐渐加重，常伴有耳鸣和听力障碍。2、耳源性眩晕5）迷路炎：起病较急，多为急、慢性中耳炎的并发症，或由腮腺炎、麻疹及带状疱疹病毒引起。临床特点：A、发热。B、发作性眩晕、恶

8、心、呕吐。C、进行性耳聋、耳痛。D、中耳炎及鼓膜穿孔。 其明显的感染症状可与内耳眩晕病相鉴别。2、耳源性眩晕3、后颅窝疾病 后颅窝疾病也是引起眩晕的常见原因之一，这些疾病包括桥脑小脑角综合征（肿瘤、蛛网膜炎）、小脑病变、脑干病变、Brun征。 4、其他少见原因 偏头痛性眩晕癫痫性眩晕5、功能性眩晕：植物神经功能紊乱所引起的眩晕以女性多见，常有情绪不稳、精神紧张和过劳有关。临床特点：1）主要表现眩晕，可伴有恶心、呕吐。2）眩晕多呈发作性，可持续数小时到数天。3）常伴有较多的神经官能性症状和主诉，无 神经系统器质性体征。 门诊如何诊断眩晕患者 根据有无伴视物旋转或自身晃动确定是眩晕还是头昏、头晕。

9、眩晕根据有无听力损害及其他特点确定是中枢性还是周围性。若中枢性眩晕进一步确定中枢性病因：血管性或后颅窝病变。若周围性眩晕进一步确定周围性病因。排除器质性原因，考虑功能性眩晕。 伴耳鸣、听力下降，见于前庭器官疾病、第 八对脑神经疾病及肿瘤 伴恶心、呕吐者见于梅尼埃病、晕动病等 伴共济失调，见于小脑、颅后凹或脑干病变 伴眼球震颤，见于脑干、梅尼埃病伴随症状晕 厥 晕厥：一过性广泛脑供血不足所致短暂的意识丧失状态。病人常倒地 ，发作突然，恢复迅速。定义 血管舒缩障碍：单纯性晕厥、体位性低血压、颈动脉窦综合症、排尿性、咳嗽性、疼痛性晕厥 心源性晕厥：严重心律失常、心脏排血受阻、缺血性心脏病 脑源性疾病

10、：脑动脉粥样硬化、TIA、偏头痛、无脉症、慢性铅中毒性脑病 血液成分异常：低BS、过度换气综合征、重度贫血、高原晕厥等病因血管舒缩障碍 1、单纯性晕厥：各种刺激迷走神经兴奋反射，全身血管扩张回心血量、心排出量脑供血晕厥 晕厥前可有：头晕、恶心、面色苍白、焦虑等症状 2、体位性低血压：卧位或蹬位突然站起时发生晕厥。a.下肢静脉张力低回心血量 b.药物致周围血管扩张c.血液循环反射障碍 3、颈动脉窦综合征：颈动脉窦受刺激迷走神经兴奋心率减慢回心血量心排出量脑供血脑供血不足 常见于压迫颈动脉窦、突然转头、衣领过紧等 发生机制及临床表现血管舒缩障碍 4、排尿性晕厥：a.自主神经不稳定迷走神经兴奋性心率

11、慢；b.排尿屏气腹内压回心血量心排出量脑供血脑供血不足；c.体位骤变血液积于下肢回心血量 临床表现：a.排尿中或排尿后发作；b.持续时间1-2分钟后自行苏醒。多见于青年人、尤其是夜间起床排尿。 5、咳嗽性晕厥： a.胸内压回心血量心排出量脑缺血 ；b.腹内压脑脊液脑震荡 临床表现: 剧烈咳嗽后发生晕厥 6、舌咽神经痛性晕厥：疼痛刺激迷走神经反射 7、其他因素：剧烈疼痛、下腔静脉综合征、食管、纵隔疾病、胸腔疾病等可引起迷走神经兴奋心源性晕厥 某些心脏病：a.心肌收缩力心排出量脑缺血；b.心脏停搏心排血停止脑供血 临床表现：有心脏病史、晕厥、抽搐、偶伴大小便失禁。脑源性晕厥 a.脑血管痉挛 b.脑

12、血管狭窄 c.脑血管栓塞和血栓形成 d.基底动脉供血不足 临床表现：a.有脑血管病表现：如肢麻、偏瘫、失语；b.晕厥发生机制及临床表现血液成分异常1、低血糖：血糖脑能量供应脑功能晕厥 临床表现：头晕、乏力、饥饿感、出汗等2、过度换气综合征：呼吸急促换气过度血中二氧化碳排出呼吸性碱中毒脑血管痉挛脑供血不足 临床表现：a.原发性表现（癔病）；b.头晕、乏力、颜面四肢针刺感；c.抽搐（低钙性）3、重度贫血：血氧下降4、高原晕厥：短暂脑缺氧所致5、哭泣性晕厥：好发于幼童，哭泣屏气，脑缺氧发生机制、临床表现1、伴自主神经功能障碍：面色苍白、出冷汗、恶 心、乏力等，多见于血管抑制性晕厥和低血糖2、伴呼吸困

13、难、发绀，见于左心衰3、伴心率、心律改变，见于心源性晕厥4、伴抽搐，见于阿斯综合征和中枢神经系统病变5、伴头痛、恶心、呕吐见于中枢神经病变6、伴呼吸深快、手足发绀多为过度换气综合征、癔病7、伴心悸、乏力、出汗、饥饿感见于低血糖性晕厥 伴随症状1、晕厥发生年龄、性别2、发作诱因、与体位、排尿、咳嗽用药关系3、发作持续时间、发作时血压、脉搏情况4、发作时伴随症状4、有无心、脑血管病史5、既往有无相同病史及家族史问诊要点意识障碍 概述 意识是指大脑的觉醒程度，是CNS对内、外环境刺激作出应答反应的能力。 意识内容包括定向力、感知力、注意力、记忆力、思维、情感和行为等。 意识障碍是指人对周围环境及自身

14、状态的识别和觉察能力出现障碍，是由于高级神经中枢受损所引起。意识障碍及其解剖学基础 意识的维持上行网状激活系统大脑半球意识障碍包括意识水平受损意识内容改变颅内疾病 颅内感染性疾病（脑炎、脑膜炎、脑型疟疾等）、脑血管疾病、脑占位性疾病、颅脑损伤、癫痫等全身疾病1、重症急性感染：败血症、肺炎、中毒性菌痢、伤寒、斑疹伤寒等2、内分泌与代谢障碍：尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、低血糖、甲状腺危象、酮症酸中毒等3、心血管疾病：休克、心律失常、Adams-Stokes综合征4、水电解质平衡紊乱：低钠血症、低氯性碱中毒、高氯性酸中毒等病因外源性中毒安眠药、农药、CO中毒、酒精中毒 物理性及缺氧性损害中暑、日射病

15、、触电、高山病等临床表现1、嗜睡2、意识模糊3、昏睡4、昏迷浅昏迷、中度昏迷、重度昏迷5、谵妄一、意识水平下降的意识障碍 1、嗜睡 病人处于持续睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答或做出各种反应，刺激停止后再入睡。2、昏睡 接近人事不省的意识状态，病人处于沉睡状态，不易唤醒；在强烈刺激下可被唤醒，但很快入睡。回答问题含糊或答非所问。临床表现3、昏迷浅昏迷：中度昏迷：重度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动、对声、光刺激无应，对疼痛刺激可出现痛苦的表情及肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射可存在。对周围事物及各种刺激均无反应，对剧烈刺激可出现防御反射。角膜反射减弱、瞳孔对光反射

16、迟钝、眼球无转动。全身肌肉松弛、对各种刺激均无反应。深、浅反射均消失。临床表现 意识模糊意识障碍轻，意识范围缩小，时间、地点、人物定向能力发生障碍。可表现为错觉、幻觉、谵语、精神错乱等。 谵妄状态一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调。临床表现：定向力丧失、感觉错乱（幻觉、错觉）、躁动不安言语错乱。原因：急性感染的高热期、酒精中毒、肝性脑病等。 二、意识内容改变的意识障碍临床表现醒状昏迷（睁眼昏迷） 患者主要表现为睁眼闭眼自如，眼球处在无目的的漫游状态，容易使人误解为患者的意识存在。但是患者的思维、判断、记忆等以及对周围事物的反应能力完全丧失，不能理解任何问题，不能执行任何指令，对任何

17、刺激做出主动反应。这种情况就是俗称“植物人”。醒状昏迷的出现说明患者的脑干的功能存在而脑皮质功能丧失，绝大多数情况下因该功能难以恢复，故患者预后较差。持续性植物状态 表现为病人对环境毫无反应，完全丧失对自身和周围的认知能力；病人虽能吞咽食物、入睡和觉醒，但无黑夜白天之分，不能随意移动肢体，完全失去生活自理能力；能保留躯体生存的基本功能，如新陈代谢、生长发育。 闭锁综合征 由于双侧脑桥基底部病变，脑干腹侧的皮质核束和皮质脊髓束受损，而导致的缄默和四肢瘫痪，看起来很像昏迷，但实际上意识完全清楚，患者能用睁闭眼对问话做出问答。脑死亡 脑的全部（特别是脑干）功能的持久且不可逆地丧失，特征是深度昏迷，且

18、无自主呼吸，必须用呼吸机维持，脑干反射全部丧失。1、发热：重度感染性疾病，或先有意识障碍后有发热，脑出血2、呼吸缓慢：可见吗啡、巴比妥类、有机磷农药中毒等3、瞳孔散大：癫痫、低血糖4、瞳孔缩小：吗啡、巴比妥类、有机磷农药中毒5、心动过缓：颅内高压、AVB等6、高血压：高血压脑病、脑血管意外、肾炎尿毒症7、低血压：各种原因的休克8、皮肤粘膜改变：口唇樱红色，提示CO中毒；出血点、瘀斑、紫癜等可见于严重感染和出血性疾病9、脑膜刺激征：脑膜炎、SAH等10、偏瘫：脑出血、梗死、脑内占位病变 伴随症状 1、起病时间、发病前、后诱因、病程2、有无发热、头痛、呕吐、腹泻3、有无急性感染休克、高血压、动脉硬

19、化、 糖尿病等4、有无服毒及毒物接触史问诊要点意识障碍转诊指征1、突发一侧肢体瘫痪或昏迷，可伴有头痛呕吐，吐词不清，复视，眩晕，平衡失调，怀疑突发脑血管疾病者； 2、药物或有毒食物摄入史； 3、有肝硬化病史，轻度性格改变和行为失常，吐词不清且缓慢，甚至出现意识错乱，睡眠障碍，定向力和理解力均减退，神经体征明显，如腱反射亢进、肌张力增高、Babiski征阳性，确诊或怀疑肝性脑病者；4、其他意识障碍情况。瘫 痪瘫痪病因分类瘫痪是随意运动功能的减低或丧失神经源性瘫痪分类神经肌肉接头性性瘫痪肌源性瘫痪神经源性瘫痪分类 一、上运动神经元性瘫痪 又称痉挛性瘫痪，是由于上运动神经元（锥体系统），即大脑皮质运

20、动区神经元及其发出的下行纤维病变所致。二、下运动神经元性瘫痪 又称迟缓性瘫痪，指脊髓前角的运动神经元和脑干运动神经核以及它们的轴突组成的神经运动纤维受损所致。脊髓前角骨骼肌上运动神经元（锥体系统）下运动神经元 一、瘫痪分布特点单瘫偏瘫截瘫四肢瘫痪 上运动神经元性瘫痪特点单瘫指一个肢体的瘫痪常由于皮质运动区的局灶损害而造成偏瘫一侧肢体的瘫痪常由一侧锥体束的损害造成截瘫指双下肢的痉挛性瘫痪常由胸段脊髓中下行的双侧锥体束损害造成四肢瘫指四个肢体的瘫痪由于脑及脊髓内支配四肢的双侧皮质脊髓束损害造成二、临床特点1.肌张力增高，呈折刀样或痉挛性2.肌腱反射增强3.锥体束征阳性 ( Babinski sig

21、n )4.无肌肉萎缩及肌束震颤 上运动神经元性瘫痪特点三、肌电图检查表现特点 正常“折刀”现象由于肌张力的增高，患肢被外力牵拉伸展时，开始出现抵抗，当牵拉持续到一定程度时，抵抗突然消失，患肢被迅速牵拉伸展一、瘫痪分布特点瘫痪呈节段性分布或周围性分布瘫痪与节段性神经支配或周围神经支配相一致下运动神经元性瘫痪特点1、肌力减退2、肌张力减低或消失，牵拉无阻力， 无 “折刀”现象。3、腱反射减弱或消失4、肌肉萎缩明显二、瘫痪的临床特点下运动神经元性瘫痪特点三、肌电图检查特点神经传导速度减慢出现失神经电位1.皮质运动区病灶对侧单瘫 病灶对侧局部抽搐三、瘫痪的定位诊断 上运动神经元性瘫痪2.皮质下白质对侧

22、单瘫对侧不均等性偏瘫3.内囊一侧内囊损害时，引起对侧“三偏综合征”即病变对侧偏瘫锥体束受累病变对侧偏身感觉障碍丘脑辐射受累病变对侧同向性偏盲视辐射受累4.脑干一侧脑干损害时，产生交叉性瘫痪综合征即病变水平同侧脑神经下运动神经元性瘫痪病变水平以下对侧肢体和脑神经上运动神经元性瘫痪4.脑干Weber syndrome中脑大脑脚病变病灶侧动眼神经 瘫痪对侧偏瘫Millard-Gubler syndrome脑桥基底部病变病灶侧展神经、面 神经周围性瘫痪对侧偏瘫4.脑干Jackson syndrome延髓橄榄体内侧病变病灶侧周围性舌瘫对侧偏瘫4.脑干 双侧脑干损害，产生病变平面双侧脑 神经周围性瘫，病变

23、平面以下脑神经 及四肢中枢性瘫痪4.脑干 5.脊髓半切损害横贯性损害半切损害病变水平以下同侧深感觉障碍同侧上运动神经元性瘫痪对侧浅感觉障碍 横贯性损害病变水平以下肢体瘫痪各种感觉缺失自主神经功能障碍1.脊髓前角细胞瘫痪呈节段型分布无感觉障碍及疼痛下运动神经元性瘫痪三、瘫痪的定位诊断2.前根 瘫痪呈节段型分布 伴有根性疼痛 常见于脊髓外肿瘤3.神经丛 常引起一个肢体的多数周围神经的瘫痪同时伴有感觉障碍及植物神经功能障碍多见于非特异性炎症，如臂丛神经炎， 典型表现为肩部和上肢剧烈疼痛，并出 现上肢肌无力、反射减弱或消失、感觉 过敏或感觉异常、感觉减退等4.周围神经该神经支配的肌肉瘫痪和皮区的感觉障

24、碍单神经损害，如桡神经麻痹。 多发性神经损害，如多发性神经病。桡神经损害时，其所支配的肱三头肌、肱桡肌、桡侧腕伸肌、指总伸肌、小指固有伸肌、旋后肌、拇长展肌、示指固有肌麻痹，使不能伸肘、伸腕及伸指，出现腕下垂。 因桡神经是混合神经，故同时伴有如图所示的感觉障碍分布。 多发性神经病，也叫末梢神经炎，典型表现是四肢对称性软瘫及末梢型感觉障碍。临床特点痉挛性瘫痪弛缓性瘫痪瘫痪分布范围较广, 偏瘫单瘫截瘫和四肢瘫多局限(肌群为主), 或四肢瘫(如GBS)肌张力增高, 呈痉挛性瘫痪减低, 呈弛缓性瘫痪反射腱反射亢进, 浅反射消失腱反射减弱或消失, 浅反射消失病理反射(+)(-)肌萎缩无, 可见轻度废用性

25、萎缩显著, 早期出现肌束震颤无可有皮肤营养障碍多数无常有肌电图神经传导速度正常, 无失神经电位神经传导速度减低, 有失神经电位肌肉活检正常, 后期呈废用性肌萎缩失神经性改变抽搐与惊厥概念抽搐：全身或局部骨骼肌非自主的抽动或强烈收缩，常可引起关节运动和强直。惊厥：指全身或局部成群骨骼肌非自主的强烈收缩，当肌群收缩表现为强直性和阵挛性时称为惊厥。病因1、脑部疾病颅内感染：脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑结核瘤、脑灰质炎等。颅外伤：产伤、颅脑外伤等。脑肿瘤：原发性肿瘤、脑转移瘤。血管性疾病：脑出血、蛛网膜下腔出血、高血压脑病、脑栓塞、脑血栓形成、脑缺氧等。寄生虫疾病：脑型疟疾、脑血吸虫病、脑包虫病、脑囊虫病

26、等。其他：先天性脑发育障碍、原因未明的大脑变性。2、全身性疾病感染：急性胃肠炎、中毒型菌痢、链球菌败血症、中耳炎、百日咳、狂犬病、 破伤风等。小儿高热惊厥主要由急性感染所致。中毒： 内源性，如尿毒症、肝性脑病； 外源性，如酒精、苯、铅、砷、汞、氯喹、阿托品、樟脑、白果、有机磷等中毒。心血管疾病：高血压脑病或AdamsStokes综合征等。代谢障碍：如低血糖、低钙及低镁血症、急性间歇性血卟啉病、子痫、维生素B6缺乏等。其中低血钙可表现为典型的手足搐搦症。风湿病：如系统性红斑狼疮、脑血管炎等。其他：如突然撤停安眠药、抗癫痫药，还可见于热射病、溺水、窒息、触电等。病因3、神经官能症：癔症性抽搐和惊厥

27、此外，尚有一重要类型，即小儿惊厥(部分为特发性，部分由于脑损害引起)高热惊厥多见于小儿。病因临床表现全身抽搐： 全身骨骼肌痉挛为主要表现，典型者为癫痫大发作。局限性抽搐： 以某一部分局部肌肉抽搐为主。1、癫痫是一种发作性疾病，俗称“羊癫疯”或“羊角风”。癫痫可分为：大发作、小发作、精神运动性发作、局限性发作癫痫大发作（全身性发作）： 半数有先兆，如头昏、精神错乱、上腹部不适、视听和嗅觉障碍。发作时(痉挛发作期) ，有些病人先发出尖锐叫声后，因意识丧失而跌倒，有全身肌肉强直、呼吸暂停、面色苍白、瞳孔散大、光反射消失，随后四肢发生阵发性抽搐，口吐白沫(如舌被咬破出现血沫)。部分病人有大小便失禁、抽搐后全身松弛或进入昏睡(昏睡期)，此后意识逐渐恢复。发作约半分钟停止，也可反复发作或呈持续状态。 临床表